晚期恶性肿瘤病人的营养治疗 人体生命的维持必须依赖摄取食物中的各种营养。对于晚期肿瘤等消耗性疾病来讲，补充合理营养尤为重要。临床研究表明，5%的恶性肿瘤病人在确诊时已伴有营养不良，到了肿瘤晚期营养不良的发生率几乎高达100%。因此，晚期病人营养不良者的生存质量明显差于营养良好者。营养治疗的目的就是合理调配饮食中的营养来改善晚期病人的全身状况，以提高其生存质量，使其舒适、安详地走完人生的最后旅程。
一、晚期癌症病人常见的营养问题及产生因素
晚期癌症病人综合营养不良时可导致各种并发症和死亡率的增加，同时对临终关怀治疗的反应下降。临床研究证实晚期病人的恶液质是影响生存质量的重要因素。胃癌和食管癌病人比其他类型的癌症病人更容易发生营养不良。以晚期病人体重下降作为观察指标，发现患有乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、肉瘤、良性非霍奇金淋巴瘤组的病人，其体重下降的发病率最低（为31%~40%）；患有结肠癌、前列腺癌、恶性非霍奇金淋巴瘤的病人，体重下降的发病率居中（为48%~60%）；患有胰腺癌和胃癌的病人，体重下降的发病率最高（为80%~87%），并且有大约1/3的病人体重下降大于10%。同时，营养不良随癌症的发展而加重。导致癌症病人发生营养不良的常见因素包括：
1.厌食
食物摄入不足是引起恶液质的主要因素。
2.细胞因子的作用
细胞因子在癌症恶液质中起重要的作用，仅TNF（肿瘤坏死因子）和IL6（白细胞介素6）升高。在带瘤生存状态下，有些细胞因子已被证实是恶液质的介质，如TNF（肿瘤坏死因子）、IL1（白细胞介素1）、IL6以及INF（干扰素）。
3.解剖因素
患有头颈部病症的晚期病人，肿瘤常会引起吞咽困难及牙关紧闭，导致经口摄入减少；食道和贲门部位病变的病人，存在部分或完全性阻塞倾向；胃肠道肿瘤可以引起部分或完全消化道梗阻，引起腹部不适、恶心和呕吐等，结果影响营养素的摄入。
4．肿瘤治疗方面的影响
抗肿瘤治疗易引起晚期病人进食不足和吸收不良。姑息性手术肯定会延迟经口进食的时间，当由于手术并发瘘、吻合口漏和感染等情况时，不能进食的时间可能会持续数周。对肿瘤所在器官切除后常伴有特定的营养改变，胃切除常导致铁、维生素B12、叶酸、内因子缺乏和引起倾倒综合征；胃切除后胃贮备消失导致每餐食量的减少；广泛的小肠切除会引起短肠综合征；胰腺切除会引起胰腺分泌和外分泌不足。
另外，姑息性放射治疗能导致营养不良。对头颈部肿瘤的放射治疗可导致口腔干燥、口腔黏膜炎、嗅觉障碍、吞咽困难、下颌骨的放射性坏死、口腔溃疡、牙关紧闭、放射性骨疽等症状；对肠道放射治疗早期反应为腹泻、恶心、呕吐等，可导致营养不良的一系列症状和后期的合并症，包括瘘、纤维变性、肠狭窄、肠梗阻和肠穿孔，等等。在通常情况下，当放射损伤的症状明显时，需要手术治疗，而手术又会进一步加重营养不良。
姑息性化疗同样会影响晚期癌症病人的营养状态，某些化疗药物会产生严重的胃肠道反应（如恶心、呕吐和肠炎）。另外，进食减少，导致全身无力。对食物的厌恶感，也常见于化疗病人。
二、营养支持在晚期癌症病人中的指导原则
（1）晚期癌症病人在接受临终关怀服务前应该进行营养评价。
（2）只要肠道功能允许，应优先选择肠内营养支持。
（3）没有证据表明，对于晚期癌症病人特殊营养配方有特别的效果。
（4）对于重度营养不良的晚期病人（体重下降10%以上），在支持性治疗前给予营养支持有明显的治疗效果。
（5）接受姑息性化疗和姑息性放疗的晚期病人，不适合给予常规的肠内营养支持。但是重度营养不良时，需要给予营养支持，预防治疗期间出现营养状况的进一步恶化。
（6）营养支持可以减少晚期病人各种并发症的发生率，并可以提高晚期病人的生存质量。
三、晚期癌症病人的营养支持和治疗
（一）晚期癌症病人的营养支持和治疗的目的
（1）营养补充的最终目的是将充足营养转化为临床姑息治疗上的优势，减少抗癌治疗中的并发症和死亡率，增加对治疗的敏感性。
（2）克服或减轻治疗本身引起的毒副作用。
（3）纠正或延缓体重下降及蛋白质热量营养不良。
（二）晚期癌症病人的营养支持和治疗原则
（1）若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素，预期病人饮食不足超过1周者，应及时给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗肿瘤治疗。
（2）营养良好或仅有轻度营养不良，并预期自然饮食足够的晚期病人一般无需特殊的营养支持。
（3）没有证据表明，对化疗或放疗无效的晚期病人肠外营养能产生有益的作用。
（三）营养素供给量
1.热量
方法一：
（1）无明显消耗的晚期病人：25~45kcal（/kg·d）（2）已有明显消耗的晚期病人：210~250kJ（50~60kcal）（/kg·d）（3）多数营养不良的晚期病人：146~167kJ（35~40kcal）（/kg·d）方法二：
（1）无明显消耗，肿瘤局限的病人：按REE的110%~130%供能（2）严重消耗或肿瘤较大，明显扩散的病人：按REE的130%~150%供能
方法三：根据肿瘤类型确定
（1）恶性血液病病人：REE增加20%~40%
（2）肝、胆恶性肿瘤病人：REE增加达20%
2.蛋白质
（1）营养情况良好者：可按0.8~1.2g/（kg·d）供给（2）严重营养消耗者：可达1.5~2.0g/（kg·d）
3.水和电解质
（1）水一般按30~50mL/g给予。最主要的是参照生化指标及出入量记录，按照“量出为入”和“按缺补入”的原则，使每日尿量维持在1000~1500mL，血清电解质维持在正常范围。
（2）对年老有心、肺、肾等脏器功能衰竭的病人特别注意防止液体过多。
4.癌症病人营养支持的方式的选择
（1）没有一种营养支持途径适合所有病人，应视每个病人具体情况选用最适合的途径给入。
（2）应遵循“只要肠道功能允许，应首先使用肠道途径”的营养支持基本原则。
（3）肠道途径应视晚期病人的消化和吸收功能情况按步骤进行。
首先在有可能时鼓励病人口服，口服不足或不能时，再用管饲补充肠内营养液。
（4）只有在消化道高位梗阻、高位和高排量肠瘘、消化道严重出血、广泛黏膜炎症、严重肠功能紊乱或不能耐受经肠营养时，方考虑肠外途径。
（5）对实施姑息性手术的晚期病人，如果预期手术后需较长时间营养支持，则尽可能术中经空肠造瘘置入营养管。
（6）需进行较长时间营养支持的晚期病人，如果无经腹手术机会则尽可能采用借助于内窥镜经皮经胃将营养管置于十二指肠或空肠内，以利于促使肠内营养。
四、几种晚期癌症的营养支持要点
（一）头、颈部癌症
（1）大约40%的头、颈部癌症的晚期病人表现出某种形式的蛋白消耗，此外，一些治疗措施使已有的营养不良更加恶化，如姑息性放疗能损害唾液腺，引起味觉障碍和口腔干燥；手术切除肿瘤及邻近组织后会影响进食；舌切除术、下颌骨切除术、硬腭及软腭等切除可引起咀嚼和吞咽困难。此外，这类手术的病人术后极易发生误吸。
（2）患有头、颈部癌症的晚期病人的大部分消化道不被肿瘤累及或不会受治疗的影响，非常适合采用肠内营养支持。可通过小孔径鼻胃管或放置胃造瘘管或空肠造瘘管进行肠内喂养。如果解剖结构不允许通过内窥镜放置导管进入胃肠道，也可通过手术放置胃造瘘管或空肠造瘘管。
（二）食道癌
（1）食道癌的病人常常存在营养不良，其原因可能是机械性的梗阻或厌食等，代谢的改变也会导致恶病质综合征，有时食道癌的治疗也会引起营养状况的恶化，如姑息性放疗会引起食管炎、食管纤维化及狭窄；化疗能引起恶心、呕吐和厌食等；食管切除、双侧迷走神经切断术、幽门成形术和胃提拉上胸部等手术治疗，会扰乱正常的生理功能，最终导致进食量减少。另外，食管吻合口漏、返流、饱胀感、胃排空减慢、腹泻等都是手术后常见的并发症或后遗症。
（2）有研究表明，使用肠内营养（胃管喂养）治疗晚期食管癌病人，大约1周后病人体重增长，5天后测到正氮平衡，4周后白蛋白水平上升7.4%。运用肠外营养支持的病人体重增长更快，也更早出现正氮平衡。但目前仍无法证实补充营养能改善晚期食道癌病人的生存质量和并发症。
（三）胰腺癌
（1）晚期胰腺癌病人常伴有营养不良和体重下降，大量的病因学证据表明，肿瘤的机械浸润能导致伴有恶心和呕吐症状的胃阻塞，同时胆道阻塞能引起脂肪吸收不良和维生素K缺乏症，也常会出现内分泌不足；胃切除可引起过早的饱腹感和胃排空障碍，因此保留幽门胰十二指肠切除术能使病人避免倾倒综合征，并可保留胃的混搅和容纳功能。胰全部切除虽然解除了胰瘘的危险，但造成病人内分泌和外分泌机能不足，可引起营养状态的进一步恶化。
（2）胰切除术后的病人可考虑给予肠内营养。对于全胰切除的病人，营养支持时应考虑使用胰酶替代药物。对于胰酶缺乏的病人，中链甘油三酯（MCT）比长链甘油三酯（LCT）更易被吸收。胰切除术后的病人需要密切监控血糖，并用胰岛素对血糖进行调整。