一、温热病类
1. 定时高热惠某,女,26岁,工人。初诊(1980年3月8日):近一月来每日下午3时许发高烧达39℃,三小时后可自行消退,曾住院治疗效不著,亦未查明原因,体重锐减十余公斤。每次发病,先觉背疼,继之发冷发烧,手足心热甚,恶心胸痛,四肢末端发凉。素纳差,日进食150g许。舌淡略暗,脉沉细略数。辨证:少阳不枢,瘀血内阻,兼太阳之表气虚,少阴之阴液亏。治法:和解少阳,活血化瘀,温补太阳之表,清滋少阴之里。方药:小柴胡汤化裁:银柴胡10g,黄芩10g,沙参15g,姜半夏10g,丹参15g,山楂15g,桂枝10g,黄芪15g,狗脊12g,白薇12g,胡黄连10g,瓜蒌15g。从4月16日随访,上方6剂,热退告愈,再未服药。
本例患者之高烧,病机颇为复杂,寒热交作,发热有时,为少阳枢机不利之征兆,故用小柴胡汤以和解之;因属虚热,阴液有亏,将柴胡易为银柴胡,党参易为沙参;背为阳,发热先有背疼,即督脉虚而不通,用黄芪、桂枝、狗脊温通督气;午后发热,即阴液亏而虚热生,白薇、胡黄连胜其任;瘀血内阻,热郁不宣,丹参、山楂当为其用;胸闷为阳郁,瓜蒌可宣阳。诸药合用,不乱其法,幸而奏效。
2. 感冒牛某,男,43岁,干部,住院号:50923.初诊(1994年10月12日):流清涕,打喷嚏19年,伴畏寒、盗汗4年,心慌气短4个月。患者于1969年入西藏工作,6年后一次感冒中,流清涕打喷嚏不断,眼泪汪汪,痛苦不堪,甚至影响工作,经按过敏性鼻炎服药后症状消失。近19年来,诸症频繁出现,无明显季节性,每服“感冒通”后症状消失,然2~3天后复发如故。曾从脾虚、气虚论治,服药无数而效微,伴口舌生疮,大便干结。近4年来又有怕冷,盗汗,4日前感心慌气短,头晕手麻。查:T35.8℃,P88次/分钟,R20次/分钟、Bp14/10kPa。精神不佳,面色萎黄,咽部充血,双侧扁桃腺Ⅱ度肿大。心肺肝肾未见异常。舌淡苔薄黄,脉沉,右寸关重按无力,左迟沉弱。各项理化检查均正常,医者困惑,邀张学文教授会诊。辨证:感冒(阴阳俱损证)。治法:标本同治,平和阴阳。方药:拟麻黄附子细辛汤与加减葳蕤汤合方加减治之。生葳蕤12g,桔梗10g,白薇15g,薄荷5g,甘草3g,细辛3g, 附子6g(先煎),葛根10g,大枣2枚,煎服3剂后症状显著减轻,要求继服7剂。
二诊(1994年10月22日):精神好转,面现红润之色,上症基本缓解。舌淡苔薄白,脉沉细略数。外邪已解,正气尚虚,治宜健脾和胃,培补正气,固本益肾。拟补中益气汤加味治之。方药:炙黄芪40g,党参12g,白术12g,当归12g,陈皮8g,升麻6g,柴胡6g,炙甘草6g,狗脊12g,细辛3g,葛根10g。服10剂后,诸症俱消,数十年顽疾得愈而欣然出院。
感冒为常见病证,依法辨证用药,往往能很快治愈。此例感冒长达19年而不愈,实为少见。临床抓住病程长,感冒不发热而以流清涕、打喷嚏为主,咳嗽吐痰亦不明显,患病无季节性,全身症状不显,发冷以背部为甚,舌淡、苔薄白,脉沉迟弱等特点,诊为阳虚感冒当可。然阳衰日久,损及阴津,阴虚则见盗汗、便干、口舌生疮等症。选用麻黄附子细辛汤扶阳解表,加减葳蕤汤滋阴解表,二者合用,意在平和阴阳,宣肺解表。方中附子、细辛散发阴寒,使痼冷得以外出;狗脊温肾暖督,助真阳以鼓气血。此案属感冒奇症,治法并无新鲜之处,治之收效,在于辨证用药切中病机。
3. 阴火(高热不退)崔某,男,27岁,工人,初诊1995年3月15日。主诉:持续发热74天。患者于1995年1月1日在连续娱乐几天之后,出现夜间高热,T 39℃,微恶寒,伴身痛肢酸,无汗。自服“银翘解毒片”“速效感冒胶囊”等药物,未见缓解。后在某医院住院治疗15天,经常规、生化及影像学检查未明病因。使用多种抗生素(青霉素、先锋霉素及其他),并服用多种具有辛凉清热解表之中药,均收效甚微。体温持续在38~39℃之间。患者长期高热不退,倍感痛苦而来诊。诊时症见:神疲乏力,身热面赤(T 39℃),无汗,微恶寒,心慌气短,不思饮食,二便通利。舌淡红、苔薄白,脉细数。辨证:阴火发热。治法:甘温除热。方药:黄芪20g,升麻10g,柴胡10g,枳壳10g,桔梗10g,橘红12g,黄芩12g,桂枝10g,太子参10g,丹参15g,青蒿15g,麦冬15g,生甘草6g,生姜3片,大枣5枚。服药2剂后高热霍然而退,顿觉爽快,体温降至37.2℃。为巩固疗效,原方加服5剂,体温一直正常,未再发热,精神好转。
二诊(1995年3月23日):精神好转,面色润泽,纳食佳,T 36℃。惟感气短心慌,夜寐不实,舌淡、苔薄白,脉细微数。仍用上方去桔梗、橘红加炒枣仁30g,夜交藤30g,7剂后诸症悉除。
阴火理论为李东垣所提出,病因多为饮食不节,情志失调,劳倦过度,脾胃受损,元气衰弱,致使“肾肝相火离位,上乘脾胃,干扰心包,所谓之阴火”。东垣虽言之清晰,然临证之中,医者多眩目而不易辨知。此患者劳倦过度,脾胃气虚,元气衰弱,阴火炽盛,高热由生。迭进辛凉之品,戕伤脾胃, 俾使邪未去而元气更伤;加之高热日久,必伤气阴,气阴两虚,相火上炎,发为是证。方中黄芪补脾肺之气;升麻、柴胡升脾胃清阳;太子参、麦冬、甘草益气养阴;橘红、枳壳疏理气机、调和升降;丹参利血脉、养血安神;青蒿透热外出;桂枝、姜枣解肌和营卫。全方升阳益气,集补泻、升降、透发之治为一体,收效甚捷。
4. 重型恶寒证(植物神经功能紊乱)贾某,女,46岁,工人。初诊(1977年7月19日):患者1972年冬作人工流产术时,衣着单薄而受凉后即感恶寒,背冷尤甚,自服“银翘丸”数日未愈。病情日趋加重,后虽经数医调治,仍冬重夏轻,难以如常。延至1976年病情陡增,恶寒犹若身置冰窟,寒冷彻骨,虽增衣物、近火炉,亦为枉然。伴有脘胀纳差,气短倚息,不能平卧,胸痛心悸等。近四个月来天气渐暖,然诸症不减,又遍身悉肿,按之如泥,头身困痛,犹以腰痛为甚,尿频便溏,小腹冷,感唾液及二便出窍均有凉意,闭经至今已4年。经某医院多方检查均未发现异常,诊为“植物神经功能紊乱”。曾按“肾虚”“附件炎”等,用中、西药及理疗等方法治疗无效。邀张学文教授诊时,虽为盛夏,但患者仍紧闭门窗,室内生火、穿冬衣而裹被坐床。见其发枯无泽,肤燥多屑,面色紫黯,涩滞不鲜。舌有瘀点,脉沉细涩。辨证:寒湿稽留筋骨,脾肾两虚,瘀血内生。治法:祛湿通络散寒,补脾温肾壮阳。方药:黄芪24g,附片9g,桑寄生15g,杜仲15g,当归9g,杜仲15g,当归9g,丹参15g,红花9g,川芎9g,桂枝6g,狗脊12g,独活9g,细辛3g,鸡血藤30g,骨碎补12g。服法:每日1剂,开水煎,分两次服。
二诊(1978年1月25日):上方略事加减连服100余剂后,(并服虎骨酒0.5公斤),已获大效,已于1977年11月25日上班工作,原诸症大部已除,现仅觉背部发凉,时见泛酸便溏。舌正常,脉沉略细。继用健脾益肾,调和气血之剂。方药:附片9g,党参12g,黄芪15g,白术15g,茯苓15g,肉桂3g,丹参15g,红花9g,扁豆15g,山药15g,炙甘草6g,巴戟天9g。
三诊(1978年3月1日):上方服10余剂,头脑清醒,心平气和,但背部及少腹部仍微有凉感。时已头发润泽,面色红润,舌正常,脉沉缓。仍宗上方加川芎9g,芦芭子9g,益母草15g以善其后。1978年12月份去信询访,诸症悉除,正常上班至今。
妇人小产,气血必虚,又感风寒,邪必乘虚而入,损伤阳气;阳气不足,水津不布,精血难以化生,寒性凝滞而主收引,气血凝涩不畅而成瘀,因寒致瘀,寒瘀交加。恶寒多以“阴盛则寒”或“阳虚则寒”而论,其治疗无非祛除寒邪,扶助阳气,但此案如法施治无效。古人云:“久病顽疾多挟痰”。此时亦有“久病顽疾多挟瘀”之势。此案舌下瘀点、脉细涩是瘀血内留之征。由此分析,其恶寒之机理,因寒凝血瘀,阻滞脉络,脏腑阳气失于畅达,肌表卫气不能输布,阳遏寒生,寒瘀交加。据此,张学文教授认为除“阴盛则寒”或“阳虚则寒”外,尚应注意“血瘀甚则寒”这一病机。不过“瘀血恶寒”之说有待进一步验证与探讨。此案治若独以温经散寒,忽视瘀血内阻,则寒虽可散,而血仍不畅行,血不通行则气难条达,症虽可减而病未已。故当温补脾肾以壮阳,祛湿活血以通络,逐散风寒,扶正祛邪并举,病症方见好转。
二、急症类
1. 惊叫症马某,男,48岁,某县委干部。初诊(1980年4月21日):患者于每夜酣睡后(约2~5点左右),则突然惊叫而醒,遂两手掌心相对,猛力拍击,两足内侧相对,用力碰撞,甚或起床以拳击墙,以脚使劲乱踢,心中明了,但不能自制,不仅全家不能安睡,邻家亦不能安宁。每次约20分钟过后,渐复如常。平素头痛眩晕,胸中痞满,右半身肢体麻木,写字手颤,但能上班工作。诊见颜面晦暗、两手掌斑点紫红如朱,舌质紫暗,舌下脉络粗张,舌苔厚腻而滑,脉弦硬。辨证:痰瘀交结,肝肾阴亏,亢阳化风。治法:涤痰化瘀剔络,益肾潜阳熄风。方药:生地12g,川牛膝15g,丹参30g,琥珀6g(冲服),川贝母10g(冲服),地龙12g,僵蚕10g,乌梢蛇12g,签草30g,枸杞10g,桑寄生15g,女贞子10g,鳖甲10g(先煎),羚羊角5g(先煎),每日1剂,水煎分两次服。肌肉注射丹参注射液,每日2次,每次2ml。
初用2~3剂时,惊叫发作反而频繁。坚持服上方15剂,惊叫、拍掌、踢脚、击墙诸症逐渐消失,睡眠转佳,无胸闷,惟感手足心发烧(足心为甚),右半侧肢体麻木。舌稍暗,腻苔渐退,脉弦硬。药中肯綮,效不更方,守法原方加龟版10g(先煎),五加皮10g。30剂后,诸症消失,精神转佳,拟养肝滋肾,化痰活血以善后。
舌暗而晦,手掌朱砂斑点隐隐,为瘀血内阻所致。苔腻而滑,肢体麻木,为痰湿内聚之象,脉弦硬,手震颤乃肝肾之阴不足,阳亢化风之兆。综合分析,此患者工作操劳,暗耗肝肾阴精,阴液不足,气血凝滞,渐而成瘀,瘀阻痰凝,痰瘀交结,且肝肾阴亏,阳亢化风,风痰瘀血上阻清窍,内侵血络使然。此案乃一“怪病”。虽迭经中西诸法治疗效微,而从活血化痰取效。由此悟及“怪病”不仅多痰,“怪病”也可多瘀。张学文教授对癔病、阳痿、严重恶寒、惊厥、抽搐、翻甲等诸疑难病证,凡见舌质紫暗或舌下有瘀点,或舌下脉络粗张等瘀血见症,并经久用多法治疗效不著者,每从活血化瘀着手论治,往往可收到卓效。
2. 狂证(精神分裂症)马某,男,40岁,农民。初诊(1973年8月5日):患者素性急躁,刚直,因与他人争吵动怒后觉头昏、脑胀,头木发麻,语言不利,之后神志间有不清,胡言乱语,坐卧不宁。用镇静剂后稍安,但药效过后诸症依然。诊时:面色黯红,目赤睛呆,语无伦次,狂乱不安,大便干结,小便黄赤。脉弦数、舌红赤,舌下散见瘀点。辨证:肝郁气滞,痰瘀交夹。治法:疏肝解郁,涤痰活血。方药:丹参30g,郁金12g,桃仁10g,赤芍12g,黄芩10g,礞石15g,川贝10g(冲服),青皮10g,沉香10g,芒硝10g(冲服),大黄15g,每日1剂,水煎,分两次饭前顿服。
上药3剂后大便已通,神情较前安静。原方继服3剂,诸症锐减。遂改为理气化痰,安神养心之剂以善后,配合思想开导,心理暗示而收全功。至今30年,生活工作如同常人,未曾复发。
《证治要诀》云:“癫狂由七情所郁。”《医家四要》曰:“狂之为病,多因痰火结聚而得。”此证除以上两因外,舌红有瘀点,热瘀内阻之症显然。分析此案,患者素体阳气偏亢,复因情志相激,怒则气上,血随气逆,升而不降,聚而为瘀。气郁化火,炼津为痰,痰火、瘀血交结不解,阻于心脑,狂症乃作。处方以舒肝解郁,清火涤痰,活血化瘀为治,辅以精神心理治疗。法顺病势,药投病机,故当痊愈。
3. 鼻衄马某,男,17岁,学生。患者双侧鼻孔断续衄血月余,经查原因不明,屡用中、西药而无效。近两天突然加重,动则衄甚,色暗红夹有血块,伴头目眩晕,心中烦躁等。舌暗红,脉沉数。
张景岳谓:“动者多由于火,火盛则迫血妄行;损者多由于气,气伤则血无所藏。”此患者鼻衄虽已月余,但仍舌红脉数,虚象未露,且衄势急猛,色暗,故属热证、实证。肺开窍于鼻,热邪壅盛,上迫肺窍则鼻衄;肝藏血,肝胆之气随血上升则目眩;心主血,营血之热上扰心神则烦躁;热伤络,血不归经,络脉凝瘀则衄血夹块。《临证指南医案》谓:“胆火上升心营热”之鼻衄,良由热邪壅肺,迫血妄行,扰心及肝,络伤血瘀而致。仿叶天士“火邪极盛而载血上泛者,有甘寒咸寒之法”立意,故处以犀角地黄汤化裁治疗。辨证:肺肝郁热,迫血妄行。治法:清泄肺肝,凉血止血。方药:犀角6g(另煎兑服),生地10g,赤芍10g,丹皮10g,元参10g,麦冬10g,黄芩10g,菊花10g,川牛膝15g,白茅根15g,焦山楂15g,大、小蓟各15g。
三剂后鼻衄止而诸症愈,同年底随访未再复发。上方以犀角地黄汤加小蓟、白茅根凉血止血,活血化瘀;麦冬、元参润肺生津以布护肺络;黄芩、菊花清胆凉肝,抑木气之逆;佐焦山楂既取活血化瘀止血之用,亦可防诸咸寒之品滋腻碍胃。犀角为禁用品,现依30克左右水牛角代替效亦佳。药合病机,故获效甚捷。
4. 咯血(支气管扩张)朱某,女,42岁,干部。初诊(1988年5月10日):患者自1984年起每逢5~7月即出现发作性、规律性咯血,时轻时重,多则一次咯血达300ml,为时长达4年余,每次发作均去西安某医院住院治疗,曾怀疑“支气管扩张”,但终未确诊,原因未明,7月以后咯血自行停止。1988年5月3日,咯血又发作,经住院输血、止血等法治疗,咯血不能有效控制,特邀张学文教授诊治。症见频频咯血、量多,色鲜红,颜面苍白,头晕乏力,口干手足心发热,烦躁失眠。舌淡胖有齿痕,舌边有散在瘀斑,苔薄白,脉沉细涩无力。辨证:气阴不足,瘀伤肺络。治法:益气滋阴养肺,化瘀和络止血。方药:桃仁10g,红花10g,当归12g,生地12g,白芍15g,丹参15g,川牛膝12g,党参10g,沙参15g,玄参15g,小蓟12g,旱莲草15g,焦山楂10g,三七3g(冲服),阿胶10g(烊化)。
二诊(5月17日):服上方6剂后,咯血量、咯血次数明显减少,但仍感头晕乏力,手足心热,烦躁失眠,继用上方加五味子10g。
三诊(5月24日):咯血停止,精神好转,睡眠改善。舌淡胖有齿痕,脉沉细。守方徐图,原方继服。至6月22日,患者精神明显好转,面色红润,与前判若两人。随访两年,一直未复发。
此案每年5~7月定时发病,有明显的时间(季节)节律特征。此时热旺阳升,似与木火刑金有关;患者咯血色鲜红,口干,手足心热,烦躁失眠,脉沉细,属阳虚火旺兼有肝火之象;但又咯血量多,颜面苍白,头晕乏力,舌淡胖、有齿痕,脉细无力,似有气虚不摄之征;舌边有瘀斑,脉兼涩象,因瘀而血不循经之兆也甚明显。三因合一,以瘀阻络破为标,故急投桃红四物汤化裁,活血止血。舍川芎以去其辛燥动血之嫌,党参、沙参、玄参益气养阴清热,川牛膝引血下行、活血化瘀,丹参、三七、小蓟、阿胶、旱莲草、焦山楂化瘀止血。攻邪之余,兼顾其本而柔肝益肺,以期肝木得抑,肺金清肃。
5. 便血(溃疡性结肠炎)杨某,女,23岁,工人。便血伴少腹胀痛三月余,曾在某医院行“乙状结肠镜检”确诊为溃疡性出血性结肠炎,住院治疗两月余未见显效,转外科拟手术探查,由于家属及本人不同意,于1978年4月8日求治于张学文教授。
初诊:患者少腹胀痛,里急后重,便溏不爽,每日七八次,甚则十余次,往往伴有下血,但血量多少不一,除中、西医针药并治外,曾先后输血共约2000ml。诊其六脉沉涩,舌黯苔薄。辨证:湿热日久,气滞血瘀。治法:和血止血,理气祛瘀。方药:槐花30g,地榆30g,丹参15g,当归10g,焦楂30g,三七3g(冲服),枳壳10g,荔核15g,佛手10g,麦芽12g,五味子10g,大云15g。服法:每日1剂,水煎,分两次饭前服。
上方加减共服14剂,便血已止,症状改善,惟觉胃脘不适,腹胀,五心烦热,月经不调。于4月25日收住入院,酌用归脾汤、八珍汤等调理10天,诸证改善,再未便血。
便血原因甚多,病因必须查明。此例病人属西医溃疡性结肠炎出血,辨证为湿热瘀滞肠中所致。此时既有出血,又有少腹胀痛,里急后重,便溏不爽,属标本并见之证。治疗以槐花、地榆清肠止血,丹参、当归、三七活血养血止血,枳壳、荔核、佛手行气消胀,山楂化瘀,麦芽消导,五味子养阴,大云润肠通便。全方标本兼顾,收效显著。
6.尿血罗某,男,42岁,干部。初诊(1974年12月24日):常觉腰酸脸胀,1974年10月22日晨出现肉眼血尿,但尿时无尿路刺激症状,伴眼睑发胀,腰酸足跟痛,胸闷心烦,易惊,耳鸣,午后面部发热,手足心发烧,汗多。在宝鸡某医院曾作尿常规检查:蛋白(-)、红血球(+++)、脓细胞(-)。经某医院治疗后尿血无明显好转,遂转院诊治,曾怀疑膀胱肿瘤,作膀胱逆行造影等检查,均未发现异常。经用青、链霉素,强力霉素等效仍不著,尿中红白血球及蛋白反复出现,曾先后行三次尿培养,均未发现病原菌,故于12月24日来诊。主症同上,脉沉涩无力,舌尖红体黯,口唇略紫。辨证:肾阳亏损,虚火妄动,络损致瘀。治法:益肾滋阴,化瘀止血。方用:旱莲草24g,黄柏10g,琥珀10g,生地12g,桑寄生15g,丹参30g,川牛膝10g,粉丹皮10g,鳖甲12g,木通10g,仙鹤草15g,三七粉3g(冲服),女贞子12g,白茅根15g。服法:每日1剂:水煎分二次服。
复诊(1975年1月24日):上方服20剂,胸闷、脸胀消失。午后发热、手足心汗多、足跟痛、心烦易惊等症状明显好转,但仍感口苦口干,耳鸣,腰酸。舌略红而黯,脉弦细。元月29日尿检:少量脓细胞,余均正常。仍用上方去木通加磁石18g,元参15g,沙参15g加强滋阴益肾之功,服用20剂后诸证基本消退,惟觉腰酸,手足心热。尿检中偶见脓细胞,改用六味地黄汤化裁以善其后。方药:生地12g,丹皮10g,山茱萸10g,旱莲草24g,鳖甲15g,生甘草3g,地骨皮12g,胡黄连10g,桑寄生15g,沙参15g,丹参15g,焦山楂12g。服法:每日1剂,水煎,分二次服。5月7日,尿检正常,诸症皆退。
尿血可由多种原因引起,如湿热互结,肝热下注,心热下移,劳伤肝肾,脾虚气陷等。然由真阴亏损,虚火妄动,煎血为瘀,灼伤脉络,络伤血瘀,血不归经者尤多。此证每因失血而阴液愈亏,阴愈亏则虚火愈旺,虚火愈旺则阴津愈伤,血热妄行,伤络而溢于脉外。离经之血不去,宿瘀不化,脉络不宁,则新血不能循经,尿血更趋严重。尿血、阴亏、瘀血互为因果,而致病情缠绵难愈。治以滋阴降火、活血化瘀,以使真阴复而虚火平,瘀血消而经脉和,故能取效。
7. 毒瘀交结抽搐证(磷化锌中毒)李某,女,25岁,泾阳某公社社员。初诊(1979年9月1日):因误服磷化锌中毒,遂送陕西中医学院附属医院急诊室洗胃,给以解磷定、液体疗法等救治,但两日后开始全身不时抽搐。观其面色苍黄,神志时清时昧,吐字不清,痛苦病容,腹胀如鼓,两日未解大便,小便黄浊。脉象沉数,舌暗红。体温37.5℃,其他尚可。辨证:毒热内聚,气血逆乱。治法:解毒清热,平肝化瘀。方药:绿豆甘草解毒汤化裁:绿豆120g,生甘草30g,草石斛30g,白茅根30g,连翘30g,大黄30g,丹参30g,赤芍12g,焦山楂15g,羚羊角6g(另煎),钩藤15g(后下),丹参注射液每日1次,每次4ml,肌肉注射。上方日夜两剂(液体仍给),大便通畅,腹胀减轻,抽搐减弱。次日再进1剂,则诸症悉除,第三日从急诊室痊愈出院。
本例系药毒内留,聚而生热,阻血为瘀,热毒瘀血聚于肠道,气机不利,则腹胀如鼓;熏灼肝经,肝热动风则不时抽搐;上扰心脑,瘀阻心窍则神志不清。诸症皆由热毒瘀血而生,故以绿豆甘草解毒汤(自拟方),重加活血化瘀、凉血解毒、熄风止痉之品而使患者转危为安。
8. 气厥抽搐证翁某,男,42岁。因劳累过度,加之情志怫郁,突觉头晕眼花,心中难受,身冒大汗,随即失去知觉,并四肢厥逆,不时抽搐,经卫生所针灸及其他急救苏醒后仍觉眩晕,不时瘛。诊见:面色青黄,口唇发紫,两目直视,烦躁易怒,善太息,饮食明显减少,舌淡暗有深裂纹(系生理现象),脉弦数,二便正常。辨证:气郁不解,血瘀痰凝,郁而不宣,肝风内动。治法:疏肝解郁,行气活血,化痰熄风,并坚持作好思想开导工作。方药:丹参30g,檀香6g,砂仁6g,羚羊角6g(另煎),钩藤12g(后下),郁金12g,赤芍10g,僵蚕10g,川芎10g,川贝母10g(冲服),清水煎服。日夜各服1剂,并用丹参注射液,每日4ml,分两次肌肉注射。上药仅服4剂,则抽搐诸证渐除而愈,至今未再复发。
“勇者气行则已,怯者着而为病”,劳累过度,正气已衰,七情怫郁,尤易犯肝,肝失疏泄而郁结不解,气机不行而阳郁不达,进而血瘀不行,痰湿阻滞,心脑失养,窍闭不宣,故肢冷厥逆遂发;肝为风木之脏而主筋,阳郁血瘀痰凝,筋脉闭郁失养,虚风随之内动,故抽搐、瘛即作。治以疏肝解郁,活血通络,化痰止痉,平肝熄风。肝主条达,抓住病由气生的特点,重视作好思想工作,配合精神疗法,从而起到了相得益彰的作用。
9. 气厥震抖证(癔病性震颤)阎某,男,28岁,户县大王人。1975年7月因与人争执生气后,当即昏倒,不省人事,左上肢抖动。经当地医生按“癔病性震颤”采用针灸及中药治疗后取效。但其后每当劳累、生气即发,并日益加重。近日又犯病,烦躁,失眠,头痛眼红,颈项强痛,胃纳差,胸腹胀闷,脘腹疼,吐酸水,喉咙噎,走路左腿强直麻木,左上肢颤抖致诊脉亦需别人按压。舌黯苔白,脉沉弦。辨证:肝郁气滞,络阻风动。治法:疏肝潜镇,活血祛瘀。方药:白芍12g,木香6g,川芎10g,郁金12g,香附10g,生龙骨15g(先煎),红花10g,甘草3g,丹参30g,川牛膝10g,葛根12g,鳖甲15g。每日1剂,水煎二次合匀,早晚分服。同时配合针刺外关(左侧)穴。复诊(1976年4月5日):上药服5剂后,震颤麻木已除,他症已减,现惟觉头重胃胀,纳食仍差,脉沉缓,舌稍黯苔白。调方以善其后。处方:赤芍10g,地龙12g,鸡血藤30g,郁金12g,丝瓜络12g,生地10g,白芍12g,当归10g,丹参30g,山楂15g,生龙骨15g(先煎),龟版15g(先煎),6剂。每日1剂,水煎二次合匀,早晚分服。
《内经》谓:“诸风掉眩,皆属于肝”“风胜则动”。震颤强直,亦从风论,应从肝治。然本例患者因其气郁伤血、络阻风动,非一般外风侵袭,故治以疏肝潜镇,活血化瘀而获效。
三、脑病中风类
1. 脑萎缩魏某,女,60岁,陕西咸阳市文汇路退休教师。初诊(1992年4月26日):近一年来记忆力减退,反应迟钝,头顶抽痛,有沉重压迫感。经针刺治疗一阶段后症状有所减轻,近年头顶抽痛重物压迫感加重,纳食可,多梦,二便自调,舌质暗红,舌苔灰白而腐,舌下静脉曲张,脉象沉弦。辨证:肝热血瘀,脑络不利。治法:清肝活血化瘀,兼以平肝通络。方药:天麻10g,钩藤12g(后下),川牛膝15g,草决明30g,地龙10g,菊花10g,莶草15g,栀子10g,炒麦芽15g,川芎12g,丹参15g,生甘草6g,磁石30g(先煎)6剂。
二诊(1992年5月3日):症状同前,头顶仍有重物压迫感,记忆力减退明显,反应迟钝,有时恶心欲吐,舌红苔白腻,脉沉弦。仍用上方去栀子、生甘草,加夏枯草、山楂、僵蚕、半夏,6剂。
三诊(1992年5月11日):症状同前,经咸阳某医院CT检查诊断为“脑萎缩”。现头顶仍沉重疼痛,舌暗红胖,苔灰白而腐,舌下脉络迂曲怒张,脉沉细。方药:枸杞子10g,菊花10g,熟地10g,山萸肉10g,当归12g,川芎15g,山药15g,茯苓12g,泽泻10g,磁石30g(先煎),生山楂15g,五味子10g,6剂。
四诊(1992年5月18日):服药后头顶抽痛减轻,睡眠好转,已无恶心呕吐,头脑自觉清醒。仍以5月11日处方化裁,并嘱买杞菊地黄丸常服。由于痰湿较重,用陈皮泡水冲服成药。半年后随访,诸症减轻,头已不痛,记忆力减退、反应迟钝亦有明显好转。
“脑萎缩”是西医的病名,由于CT技术的广泛应用,此病诊断日益明确。此证属中医“健忘”“头痛”“痴呆”等范畴,多因长期痰瘀互结,脑脉缺血缺氧所致,治疗比较棘手。中医对健忘的论治有“老人健忘脑渐空也”的说法,多由于脑络不利,失去气血濡养而逐渐空虚失用。此症多因肝热上冲,血瘀于上,兼有痰浊所致。故用自拟“清脑通络汤”为主,稍加平肝化痰之品,连服12剂。继用杞菊地黄汤加川芎、山楂、磁石等滋补肝肾、化瘀平肝之药,坚持用药,故收到一定效果。若不用清肝平肝、通络化痰之品,则痰瘀阻滞之势不去,肝阳肝火上冲之机不解,则不可骤用滋补肝肾之法。否则前后不循标本之法,急于滋补以治本,必然痰瘀未去,脑窍更加壅塞。
2. 点头症王某,男,51岁,干部。初诊(1979年4月18日):1978年3月以来每晚睡觉后(约午夜12点许)不自主地点头,遂即致醒,连续点头十余次而自止,有时则连续不断。遇此情况,自己揉按颈部多有效,甚至需户外行走,方能停歇,严重影响休息。经多家医院诊治,均未找出病因。理化、影像检查均未见异常。服谷维素、维生素等药无效。自1979年5月开始,伴见胸闷气短,心前区疼痛,记忆力差等。经检查,排除心血管疾患。舌暗红,诊脉沉涩。辨证:痰瘀交结不解,阻络引动肝风。治法:活血化瘀,化痰通络,熄风止痉,佐以升津解肌。方药:丹参30g,川牛膝10g,川芎10g,山楂15g,瓜蒌15g,薤白10g,茯苓15g,天麻12g,钩藤12g,僵蚕10g,菊花12g,葛根12g。服法:每日1剂,水煎分两次早晚服。丹参注射液,每日2支,分两次肌肉注射。复诊(1979年5月6日):上方连服8剂,点头症基本痊愈,气短胸闷大减。原方去茯苓加绛香10g,桂枝6g,再服7剂,诸证悉除而愈,至今未再复发。
无原因点头实属少见。“怪病多痰”“怪病多瘀”,故从瘀痰考虑。舌暗苔腻,脉沉涩,为痰瘀内阻之证。肝为风水之脏而主筋,瘀痰交结,久入于肝,引动肝风,风甚则动。且风痰瘀血交阻,筋脉凝滞不利,故点头乃作。治以丹参、牛膝、川芎、山楂活血化瘀,瓜蒌、薤白、云苓除湿化痰,菊花、钩藤、天麻、僵蚕平肝熄风。点头揉颈则减,说明是阳明经气不利,中焦津液不升,故加葛根以升津解肌舒筋。全方化痰活血,熄风止痉,佐以解肌舒络,药投病机,数剂而愈。
3. 半身麻痛症葛某,女,38岁,初诊(1978年12月10日):患者平素体弱,又因产后大出血,渐致左半身麻木不仁,且时作疼痛,行走艰难。伴有周身浮肿,尤以四肢为甚,延今已4月余。并觉颜面有蚁行感,气短乏力、纳呆难寐,即便入睡片刻,亦多作恶梦。月经量多夹有血块,经期提前,甚或一月两行,曾在本厂卫生所及某西医院诊治,检查除“三系细胞”略低外,余无阳性结果,诊断未明确。屡经中西药、针灸治疗效果不著。诊时患者面色晦暗,舌暗不鲜,脉沉涩。辨证:气虚血亏,气血瘀阻。治法:益气养血,活血化滞。方药:炙黄芪15g,当归10g,生地10g,地龙10g,川芎10g,丹参20g,川牛膝12g,赤芍10g,僵蚕10g,乌蛇12g,山楂10g,鸡血藤30g。以上方为基础方,稍事加减,病情每见减轻,共服48剂,半身麻痛消除,浮肿消退,食纳渐增,月经正常,其他症状亦大为改善,工作、生活基本正常。1980年2月28日随访,情况良好,未再复发。血常规化验“三系细胞”均在正常值下限,但无明显不适。
此例患者素体虚弱,复因产后大失血,致使气血亏耗愈甚,从而血少滞涩,瘀而不行。瘀血内阻,水湿运化受碍,筋脉肌肤失于濡养。血虚生风,故麻木、浮肿、疼痛、蚁行感等症遂作。病机根本为虚实交错,虚在气血亏耗,实为瘀血内阻。故治宜益气养血、化瘀行滞。黄芪、当归、生地益气生血;红藤、丹参、川芎、地龙等养血化瘀通络;加虫类药入络搜风之品而增其化瘀通络之功;佐以山楂开胃、化瘀,诸药合用,攻补兼施,使血得行,则虚风自灭而麻木去,瘀祛络通则气血通调而疼痛止。
4. 中风(脑梗塞)王某,男,63岁,西安市饮食公司干部。1993年4月10日初诊,左半身麻木,无力三月余,伴疲乏无力,气短,健忘,无精神,在西安住院一个月,诊断为脑梗塞,颈椎病,高血压。舌质淡、苔白,脉弦缓。辨证:气虚血瘀,风中经络。治法:益气活血通络,兼以平肝熄风。方药:黄芪30g,当归10g,赤芍10g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,地龙10g,丹参15g,生山楂15g,天麻10g,远志10g,水蛭5g,路路通15g,桑寄生15g,川牛膝15g,天竺黄10g。
上方共服20多剂,初服时自觉效果很好,久服则效差,症状如前。1993年6月6日三诊时,去天竺黄、远志,加葛根、伸筋草、太子参。至1993年9月6日诊时,经两个月服药,病情大为好转,半身麻木消失,气短乏力改善,半身功能无障碍。嘱平时常服复方丹参片,定期检查并仍按上方加减常服,以巩固疗效。
此患者是一个比较典型的风中经络的病人,以半身麻木、乏力、神疲、健忘等为主要症状。他既有脑血栓形成,又有高血压,还有颈椎病等。张学文教授从中找出其病机要点为气虚血瘀,风中经络。故以补阳还五汤为主化裁,取其补气以通络。此种活血通络法,化瘀而不伤正气,再加丹参、生山楂、水蛭、路路通等化心脑瘀血,桑寄生、川牛膝补肝肾之虚,天麻、天竺黄、远志等平肝熄风化痰。坚持以此方加减,常服近三个月,终使病情得以控制。老年人中风病情较杂,风、痰、瘀、虚交织于一体,辨治有一定困难,且病情虽突现而得病却非一日,故不少人欲图速效,却往往欲速不达。对此证,只要辨证用药无误,坚持用药,持久论治,常常可显奇功。
5.中风(高血压脑病)张某,女,67岁,咸阳地区某局家属。初诊(1974年1月11日):昨晚突然左半身不能动,口眼斜,头项强痛,语言不清,并呕吐腹泻,血压180/110mmHg,舌黯红,苔薄黄,脉沉弦。素头昏胸闷,经胸透检查,考虑高血压性心脏病合并动脉瘤。辨证:年高体虚,肾亏风动,肝强胃弱,血瘀经络。治法:抑肝平木,益肾固本,行瘀通络。方药:菊花12g,钩藤12g,决明子30g,丹参18g,三七3g(冲服),川牛膝12g,僵蚕10g,葛根10g,地龙12g,白芍12g,桑枝30g,生地10g,竹茹10g,3剂。服法:每日1剂。水煎早晚服。
二诊(1974年1月13日):服药后头已不痛,左半身已能活动,手能摸床,脚能站立,腿能移步,吐字较前清晰,惟觉迷蒙,项强、纳差,舌红苔薄白,脉沉弦。药已中病,上方加橘红10g,菖蒲10g以开窍醒神化痰。
三诊(1974年1月16日):精神好转,饮食可,能端碗进食,可梳头,能缓行,血压170/104mmHg,脉舌同前,效不更方,原方继服。
患者突然半身不遂,口眼斜,头项强痛,语言不清,显示风中经络之证,此风乃由年高体弱,肝肾阴虚,肝阳偏亢,亢阳化风,风阳挟气血上逆,阻窍涩络所致。故治取生地、白芍滋养肝肾;菊花、钩藤、决明子清肝熄风;地龙、僵蚕、竹茹、葛根、桑枝化痰通络;三七、川牛膝、丹参活血化瘀。全方共奏阳气得平,亢阳得潜,内风得熄,络瘀得化,风痰得消,而中风告愈。
四、内科杂病类
1.肺痨(肺结核)张某,女,29岁,农民。初诊(1965年1月2日):患者1964年9月曾患秋瘟时疫(钩端螺旋体病),经中西医抢救治愈后,身体一直不能恢复。初觉头昏、咳嗽、盗汗,时有寒热,食欲不佳。当初以为大病后气血双虚,故只作一般药物及饮食调理,使病情日益加重。除上述症状外,且时作胸痛,痰中偶带血丝,困倦无力,骨蒸,月经不调,血色黯红,有紫黑色小块。诊见:面白颧赤,口干咽噪,舌红,脉细数,经透视诊为右上肺浸润型肺结核。
辨证:气阴两虚,兼有瘀滞。治法:养阴除蒸,润肺化痰,活血化瘀。方药:百合12g,黄芩10g,沙参12g,瓜蒌15g,当归10g,生地10g,麦冬12g,丹皮10g,百部12g,丹参30g,鳖甲15g,焦山楂15g,茜草炭10g,川贝母10g(冲服),胡黄连10g。服法:每日1剂,水煎2次合匀,早晚分服。
以此方为基础,稍事加减,先后共服百余剂。在此期间,尚服异烟肼,因对链霉素过敏而间断口服对氨柳酸片。病情基本稳定,咳血停止,诸症均减。嘱患者加强饮食营养,并以滋养肺阴,兼顾脾胃,除痨和血之品作成丸药,以巩固疗效。以后逐渐好转,症状消失,病灶钙化而痊愈,至今良好,再未复发。
肺结核中医称“肺痨”,乃因气阴不足,邪乘虚而入,传染为痨,故有“痨证有虫,患者相继”之说。《古今医统大全》说:“凡此诸虫,着于怯弱之人,日久成痨之证。”临床上以咳嗽、骨蒸、盗汗、疲倦、食少、消瘦,甚则咯血等为主症。其辨证多从肺阴亏损,气阴两虚,肺脾气虚等方面考虑,治则也就从养阴润肺,益气健脾等方面着手。但考虑本例患者乃系热病日久,灼伤阴津,病久入络,故而有瘀,除用滋阴润肺兼有养血之百合固金汤加减外,并重点加用丹参、丹皮、茜草、焦楂、胡黄连等活血化瘀、清热凉血之品,以使热清、瘀行、阴复而愈。
2.肺痿(肺不张)王某,女,30岁,工人。初诊(1978年11月2日):因患肺部感染,后渐觉胸闷,气短,咳嗽,憋气,经某医院拍片确诊为左下肺不张,劝其手术治疗,因患者及家属不同意,而求治于中医。诊见手足心发热,腰痛腿酸,饮食减退,四肢无力,月经不调,经色发暗,挟有瘀块。观其面黄肌瘦,两颧独红,精神萎靡。舌红黯,舌底舌边有散在瘀点,脉沉细略数。
辨证:肺阴亏损,瘀痰阻络。治法:滋补肺阴、宽胸化痰、活血祛瘀。方药:百合12g,百部10g,桔梗10g,炙杷叶10g,瓜蒌15g,薤白10g,桃仁10g,红花10g,赤芍10g,丹参15g,郁金10g,川贝母10g(冲服)。服法:每日1剂,水煎2次混匀,早晚分服。
丹参注射液,每日2次,每次2ml肌肉注射。上方初服有效,遂稍又加减,坚持服用50余剂,肌肉注射丹参注射液60余支,诸症消除,胸片复查未见异常。
《金匮要略》云:“肺痿之病,重亡津液故得之。”《临证指南医案》邹时乘按:“肺热干痿,则清肃之令不行,水精四布失度,脾气虽散,津液上归于肺,而肺不但不能自滋其干,亦不能内洒陈于六腑,外输精于皮毛也,其津液留贮胸中,得热煎熬,变为涎沫,侵肺作咳,唾之不已。”可见肺痿多由燥热熏灼、炼津为痰所致。但此例除上而外,瘀血征象显然,良由津伤痰凝,久病入络,肺络瘀滞,痹郁不宣而成。故处方以百合、百部、川贝、瓜蒌、薤白润肺开胸化痰;桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀通络;另用郁金、杷叶、桔梗宣上焦之痹郁,以使肺津滋,肺热清,痰浊化,瘀血除,肺痹开,宣降有序,故病告愈。
3. 咳喘(肺炎、肺结核)李某,男,48岁,咸阳市郊区农民。初诊(1993年5月9日):头昏、头部发麻十余天,全身乏困无力,纳差,发冷发热,咳嗽胸闷,胃脘胀满,腹部硬满,腰酸痛,大便稀溏,舌质淡、苔白,脉细弱。在西安某医院拍胸片诊断为:肺门结核;慢性支气管炎、肺气肿;间质性肺炎。按胃病治疗未效。辨证:肺肾两虚,气阴不足,兼有肺热。治法:补益肺肾气阴,兼清郁热。方药:党参12g,当归10g,炙甘草6g,焦山楂15g,沙参15g,百合12g,黄精12g,五味子10g,麦冬15g,鱼腥草15g,茯苓12g,黄芩10g,柴胡6g,6剂。
二诊(1993年5月15日):服上方后寒热退,诸症减。继用上方去柴胡加生地、玄参。三诊时本病大见好转,转而以治本为主,嘱常服知柏地黄丸和生脉冲剂以巩固疗效。
此病以头昏头麻为主诉求诊,但临床常有多种疾病交织在一起,诊治比较棘手。细观此症,病种虽多,但以肺肾两虚为主,兼有气虚阴亏及轻微热毒。有些病如肺门结核、肺气肿在拍片时才可发现,当稍缓一步再治,而以虚、热两端为主要矛盾。方中用党参、茯苓、沙参、黄精、炙甘草补益脾肺之气,沙参、麦冬、百合益肺肾之阴,当归养血,五味子收敛肺气,鱼腥草、黄芩、柴胡清解肺中郁热。标本兼顾,扶正祛邪,在纷杂的症状中抓主要矛盾,从而取得较好的疗效。
4.喘证(慢性支气管炎)孙某,女,50岁,咸阳市文汇路某厂工人。初诊(1985年10月20日):咳嗽、咯痰、气喘三个月,入冬以来一直咳嗽,夜间加重,胸闷、气喘、背部及两胁处疼痛,怕冷、出汗,纳食尚可,舌质红、少苔,脉沉细。一般情况可,心率68次/分,律齐未闻及杂音,双肺可闻及小水泡音,呼吸急促。前医按“痰湿壅肺”治疗无效,原有胸膜炎病史,现仍胸闷胸痛,咳嗽,痰白粘腻,口苦而粘,小便黄,大便干,舌质淡红,苔薄黄而腻,舌下静脉迂曲怒张。病人自知不治,烦躁欲死。西医诊断为“慢性支气管炎”,注射多种抗菌素无效。辨证:心阳不振,肺气郁闭,血行不畅。治法:温通心阳,开宣肺气,活血化瘀。方药:瓜蒌15g,薤白10g,桂枝10g,姜半夏10g,杏仁10g,川贝10g(冲服),绛香10g,桃仁10g,红花10g,丹参15g,橘络10g,山楂15g,6剂。另丹参注射液20支,每次1支,每日2次。
二诊(1985年10月28日):用上方后诸症大减,胸闷胸痛已除,惟感肩部、颈部不适、气短、咳嗽、痰多、气喘、口苦,口干,喜凉饮,小便黄,舌质红、苔白腻,脉沉细滑略数。仍用上方去半夏加沉香,6剂。
三诊(1985年11月11日):仍有胸闷,右胸连及右背刺痛,劳累后加重,纳谷不香,咳嗽,咯灰色痰浊,畏寒怕冷,周身乏力。口干不欲饮,舌质淡红,苔白,中有裂纹,舌下静脉怒张,脉细弱。处方:瓜蒌15g,薤白10g,绛香10g,姜半夏10g,枳实10g,川贝10g(冲服),三七3g(冲服),橘红10g,炒枣仁15g,茯苓15g,远志6g,桂枝6g,6剂。后又诊治5次,基本以11日处方加减,至1992年因其他病就诊时诉,咳喘经近2个月治疗后早已痊愈,偶有咳嗽。
此病人有多种疾病:慢性支气管炎、胸膜炎、肺心病,多种症状交织在一起,但治疗时抓住心阳不振、肺气郁闭、血行不畅三个要点,用桂枝温通心阳,瓜蒌、薤白、半夏、杏仁、川贝、橘络等宽胸宣肺化痰,绛香、桃仁、红花、丹参、山楂等活血化瘀,使胸阳得振,痰郁得化,瘀血消散,从根本上改善了致喘生痰之病因,坚持服药而终获良效。病人小便黄、大便干,苔黄等似属有热,但此热乃痰郁气阻而化热,其本质仍属阳虚有寒,故黄芩、黄连、鱼腥草之属,虽可必要时用一两次,但不可久用重用,以防不利宣散瘀痰之壅滞,痰化而郁热自消。
5.头冷痛赵某,女,42岁,神木县人。初诊(1980年1月18日):头冷痛历时5年,久治不愈。痛则心烦不安,恶心欲呕。平时睡眠欠佳,腰痛膝软,畏寒足冷。舌质暗淡、苔白腻,脉沉细弱。辨证:阳虚血亏,瘀阻不行,痰浊内聚,清阳不升。治法:温肾扶阳,活血化瘀,理气化痰,通络止痛。方药:鹿茸3g(冲服),狗脊10g,巴戟10g,鸡血藤30g,当归10g,白芍12g,桂枝6g,丹参30g,川芎12g,磁石30g(先煎),姜半夏10g,砂仁6g,郁金12g,广木香6g,蔓荆子10g。服法:每日1剂,每剂2次。水煎服。
上方服用5剂,头冷痛大为减轻,舌已转红,脉沉渐起,但觉稍热,故于上方去鹿茸、木香、鸡血藤加菊花15g,桑寄生12g,天麻12g,嘱继续服用。同年10月上旬告知,头痛已基本痊愈。
头为诸阳之会,冷痛为阳气不达巅顶,然舌质暗、苔白腻,瘀痰交结之症显然。综合分析,头痛良由素体阳虚血少,渐致湿聚血凝,清阳不升,浊阴不降,脉络阻滞,不通则痛。且瘀痰阻遏,更伤阳气,从而阳虚,瘀痰互为因果,故头痛日重,久治不愈。今从温肾扶阳,补血养血、活血化瘀、祛痰降浊着手,扶正祛邪,攻补兼施,以使真阳得复,血脉通利,清升浊降而头痛渐愈。
6.气厥(脑动脉供血不良)梁某,女,35岁,某油田咸阳石油转运站家属。初诊(1981年2月15日):三年前因过度生气,精神创伤,遂觉心跳而痛,至1979年底病情加重,自觉心胸拘缩,全身挛搐,伴见多汗,面色白,四肢无力,渐至卧床不起,并时有昏厥,发则牙关紧闭,四肢发凉,呼之不应,月经量多,色黑有块,经西医作有关检查诊断为“脑动脉供血不良”,怀疑为“冠心病”,但经治病情未见改善。诊时面色青晦,毛发枯燥。舌暗淡、苔白腻,脉沉细而涩。辨证:宗气不足,心血亏少,气郁不疏,瘀阻痰凝。治法:益气养血,养心安神,理气开郁,活血化瘀。方药:炙甘草10g,淮小麦30g,大枣5枚,黄芪30g,白术10g,茯苓15g,丹参30g,川芎10g,三七粉3g(冲服),瓜蒌15g,薤白10g,郁金12g,绛香10g。服法:每日1剂,水煎2次合匀,早晚分服。
上方坚持服用40余剂,心缩心跳消失,不再昏厥,毛发润泽,面色红润,饮食增加,月经调合,心电图复查也复正常。舌淡红,脉沉细,处以益气养心,滋肾扶阳,活血化瘀之剂以巩固疗效。
《灵枢》篇云:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇。”情志剧伤、心气顿挫,故始觉心缩心跳。《临证指南医案》华岫云按:“郁则气滞,……升降之机失度,初伤气分,久延血分。”血瘀不行,湿聚为痰。气、血、痰、湿诸郁相合,郁结日固,正气日耗,心脑失养,瘀痰阻窍,故昏厥诸症丛生。遵“心病者,宜食麦”“肝苦急,急食甘以缓之”及“木郁则达之”的古训,拟甘缓合于活血祛瘀、化痰疏郁之中,用药得当,故多服而愈。
7.胸痹(冠心病心绞痛)虢某,女,41岁,陕西咸阳外贸车队干部。初诊(1991年11月13日)主诉:胸闷胸痛,心慌气短一年,下肢浮肿半年。一年前开始胸闷,阵发性胸痛,伴有心慌,烦躁,气短乏力,近半年来下肢浮肿。曾在西安某医院检查诊为“冠心病”,服药治疗无效,病情加重。听诊心律不齐,心音低钝,肺(-),肝区压痛,下肢Ⅰ度浮肿,舌暗苔白,脉沉细。辨证:胸阳不振,气虚水瘀互结。治法:宽胸理气,养心化瘀。方药:瓜蒌15g,薤白10g,绛香10g,丹参15g,三七3g(冲服),麦冬15g,玄参15g,桂枝6g,桑寄生15g,杜仲12g,鹿衔草15g,炒枣仁15g,生山楂15g,6剂。
二诊(1991年12月1日):服上方后诸症减轻,现仍感左侧胸闷并胸痛,气短乏力,眠差多梦,下肢浮肿,每到上午腹胀,烦躁,脸部烘热,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。仍以上方化裁:瓜蒌15g,薤白10g,五加皮10g,川牛膝12g,通草10g,丹参10g,琥珀3g(冲服),炒枣仁15g,夜交藤30g,五味子10g,茯苓15g,绛香10g,麦冬15g,6剂。
三诊(1992年2月22日):间断服上药30余剂,心慌心悸好转,胸闷胸痛偶有发作,浮肿已消,精神好转。近因感冒而头痛、头晕、鼻塞求诊,嘱继用前方巩固,并开辛温解表方以治外感。
胸痹之证,血瘀痰阻等为标多见,而心之气血阴阳不足为本多被忽视。此病以瓜蒌、薤白、绛香、丹参、三七化痰宽胸,散结化瘀止痛以治标,麦冬、玄参、炒枣仁养心血、滋心阴,桂枝、寄生、鹿衔草、杜仲益心阳肾阳以治本,山楂化瘀又护胃。二诊加通草、茯苓以利水,夜交藤、五味子以安神,以使心之阴阳两调,痰瘀得化,故坚持应用而获良效。
8.心悸(心肌缺血)边某,女,35岁,陕西咸阳服务楼旅社员工。初诊(1991年12月21日)主诉:浮肿、心慌、胸闷、胁肋部胀满已一年多。患者1988年曾患“心肌炎”在某医院住院43天,症状减轻后出院。此后常感心悸,胸闷,有时心前区疼痛,心脏多功能检查诊断为“心肌损害”“心肌缺血”。现在除上述主症外,浮肿加重,身体发胖,月经量少,腿肿,疲乏,舌质暗红、苔白,脉沉细。辨证:心血瘀阻,阳虚气滞湿停。治法:活血化瘀,助阳利水益肾。方药:当归10g,川芎10g,益母草30g,赤芍10g,丹参15g,川牛膝12g,桃仁10g,红花10g,桑寄生15g,桂枝10g,山楂15g,泽泻10g,鹿衔草15g,6剂。
上方服12剂后,浮肿明显消退,但月经量少,疲乏无力,脉舌同前。上方加香附10g,6剂。
自服上方18剂后,肿胀明显减轻,已不气短,胸胁胀满、腰痛诸症锐减,走路有力而轻快,舌质暗红、边尖红赤,脉沉细。此后一直以前方为主稍事化裁,共诊治9次,服药60余剂。至1992年4月11日随访,基本治愈,已不心悸,浮肿消退,月经正常,已恢复上班。
此患者以心悸、浮肿为主诉,属心肌炎引起的慢性心肌病,由于长期失治误治而成。治疗时抓住瘀血、肾虚、水停三个病机要点,用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、山楂等活血化瘀,用川牛膝、桑寄生、鹿衔草补肾活血,益母草、泽泻化瘀利水,桂枝助阳化气,故用后症状迅速改善,瘀血得消,水肿得除而诸症自愈。
9.心悸(风湿性心脏病)赵某,女,16岁,西安某中学学生。初诊(1993年1月10日):主诉:胸闷心慌,低热,关节疼痛,头晕,月经量多,在西安某大医院诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣关闭不全”。舌质红、苔白,脉细数。辨证:胸阳不振,心脉瘀阻。治法:通阳宽胸,养血活血。方药:瓜蒌15g,薤白10g,丹参15g,炙甘草6g,苦参10g,桂枝10g,葛根10g,川芎10g,赤芍10g,当归10g,三七3g(冲服),山楂15g。
复诊(1993年2月13日):左胸部偶有刺痛,肩关节疼痛,有时头晕,月经量多,色红,经常感冒,舌尖红、苔白,脉细数。仍用上方加葛根、姜黄、玉竹。
三诊(1993年3月6日):病史同前,心悸,胸闷,动则汗出,脉细数,舌红苔黄。处方:生地12g,当归10g,赤芍10g,川芎10g,太子参12g,麦冬10g,五味子10g,瓜蒌15g,薤白10g,三七3g(冲服),焦山楂15g,桑寄生12g。
四诊(1993年4月29日):胸闷痛,偶心慌,夜间发低烧,咽干欲饮,右肩关节不适,心率96次/分,舌质淡、苔薄白,脉弦。继用上方加减。
五诊(1993年5月7日):服上方后心悸胸闷大减,两次心脏拍片对比,心界明显缩小,患者精神好转。此后基本以上方加减,又诊治三次,病情减轻。患者因服上方效显,故一直常服此方,半年后随访,病再未犯。
风湿性心脏病兼二尖瓣狭窄和关闭不全是比较难治的病证,属中医心悸、怔忡范畴。此病人先以宽胸通阳、养血活血为治,后以养血活血,补益气阴为法,经过将近半年的治疗,始有明显效果,心界缩小,心悸胸闷消失,可见此症治疗的难度非同一般。一定要有信心,决不可半途而废。
10.眩晕(高血压)李某,女,45岁,咸阳某书店职员。初诊(1979年3月15日):头昏头痛,胸闷气短10年,加重5日。10年前在甘肃工作时患高血压病,血压波动在160~95mmHg之间。后查眼底,示动脉硬化。经对症治疗,间断休息,尚可维持工作,但近日病情加重,头晕头痛,胸闷气短,烦躁不安,易怒,失眠惊悸,口干眼涩,腰腿疼痛,观其面色暗红,痛苦病容,舌色紫暗、舌下脉络粗胀,脉弦硬。血压155/115mmHg。辨证:肝阳上亢,瘀血阻滞。治法:平肝潜阳,活血化瘀。方药:①天麻12g,生龙牡各30g(先煎),川牛膝12g,草决明30g,磁石30g(先煎),丹参30g,莶草30g,焦山楂15g,草红花10g,瓜蒌30g,薤白10g。服法:每日1剂,水煎2次合匀,早晚分服。②丹参注射液每日肌肉注射2支。
上方用后,诸症减轻。维持原方,稍事加减,如桑寄生、杜仲、菊花、地龙等,连续治疗三月余,诸症大减,血压130/90mmHg。遂以杞菊地黄丸善后,至今两年余,血压未再升,他病亦无发,照常上班,并能下乡及参加一般体力劳动。
高血压病属于祖国医学“头痛”“眩晕”“肝阳”“中风”等范畴,仍需辨证施治。观患者面色、舌色、舌下脉络等知为瘀血内阻之证,据胸闷、头眩、苔腻等为兼挟痰湿之象。分析此属肝肾阴亏,阳亢化风,痰瘀内阻,风阳、瘀血、痰湿上冲之证,故从滋益肝肾宽胸,平肝潜阳熄风,活血化瘀通络而告临床治愈。
11.胁痛(慢性肝炎)张某,男,45岁,教员。初诊(1979年1月12日):自1974年以来,自觉口苦、胁痛、饮食减少、腹胀、气短、小便黄、脉弦数。经查肝功,转氨酶400单位以上,其余正常。肝肋下可触及1.5cm,压之稍痛,遂用疏肝理气、活血化瘀之品治疗,诸症有所改善,但转氨酶时有增高,仍坚持工作。1979年元月初又觉口苦眼涩,心烦易怒,胸闷气短,右胁胀痛,矢气频作,饮食减少,疲乏无力,小便黄浊,大便不爽,舌暗红,口唇紫,脉弦硬。经查肝功,转氨酶200单位,碱性磷酸酶9单位,余无异常。辨证:肝胆郁滞,血行不畅。治法:疏利肝胆,畅通血行。方药:内服山丹糖浆(自制方内含山楂、丹参、郁金、姜黄、决明子、红白萝卜汁等)。每日40ml分3次服,并每日肌注丹参注射液2支,未服他药。治疗2周后,惟口唇紫,脉弦硬稍有改善外,其他自觉症状全除。1月25日复查肝功、转氨酶降至正常,碱性磷酸酶下降为1.5单位。
慢性肝炎一病,一般属于祖国医学之“郁证”“胁痛”及“瘕”等范畴,多因肝气郁结或气郁化火所致,宜采用疏肝解郁理气之柴胡疏肝散或丹栀逍遥散等加减调治,但郁久气滞,血行受阻,故必须重用行气活血或软坚散结之品方能显效。山丹糖浆系张学文教授自拟处方,具有疏利肝胆,活血化瘀,调和胃肠的作用,曾试治50余例具有上述典型症状之急慢性肝炎或单项转氨酶增高的患者,均有改善症状,改善肝功、降酶、降脂等近期疗效。
12.胁痛(乙型肝炎)陈某,男,34岁,干部。初诊(1993年3月7日):患“乙型肝炎”半年,经多次“两对半”化验检查,结果均为:表面抗原、表面抗体、核心抗体呈阳性。现症见目睛黄染,面色萎黄,脘腹胀满、疼痛,以右上腹为著,呈阵发性剧痛。伴有头昏、失眠、口干思饮,纳差,便稀,舌质红,苔薄白少津,脉弦缓。辨证:脾虚肝郁,毒瘀互结。治法:健脾舒肝,解毒化瘀。方药:太子参12g,白术12g,茯苓15g,甘草3g,五味子10g,丹参15g,三棱10g,板蓝根15g,香附12g,猪苓12g,大腹皮10g,焦三仙各15g。
二诊(1993年3月13日):腹痛、腹胀,头昏、头胀、口干、纳差等症状明显减轻。舌质红、苔薄白,脉弦缓。仍用上方加鳖甲15g(先煎)。患者自感服药后症状递减,遂自行取药连服近百剂。三个月后病情大为好转,精神大振,纳食增加,腹痛、胁痛均除。肝功正常,“两对半”全部转阴。
“乙肝”难治,众所周知,此例用四君子汤健脾益气,方中用太子参意在舍党参久用易化热恋邪之弊,香附疏肝郁,丹参、三棱活血化瘀,板蓝根清热解毒,五味子敛阴护肝,大腹皮、猪苓等行气、消胀、利水;焦三仙消导化积。其中,三棱去除顽症瘀血作用甚好,猪苓近代研究有很高的细胞免疫及抗癌活性。“乙肝”治法虽多,但辨证论治仍应是治疗的总则。把握患者的根本病机,在细心辨证选方用药的基础上,酌加现代药理研究已经被广泛认可的药味,加强排毒,不失为一种尝试。然而“万变不离其宗”,断不可寄望于一朝一夕,更不能只识病而忽略“证”的重要性。只要做到病证合参、方药精当,临证治愈机会良多。
13.积聚(早期肝硬化)张某,女,30岁,检验师。初诊(1980年5月28日):自述1975年曾患急性黄疸性肝炎,于某县医院住院治疗后,黄疸退,但常觉乏困无力,颜面、下肢浮肿,劳则加重,伴食欲不振,腹部胀满,连及两胁,大便不调,时干时稀,小便量少,月经量少且延后。虽经多方治疗,但症状改善不著。自元月以来,症状似有加重,感两侧胁下胀满而撑,隐隐作痛,痛处固定不移,且腹胀日渐加重,时有振水音,饮食明显减少,易动气烦躁,面部青黯,形体消瘦。查肝功:黄疸指数正常,谷丙转氨酶175单位,麝香草酚浊度试验9单位,硫酸锌浊度试验19单位,血清总蛋白量7.6g%,白蛋白3.55g%,球蛋白4.05g%,肝大肋下lcm,剑下2.5cm,脾脏增厚4cm。被诊断为“早期肝硬化”,因治疗效果不理想,故转中医诊治。诊见:患者面色萎黄晦暗,形体消瘦,腹稍膨隆,肝区压痛明显,脾大可及,质硬,触则疼痛,下肢浮肿。舌质紫暗、舌底有瘀丝、苔薄白,脉沉弦无力。辨证:肝气郁久,血瘀不行,损及脾气,发为积聚。治法:健脾益气,疏肝化瘀。方药:炙黄芪15g,白芍12g,三七3g(冲服),郁金12g,丹参15g,香附10g,白术10g,当归10g,茯苓15g,山药20g,白茅根30g,炙甘草6g。用法:每日1剂,水煎,分2次服。
伤湿止痛膏撒少许七厘散外贴两胁下;丹参注射液(2m1)50支,每日1次,每次2支,肌肉注射。
治疗25天后,自觉诸症减轻,浮肿消失,精神好转,饮食增加,可上半天班。4月25日在某医院复查肝功:麝香草酚浊度试验3单位,硫酸锌浊度试验11单位,谷丙转氨酶76单位,血清总蛋白7.65g%,白蛋白4.15g%,球蛋白3.5g%;超声波示肝上界由第5肋下降至第6肋,下界肋下未探及,剑下2cm,脾不肿大。以前方稍事化裁继续服用。6月3日复诊,诸症痊愈,肝功化验正常,5月份已可全天上班。
肝胆湿热之证,若治不彻底,则肝气必然郁结;肝气郁结,日久及络,络伤血瘀,则气血不畅;肝气郁滞,木旺克土,戕伤脾胃,脾失健运,故见肝强脾弱之证。气血郁滞日久,脾气散耗,遂成顽积。因而,治当从益气健脾、理气活血着手,兼以补母固肾,养子宁心,扶正祛邪,攻补兼施,内外合治,守方徐图,俾瘀化正复而告愈。
14.臌胀(肝硬化腹水)李某,男,59岁,扶风县揉谷人。初诊(1978年4月30日);诉腹胀胁痛半年余,近一月来病情加重,纳食锐减,肢软无力,头昏消瘦,渐而小便黄少,大便稀溏,腹部膨大,青筋暴露,气急不得平卧,下肢浮肿,面色青黄灰暗,两耳枯槁,肌肤甲错,毛发憔悴,舌紫苔白、舌下静脉曲张且两侧边缘可见十余个紫黑瘀点,脉沉弦硬。超声波检查有腹水。辨证:脾土虚弱,血瘀水结。治法:健脾益气,化瘀行水。方药:黄芪15g,白术12g,茯苓15g,丹参18g,三棱9g,山楂15g,元胡9g,白花蛇舌草30g,泽泻12g,葶苈子12g(打),白茅根30g,生甘草6g,佛手12g,大腹皮12g,车前子9g,大枣3枚。服法:每日1剂,水煎分2次服。
复诊(1978年5月16日):上方共服14剂,服至7剂时,小便增多,腹胀渐减,再服7服,食量渐增,诸症好转,舌尖略红苔白,舌下瘀点渐隐,脉沉弦。病有起色,守前法出入(上方去生甘草加鳖甲15g)。
三诊(8月6日):前方继服十余剂后停药,尿量显著增加,腹水已无,腹胀大减,精神显著好转,可参加轻微劳动。
四诊(1979年3月5日):近一月来劳作过度,旧疾复发,腹胀不适,右肋隐痛,胃纳甚差,口臭,小便短小,大便不爽。舌尖红、舌底瘀点满布,脉沉略弦。超声波检查:肝肋下2.5cm,密集微小波,脾侧卧10cm,腹水征( ),遵前法调治。
方药:黄芪15g,茯苓15g,茵陈30g,郁金12g,白茅根30g,白花蛇舌草30g,丹参30g,焦山楂15g,大腹皮15g,三七3g(冲服),葶苈子12g,赤芍12g,大枣3枚。服法:每日1剂,水煎服。每日肌肉注射丹参注射液4ml。
五诊(1979年4月5日):上方连服10剂,肌注丹参针30余支,腹胀大减,二便自如,又能参加轻微劳动,惟纳食量少乏味。舌质稍淡,舌下瘀点减少,脉象同前。超声波检查;肝脾肋下未及,密集微小波,腹水征( )。于前方去茵陈、三七,加白术12g,鸡内金9g(冲服),继续调治。1980年2月29日获悉:经调治后基本治愈,并能参加生产劳动。1979年底因过度劳累,复因大怒生气后,前病复发,患者仅在家中调养,不愿诊治,于1980年2月18日病故。
臌胀古即被列四大难症之一,多为本虚标实、攻补两难之难愈之症。本例肝虚脾弱,气聚血结,脉络瘀阻,故见脘腹痞胀,右胁疼痛;脾失健运,水谷精微不能运化,水反为湿,谷反为滞,而腹胀便滞;水湿漫无所制,加以气机滞塞,脉络瘀阻,遂见腹大肿满,水聚而胀。又据其脉舌之瘀血见证,故立攻补兼施之法,着重化瘀利水,辅以健脾益气,而获良效。如果单纯利水,而不注意益气化瘀,虽投大剂通利小便,甚至用峻剂逐水,亦难使小便通畅、腹水消退。本证易反复,故坚持治疗和注意劳作,忌戒烟酒,保持情绪舒畅实属必要。
15. 胃脘痛兼梅核气隋某,女,40岁,工人。初诊(1978年7月30日):胃脘疼痛时作三年,常因受冷、生气而诱发,并伴有腰疼、呃逆、咽中似有物阻,吐之不出,咽之不下,月经量少、色紫黑。望其面色青黄,唇龈青紫,舌暗有瘀斑,舌尖有瘀点,切其六脉沉弦。病系胃脘痛兼梅核气,证属肝胃不和,瘀血内阻。治宜疏肝和胃、活血化瘀。处方:五灵脂10g,元胡10g,赤芍10g,三棱10g,白术10g,柴胡10g,香附10g,桂枝10g,枳壳10g,木香6g,山楂10g,甘草3g。并肌注丹参注射液(每日2支),胃脘部贴伤湿止痛膏。上方加减服药15剂后,患者胃痛已止,咽喉已利,面色转正常,舌质红润,瘀斑瘀点消失,六脉和缓。服药期间,曾来月经,量及色均较前为好。自觉症状明显改善。
本例肝郁不舒,横犯于胃,则胃痛时作,气结血瘀,经脉不利,气机不畅,则腰痛,呃逆,咽中不适如有哽阻感,故治以柴胡、香附、枳壳等疏肝解郁;灵脂、元胡、三棱、赤芍等活血化瘀,佐桂枝通阳,白术、山楂健脾和胃,以奏全功。
此案从疏肝和胃,活血化瘀以治胃痛着手,梅核气也随之而愈。分析此证形成,似由肝肺气郁,脉络凝滞而成瘀血,从而梅核气乃作。此案破常规不取半夏厚朴汤、四七汤等疏郁宣肺化痰之法,而从疏肝理气,行瘀活血而获效,从而启发我们,梅核气并不完全限于“痰气相结”之说,而肝失疏泄,瘀血内留,当对久治无效之梅核气尚可考虑。
16. 胃脘痛(萎缩性胃炎)孙某,男,65岁,干部,甘肃百货站干部。初诊(1992年4月5日)主诉:胃脘部疼痛十余年,呈隐隐作痛性质,不胀不泛酸,伴口干口苦,纳差,口中无味,疲乏无力,脉缓,舌质红、苔薄黄。既往有“气管炎”“尿路感染”史。1991年曾作胃镜检查,确诊为“萎缩性胃炎”,曾多处求治,服药无数无明显效果。辨证:肝胃不和,脾虚气滞血瘀。治法:舒肝和胃,健脾理气兼以化瘀。方药:柴胡10g,白芍12g,枳壳10g,甘草6g,川芎10g,香附10g,黄芩10g,焦三仙各15g,郁金12g,元胡10g,三棱10g,6剂。
二诊(1992年4月12日):上方服后有所减轻,因有增生性脊柱炎,继用上方加川断、牛膝。
三诊(1992年4月19日):胃脘仍痛,口干,口中无味,纳食可,舌红、苔白而燥,脉弦缓。用柴胡舒肝散加元胡、郁金、川断、制乳香、焦三仙等。
四诊(1992年4月26日):症状减轻,但仍胃痛,口干,口中无味,脉虚弦,舌红少苔。气滞已有缓解,脾阴阳两虚甚显。处方:香附10g,砂仁6g,党参12g,白术12g,茯苓10g,甘草3g,半夏8g,陈皮10g,白芍12g,乌梅10g,山楂15g,石斛12g,丹参15g。
五诊(1992年5月3日):服上方后诸症大减,现症失眠、夜尿频多。仍用上方去石斛,加炒枣仁、益智仁。此后又诊治4次,均以柴胡舒肝散与香砂六君子汤交替使用,前后服药60余剂,终使诸症大减,胃脘已不痛,纳食增加,疲乏减轻,精神转佳,基本治愈。嘱其常服上方作成的散剂,以资巩固。
萎缩性胃炎是比较常见的内科疑难病,治疗收效较慢,根治更难。此病人既有胃脘疼痛之标,又有纳差乏力等脾虚之本,故治疗以柴胡舒肝散与香砂六君子汤加减,交替使用,以使标本兼顾。治疗此病,张学文教授习用香砂六君子汤加乌梅、白芍、山楂、三棱、石斛之品,取名“强胃汤”。因香砂六君子汤稍嫌温燥,而脾虚日久,势必阴阳两虚,故用“强胃汤”阴阳两调,日久自见功效,特别是纳差、口中无味者,配用酸甘化阴之品疗效更显。另外,胃脘痛是主要矛盾之一,止痛方面,若属久病瘀血络阻者,他多采用丹参、元胡等化瘀通络止痛,即使久用亦未见副作用。
17. 泄泻(溃疡性结肠炎)陈某,女,30岁,陕西第一毛纺厂工人。初诊(1992年7月5日)主诉:左下腹隐痛、腹泻已三年,加重两月余。三年多来经常腹痛、腹泻,大便时干时稀,小腹疼痛且胀,食后胀甚,纳差,有时恶心,身困乏力。查胃脘部压痛,左下腹压痛。5月19日作结肠镜检查,诊断为“溃疡性结肠炎”,曾按肝郁脾虚、寒热错杂辨证服药,并服“结肠炎”丸无效。近一个半月来腹痛肠鸣加重,大便呈稀水样,严重时每日7~8次,纳差,疲乏,自汗出,精神差,头晕眼花,心慌气短,舌质淡、苔薄白,脉沉细无力。辨证:脾虚湿盛久泻。治法:健脾渗湿止泻,佐以收涩止痛。处方:党参10g,白术15g,扁豆12g,陈皮10g,炒山药20g,莲籽15g,砂仁6g,炒薏仁15g,焦山楂10g,罂粟壳6g,肉豆蔻10g(去油),沙参12g,炙甘草6g,6剂。
二诊(1992年7月11日):服上方后大便次数明显减少,日行1次,尚不成形。精神较前为佳,心慌气短减轻,纳食增加,但胃脘及腹部仍胀满,少腹隐痛,泛酸嗳气,月经正常,舌红、苔根部发黄,脉弦。药已中病,仍用上方,去罂粟壳加荔枝核15g,6剂。此后基本以上方为主加减,服药20余剂,诸证渐愈。
暴泻易治,久泻难疗,此例患者泄泻已有三年之久,近期加重,用传统常用的舒肝健脾、调和寒热法无效,当仔细辨证,似属脾虚湿盛久泻,重点在脾。故用参苓白术散健脾渗湿止泻,酌加罂粟壳、肉豆蔻收敛止泻止痛,焦楂消导,沙参养阴。方甚平淡无奇,然收效显著。由此体会到,药是好药,方是好方,关键在于辨证是否准确,用药是否恰当。方药对证则平淡之方药也可建奇功,方药不当,即使人参也无功。
18. 浮肿(肾积水)李某,女,50岁,干部,1994年1月9日初诊。患者近一年来经常出现腰痛,时有颜面及下肢浮肿,伴胸闷、心慌。曾就诊于某铁路医院,B超提示:肾积水。经服用各种中西药治疗,收效甚微,遂求诊于张学文教授。症见腰痛、腰困、全身疲乏无力,纳差,颜面及下肢浮肿,胸闷、心悸,舌质暗、苔薄白,脉沉细微涩。证属肾虚血瘀、血行不畅。治宜益肾活血,佐以利水。方用金匮肾气丸合四物汤加减:制附子6g,桂枝10g,泽泻12g,茯苓12g,生地10g,山药12g,当归10g,杜仲12g,赤芍10g,山楂15g,白茅根30g,川牛膝12g,桑寄生12g,益母草30g。服上方后,浮肿减轻。守上方加减,前后共服药30余剂,自觉症状消失。后复查B超:肾脏未发现异常。予以金匮肾气丸巩固治疗,未再复发。
本例患者,患病日久,耗伤正气,正气亏虚。肾阳虚则膀胱气化无力,水液运行失常,停蓄体内为患。水湿内停,更伤肾阳,使肾阳更虚,进一步影响水液代谢。日久,气血运行受阻,血行不畅,瘀血为害。本病病机关键为肾虚血瘀,因抓住肾虚血瘀这一病理关键,采用益肾活血法治疗本病,治病求本,以绝复发之源,故疗效显著。
19. 腰痛(腰肌劳损)王某,女,34岁,咸阳某站职工。初诊(1977年11月6日):1977年3月始觉腰痛,近一月加重,痛甚如折,回转不利。伴胸闷气短,夜寐不安。月经延期,量少且夹血块,小便频数。曾按风湿、腰肌劳损,迭进中西药(包括针灸、拔火罐、贴膏药等)而欠显效。查血沉、尿常规皆正常。诊见面色青黄,舌稍红有瘀点(舌底亦有十余个小米粒大小紫黑瘀点),脉沉细略涩。辨证:肾气亏损,气血瘀滞,脉络阻塞。治法:益肾气,活瘀血,通脉络。方药:桑寄生15g,杜仲15g,当归9g,川芎9g,桃仁9g,红花9g,丹参19g,土元9g,制乳没各9g,桂枝9g,三七粉3g(冲服),10剂。每日1服,水煎2次,早晚分服。
复诊(1977年11月26日):腰痛明显减轻,伸转便利,胸闷气短等症亦见减轻,趋复正常,惟小便仍频数。舌尖略红、苔薄白,舌面舌底瘀点消失,脉沉细。仍守原法出入,加川续断15g,赤芍9g,川牛膝12g,又服数剂,患者来诉腰痛止,月经量增,血块减少,故而停药。
腰痛病因复杂,《医学心悟》说:“腰痛有风,有寒,有湿,有热,有瘀血,有气滞,有痰饮,皆标也,肾虚其本也,当分标本而治。”临证所见,确实多因肾亏而兼外邪客之,以致气血瘀滞,脉络阻塞而作痛,本例即以此为患。故标本同治,效果明显。
20. 腰痛(肾下垂)时某,女,33岁,护士。初诊(1975年1月8日):腰痛,以左侧为甚,伴心慌,小腹胀满,四肢拘胀以下午明显,黎明泄泻,小便黄而频数。舌质淡红,脉沉细。西医诊断为“肾下垂Ⅱ度”。肾下缘降至第四腰椎下缘,接近骨盆。辨证:中气下陷,肾虚水瘀。治法:益气升阳,补肾、活血、利水。方药:生黄芪30g,炒升麻6g,茯苓15g,益母草15g,枳壳12g,柴胡6g,苍术10g,桑寄生15g,狗脊12g,薏苡仁20g,丹参30g,当归10g,甘草3g。1975年3月28日再诊时,患者症状明显减轻,四肢已不肿胀。原方去茯苓、薏苡仁、苍术、甘草,加白术15g,陈皮10g,杜仲15g,泽泻10g。1975年7月20日来信诉:服药10剂后,腰痛、小便频数、泄泻等症锐减。患者自行服用原方药十余剂后,已能正常工作。但感时有腰痛,以下午为甚,偶有心慌,再以原方加菟丝子平补肝肾而收功。
肾下垂一病,临床比较少见,补中益气汤虽有报道可用于此证治疗,但疗效较慢。此病不仅有中气下陷,还有肾虚水蓄血瘀。故以补中益气汤为基础,加益母草、薏苡仁、茯苓以利水消肿,桑寄生、狗脊补肾强腰,丹参、当归养血活血化瘀,诸药合用,使中气足,清气升,肝肾强,腰脊固,水瘀消。坚持服药达半年之久,终获良效。本案如单用益气升阳,则蓄水瘀血难消,若独治以消散水瘀,则中气不升,气化难行。故而应攻补并举,气血阴阳兼顾。因病之顽固,治当从长计议。因此,选药宜不腻不燥之品,以防久服而碍胃之弊。
21.虚劳(再生障碍性贫血)刘某,女,47岁,工人,1991年7月18日初诊。初觉身困乏力,食欲不振,头晕恶心,逐渐加重,遂至头晕旋转,呕吐不止,需卧床休息方减轻。平时伴见腰酸腿软,小便频数,口干不饮,月经量多色淡,挟有血块,白带多清稀,遂在西安某医院治疗。检查:红细胞2.1×1012/L,血红蛋白60g/L;白细胞2.1×109/L,血小板7×109/L,经骨穿确诊为“再生障碍性贫血”。患者附近有人曾患此病,虽住院治疗仍然病死,故执意不肯住院,要求门诊诊治。诊见面色白而晦暗,舌极淡而暗,脉极沉而弱。辨证:气血大亏,肾虚血瘀。治法:益气生血,补肾温阳,活血化瘀。方药:炙黄芪30g,枸杞子12g,当归12g,桑寄生15g,制首乌30g,鹿角胶12g,巴戟天12g,桂枝6g,川芎10g,丹参30g,鸡血藤30g。上方服后,诸症减轻,稍有精神。守原方略加减,如淫羊藿、肉苁蓉、白芍、焦山楂、熟地、女贞子等。坚持治疗一年(未用西药及输血),服药300余剂,并辅以饮食治疗,诸症均减,尚可工作半天。后复查:红细胞2.9×1012/L,血红蛋白85g/L,白细胞3.2×109/L,血小板10×109/L。患者又坚持服药三年,每年服药100余剂后能参加工作,外观如常人,红细胞、白细胞、血小板基本控制在正常范围,随访未再复发。
中医认为本病多由于六淫七情、饮食劳倦等因素伤及气血脏腑所致。尤与脾肾两脏关系密切,在发病过程中存在着血瘀情况。虽然本病有心悸、气短、倦怠乏力等气血不足之象,临床发现,气血不足仅是本病的表面现象,肾虚血瘀乃病之本,贯穿于疾病发展的全过程。血瘀即是病理产物,同时它又可以成为一种新的致病因素伤肾,导致本病缠绵难治,故以益肾活血之法缓缓图之,取得了满意的临床疗效。
22. 热痹(风湿性关节炎)韩某,男,24岁,教师。初诊(1978年1月20日):两月前双膝关节开始肿痛,并伴全身发冷、发热、出汗等,在某医院检查血沉为110mm/h,诊为“风湿性关节炎”。先后曾用抗菌素、激素、抗风湿药等西药及羚羊角、高丽参、龟版等中药治疗,体温有所下降,但关节红肿疼痛未减,且波及肘、腕、指(趾)各关节,疼痛较甚,并见纳呆、盗汗,舌暗红有瘀点,脉沉弦数。中医辨证属风湿热痹,脉络瘀阻,肝肾亏损。此宜清化湿热,活血通络,兼益肝肾。处方:苍术9g,黄柏9g,苡仁24g,独活9g,当归9g,川芎9g,丹参15g,牛膝9g,巴戟天9g,桑寄生15g,山楂15g,水煎服。
二诊(1978年2月5月):上方连服16剂,热退汗止,各关节肿胀消退,惟膝关节遇风微痛,舌红略暗,脉细数。辨证属余邪未清,仍予上方加清解之品。处方:苍术9g,黄柏9g,苡仁24g,独活9g,桑寄生15g,当归9g,川芎9g,生地12g,牛膝12g,丹参30g,山楂15g,甘草6g,杜仲15g,玄参15g,连翘15g。继服15剂。
三诊(1978年3月12日):近日外感风邪,体热复燃,右膝、踝关节又发肿胀热痛,纳少,口渴,咽痛,小便短赤,舌红绛,脉沉数。处以白虎桂枝汤加减,以清热通络,祛风胜湿。处方:生石膏60g(先煎),知母12g,甘草6g,桂枝9g,生地12g,丹参15g,桑寄生15g,黄芩9g,山楂15g,麦芽12g,神曲9g,牛膝15g,6剂。
四诊(1978年3月30日):上方调治一周,体热已退,但关节肿痛如前,遂重用活血通络之品。处方:莶草15g,当归9g,川芎9g,丹参15g,乌梢蛇9g,地龙9g,姜黄9g,桑寄生15g,黄柏6g,苍术9g,苡仁24g,独活9g,山楂15g。再服4剂。
五诊(1978年4月28日):始服上药时自觉胃脘不适,6剂后反应减轻,关节肿痛消失,行走自如,惟觉乏力。用上方,去苍术加巴戟天9g以善后。同年9月随访,一切正常。
本例症见发热,关节肿痛较甚,脉沉弦数,诊为风湿之邪郁而化热,瘀阻血脉之热痹;因病已两月,兼致肝肾亏损,故治以清化湿热,活血通络,兼益肝肾而初见效果。三诊时因复感外邪,其与余邪相合,化热化火,使体热复燃,急投清热通络之剂,药后体热虽退,但关节肿痛不消,重用活血通络之品,方使瘀去痹开而病告痊愈。
23. 痛痹(风湿性关节炎)杨某,女,37岁,扶风县揉谷公社社员。初诊(1977年4月17日):从元月份起,左腕、右肩部先后作痛,自用白酒点燃擦熨患部暂效。至2月中旬突然右腿抽麻痛剧,不能转动屈伸,痛牵腰部,伴发冷发烧。在当地曾用针灸、中西药治疗,身热稍退,但疼痛未减。诊见舌暗红,脉沉缓涩。辨证:风寒湿邪为患,经脉瘀滞不通。治法:蠲痹邪,和营卫,化瘀血,益肝肾。方药:独活9g,细辛3g,柴胡9g,黄芩9g,桂枝9g,甘草9g,川牛膝9g,制乳没各9g,川芎9g,桑寄生15g,杜仲15g,3剂。每日1剂,水煎2次,早晚分服。
复诊3剂后,诸症减轻,寒热退尽,遂去柴胡、黄芩,加土元9g,丹参15g。服至1l剂(并针灸、按摩各一次),疼痛消失,行走自如,能正常参加生产劳动。1978年8月随访,病无复发。
中医有“痛则不通”的说法;但不通的原因较多,凡风寒湿邪、热毒、瘀血、痰浊、气虚皆可形成不通则痛的病理。此例既有风寒湿邪阻滞,又有瘀血,同时伴有肾亏,故处方三法兼顾而取效。
24. 着痹(风湿性关节炎)王某,女,28岁,农民。初诊(1978年2月3日):去年9月因患间日疟,经治6天,寒热退净,复感外邪而觉头昏,微发寒热,手足指(趾)关节渐发肿胀作痛。经某医院按“风湿性关节炎”用针灸及中西药治疗数月,疗效不显,病变逐渐波及全身各关节,疼痛加剧,身困乏力,生活难以自理,病后至今月经未行。诊见面黄肌瘦,脉沉,舌暗红、苔白,舌下有十余个小米粒大小之紫黑瘀点。此为风寒湿邪乘虚侵袭,阻于脉络,发为着痹,损及肝肾,治宜祛瘀通络,兼益肝肾。处方:独活9g,细辛3g,威灵仙9g,乌梢蛇9g,丹参24g,红花9g,川芎9g,牛膝9g,生地9g,僵蚕9g,桑寄生15g,杜仲15g,连服10剂。
本例疟疾初愈,正气未复,复感外邪,风寒湿三气杂至,瘀阻脉络,着而为痹,并损及肝肾。治以独活、细辛、威灵仙祛风散寒胜湿,更加乌梢蛇、僵蚕入络搜风剔邪,且配丹参、红花、川芎等活血祛瘀通经,杜仲、桑寄生、生地、牛膝益肝肾,强筋骨。诸药合用,共奏固本邪之功。
此案于祛风散寒、除湿化瘀剂中,配用乌梢蛇、僵蚕等搜剔络道之品,乃因痹由疟后继发,邪气直陷阴分络脉,血邪相结,胶固难解。气阻血滞,络脉凝涩,非一般风药所能胜任,必乌梢蛇、僵蚕等虫类药深入搜剔,方能奏效。我们在临床中体会到,乌梢蛇等品功专入骨,搜风通络解毒,与活血化瘀药配合使用,对于时间长、病情重、屡医无效之顽痹有相得益彰之效。
25. 白细胞增多症李某,女,19岁,护士。初诊(1979年7月15日):一月前因发高烧治愈后,即感身痛乏力,心慌心跳,手足心发烧,饮食不好,面目微肿,大便不爽,小便黄少,月经提前10日左右,经色暗红,挟有血块,小腹时痛,大、小便化验及胸透均正常,惟白细胞一直在1.3×10/L9~1.56×10/L9之间,经治效不著,遂转中医治疗。诊脉细数,口唇、舌质略红,舌下有瘀点十余个。辨证:气阴两虚,瘀热内阻。治法:滋阴益气,活血化瘀,清热解毒。方药:玉竹12g,沙参15g,麦冬12g,连翘15g,生甘草6g,丹参15g,赤芍10g,丹皮10g,玄参15g,红花10g,胡黄连10g,白花蛇舌草30g。服法:每日1剂,水煎分2次服。上方共服12剂,诸症减轻,白细胞正常,月经正常。
中医无白细胞增多症的病名,也无专降白细胞的药物,但据手足心发烧,小便黄少,身困乏力,面目浮肿诸症,辨为气阴两虚;又依患者经色暗红而有血块,小腹时痛,舌下瘀点等症,辨为瘀血内阻。综合以上,患者由热病之后,余毒未尽,搏结血分,瘀阻毒生;气阴两亏,虚热内生,煎炼血液,生瘀夹毒。故治以滋阴益气,活血化瘀,清热解毒,处方以沙参、玉竹、玄参、麦冬、生甘草滋阴益气,丹参、丹皮、赤芍、红花活血化瘀,白花蛇舌草、连翘、胡黄连清热解毒,共奏阴回气充,瘀化毒解之功。虽不专降白细胞而白细胞自降,他症俱退而告愈。
26. 痰核(淋巴反应性增生症)代某,男,52岁,援藏干部。初诊(1981年6月13日):近一年来,颈及锁骨上、腋下等处淋巴结肿大如枣核,疼痛不适,抬肩扭头时疼痛更甚,伴周身痛楚不适,疲倦无力,下肢浮肿,食欲不振等。曾在西藏某医院化验检查,白细胞与淋巴细胞比例数为0.8∶1,曾以“淋巴结炎”收住入院,经用青霉素、红霉素、螺旋霉素、激素等药治疗40多天,白细胞及淋巴细胞恢复正常,但停药3天后,即复回升。此种情况多次反复,患者很是痛苦,遂在咸阳、四川、南京、上海等地诊治,并确诊为“淋巴细胞反应性增生”。期间,迭经多方医治而症状如故,遂求之于张学文教授。诊时,主症同上,舌质暗淡、舌底散布瘀点、苔白稍腻,脉沉细涩略数。辨证:气虚血亏,血凝湿聚,且有瘀久化热成毒之势。治法:益气生血,活血化瘀,清热解毒、燥湿。方药:炙黄芪30g,当归12g,赤芍10g,川芎10g,丹参15g,土茯苓12g,白花蛇舌草30g,连翘15g,苍术10g,白术10g,生甘草6g,山楂20g。服法:每日1剂,水煎分2次服。丹参注射液,每日4ml,肌肉注射,分2次。
复诊(1981年6月19日):上方服用6剂后,诸症大减,惟觉双肩及右膝盖疼痛依然,喉咙有辛辣感,舌、脉已见起色。考虑气血初复,瘀血渐去,但湿阻之象昭然,故更以活血化瘀,胜湿解毒,佐以开结润肺治之。方药:丹参15g,姜黄10g,独活10g,苡仁15g,土茯苓15g,白花蛇舌草30g,连翘15g,玄参15g,麦冬12g,桔梗10g,生甘草6g,焦山楂15g。服法同上,继用丹参注射液,每日肌注4ml。
三诊(1981年7月13日):上方服用10剂后,淋巴结肿大、疼痛皆消,下肢浮肿已退,诸症基本痊愈,偶有右膝部微痛不适感。血常规化验:白细胞6.9×109/L,嗜中性粒细胞58%,嗜酸性粒细胞l%,淋巴细胞36%,单核细胞5%,红细胞3.7×1012/L,血色素110g/L血小板0.69×1012/L。遂拟益气活血,化痰散结方药以巩固疗效。方药:黄芪30g,玄参15g,麦冬12g,桔梗10g,丹参20g,赤芍10g,川贝10g,夏枯草30g,白花蛇舌草30g,土茯苓12g,连翘15g,生甘草6g。
四诊(1981年8月20日):肿消,精神好转。血常规:血色素120g/L,红细胞4.3×1012/L,白细胞6×109/L,嗜中性粒65%,单核细胞1%,淋巴细胞34%,血小板计数1.44×1012/L,血沉:26mm/h。上方稍事加减,连续服药数十剂后诸症及化验指标均正常。
祖国医学无“淋巴细胞反应性增生”之病名,但其证候、病性属中医学“痰核”之范畴。此案绝非寻常之痰核,其颈核肿大以疼痛为甚,且见舌暗,舌底有瘀点等,则知瘀血凝结为其主因。再观周身疲倦,下肢虚浮等症,可知气虚血亏日久;苔白而腻,湿阻显然;脉象兼数,瘀毒内生。故以当归补血汤益气生血,四物汤减地黄加丹参活血化瘀,白花蛇舌草、连翘、土茯苓清热解毒、散结,苍术、白术、山楂健脾燥湿。据病机而辨证处方,不见痰而治其痰,终收良效。
27. 痰核(淋巴结肿大)应某,男,10岁,学生。初诊(1978年3月21日):患儿半月来时常畏寒发热,有时体温高达40℃,伴体表淋巴结肿大,左腋窝下一淋巴结大如鹅蛋,局部皮肤红肿硬痛,不欲食,大便干。曾肌肉注射青、链霉素,静滴红霉素等药,热势虽稍退,但肿大之淋巴结不消,热痛不减。因恐惧手术,家长领至内科诊治。舌红、苔薄黄,脉弦数。辨证:热毒内聚,气血郁滞。治法:清热解毒,散结化瘀。方药:夏枯草15g,连翘12g,金银花12g,玄参9g,生甘草6g,土茯苓9g,赤芍9g,红花6g,桃仁6g,当归6g,僵蚕9g,山楂9g,生大黄6g。服法:每日1剂,1剂2次,水煎服。
复诊(1978年3月28日):上方共服6剂,体温正常,左腋下淋巴结消至杏核大小,其他症状亦有好转,已上学三天。用原方稍事加减,一月后随访,诸症痊愈。
热毒内聚,气血郁滞不通,故呈淋巴结肿大之症。处方以连翘、金银花清热解毒,夏枯草、玄参、土茯苓清热散结,赤芍、红花、桃仁、当归、山楂活血消肿,僵蚕化痰,大黄攻下瘀热。诸药合用,共奏清热解毒,散结化瘀之功。
28. 夜游症周某,女,32岁。初诊(1977年2月6日):三年前曾有夜间起床后不知人事病史,未曾治疗,逐渐发展为夜间不时自起,在家中或行走,或扫地,或向炉子里添煤等,时而出户而行,不久返回而睡,翌日问其皆不知有其事。日复如此,久则面黄肌瘦,精神疲惫,头昏脑胀,食欲减退,月经紊乱,白带增多,腰腿酸痛。脉沉细、舌暗淡。辨证:心血不足,气血逆乱。治法:养心安神、调理气血。方药:丹参30g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,炒枣仁15g,玉竹12g,麦冬12g,茯苓15g,菖蒲10g,远志10g,夜交藤30g,郁金10g。另加丹参注射液,每日2支(4ml)肌肉注射。治疗10天后,症状明显好转。1981年8用22日随访其夫,近年基本控制,但到冬季过于劳累或生大气之后,尚有小发作。
夜游症属于疑难“怪病”之一。本案据其证候、舌脉,辨为气血不足,瘀血内留,心神不安,阴阳失调,气血逆乱。病位在心,涉及脾肾,故从养心安神,活血化瘀等角度治疗而告临床治愈。
29. 奔豚气高某,女,33岁,农民。初诊(1978年9目7日)症见:腹痛时作,以冬月为甚,每痛难忍,犹若腹中有物上冲胃脘,经治多年而未愈。平素头昏头痛,疲乏少力,纳差便干,极易感冒,月经量多,色黑有血块,舌暗、苔薄白,脉沉涩。辨证:肝郁不疏,气滞血瘀。治法:疏肝理气,活血化瘀。方药:郁金12g,香附10g,元胡10g,枳壳12g,川芎12g,桂枝10g,丹参15g,当归10g,赤芍10g,桃仁10g,红花10g,生甘草3g。丹参注射液2支,肌肉注射,每日1次(4ml);伤湿止痛膏数张,贴痛处。服上方10剂并肌注丹参针20支后,腹已不痛,头昏头痛止,大便正常,月经量及血块减少。舌略红、苔薄白,脉沉缓。知大病已退,正虚初现,原方去红花,加黄芪15g善其后。
《金匾要略》指出:“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”本证临床表现符合奔豚气,但病名虽一,病机却各异。《金匾要略》所指奔豚气之病机为肝郁气滞,化热上冲,故用奔豚汤下气缓急,和血调肝,清热降逆。此患者与《金匮要略》所述基本相同,但未见寒热而有瘀血之证,故虽名“奔豚”而未用奔豚汤,只用疏肝理气、活血化瘀之法而获愈。奔豚气较为难治,除用药外,使患者心情舒畅、消除顾虑也是极为重要的一个辅助环节。本例患者除内服汤剂,肌肉注射丹参针外,外贴伤湿止痛膏,亦有较好的疗效。临证中,对多种痛证(特别是属于寒、积、郁、气、血等),张学文教授常用伤湿止痛膏(或撒敷七厘散)外贴患处。该药不仅对风湿痛有效,而且对其他疼痛,如气滞、血瘀等所致疼痛,疗效亦佳。
30. 黄汗李某,女,58岁,咸阳市郊农民。初诊(1993午9月11日):遍身出黄汗,色黄量多,质粘,使内衣沾黄。目黄,语言低微,疲乏无力,纳差,脉细弱,舌体胖。前医按“湿热证”论治服药15剂无效。辨证:脾虚湿热证。治法:健脾利湿清热。方药:茵陈30g,白术12g,云苓15g,郁金10g,焦三仙各10g,黄连3g,苍术10g,栀子10g,6剂。
复诊(1993年9月25日):服上方后效显,黄汗减少,目已不黄。现仍纳差,乏力,发热,睡眠不佳。继用上方加炒枣仁30g,炙黄芪15g,党参10g,白芍10g,丹参15g,6剂,药尽而愈。
黄汗比较少见,偶见个案报道。前医按湿热论治,服药15剂无效,关键是忽视了疲乏无力、脉细弱、舌体胖、语声低微等脾气虚症状,而是一个脾虚湿热夹杂证。故方中加用白术、茯苓、苍术及党参、黄芪后,症状迅速改善。此病例说明中医辨证准确对于疗效有重要作用。对于黄汗这种少见奇病,只要遵循中医理法,是可以取得较好疗效的。
31.轰热证刘某,男,62岁,农民。初诊(1981年3月15日):1980年2月曾患前列腺肥大,行手术治疗后,渐觉周身发烧,为阵发性,每日六七次,以上半身为甚。发烧时心中烦乱不堪,伴有汗出(皮肤发烧,体温不高)等,需解开衣襟,甚至脱掉上衣,让风吹之始能缓解,不论春夏秋冬,基本规律皆如此。但口不渴,烧后如常,舌质暗红而淡、舌下有瘀点数枚、苔白而润,脉沉细弱。证属气虚血亏,瘀血内阻;治宜益气补血,活血化瘀,兼清虚热;以丹参桃红四物汤化裁处方。方药:丹参30g,桃仁10g,红花10g,生地10g,赤芍10g,川芎10g,当归10g,黄芪30g,牡蛎15g,胡黄连10g,白薇10g,五加皮10g。
复诊(1981年3月21日):上方服用3剂,发热诸症大减,每日仅作一次,且热势轻微,很快即过,脉舌略有起色,惟药后大便稍稀,遂于原方中去桃仁,减丹参、当归之量,并加茯苓15g嘱继服,共进10剂,而烧退病愈。
患者发烧时起时伏,烧时心烦不安,而无脉弦、口苦、往来寒热之症,知病机不在少阳;热甚汗出,但口不发渴,苔不黄燥,知病机不在阳明;舌质红赤少苔,五心并不烦热,知亦非阴虚骨蒸。据舌质暗淡、舌下瘀点等,分析此为术后瘀血不行。瘀郁生热,且患者年逾六旬,气血已衰,鼓动无力,瘀血日甚,故阳郁外发作烧。治以当归补血汤益气生血;丹参桃红四物汤活血化瘀;并佐胡黄连、白薇、五加皮以退虚热。药合病机,故三剂即效。二诊大便略稀,故去桃仁减当归、丹参等滑肠滋润之品,加茯苓以扶脾,而病归痊愈。
五、老年病类
1. 眩晕(美尼尔氏综合征)罗某,女,53岁,干部。1979年11月3日,因眩晕欲倒,不能站立和闭眼而求治于西医,诊断为“美尼尔氏综合征”,迭进中西药效不著,而求中医诊治。当时辨为风痰眩晕,治以化痰祛风,清热平肝,兼以化瘀益肾。处方:橘红10g,茯苓15g,姜半夏10g,磁石30g(先煎),丹参15g,川牛膝10g,桑寄生15g,菊花12g,夜交藤30g,钩藤12g,桂枝5g,女贞子10g。服上方后效果非常明显,连服12剂,症状皆除,十余年未发。患者视为良方,介绍治疗多个美尼尔氏症合征患者,均有明显效果。
该患者由于调到外地工作多年,曾有外伤史,时常出现眩晕,本次专程来陕求治。现症除眩晕外,还时有头痛,眩晕时发时止,纳食可,二便调,舌质淡、苔白,脉沉细而涩。按痰瘀互结辨治。处方:桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,生地12g,赤芍10g,橘红10g,半夏10g,茯苓15g,磁石30(先煎),天麻10g,钩藤10g,川牛膝15g,6剂,尽剂而愈。
美尼尔氏综合征属中医“眩晕”范畴,多与风痰上扰、肾虚血瘀等有关。此患者初诊时以二陈汤化痰治标,磁石、钩藤、菊花清肝平肝熄风,使风痰下潜,丹参、川牛膝化瘀血,寄生、女贞子补肝肾,夜交藤安神,桂枝化气利水,使标本兼顾,风痰、瘀血、肝阳皆消,肾虚得补,故收到明显效果。再诊时针对因外伤而诱发的眩晕,当属血瘀与风痰交作,故以桃红四物汤养血活血,二陈汤加磁石、天麻、钩藤化痰平肝,牛膝补肾活血,故亦收良效。由此体会到中医辨治疑难病一定要抓住辨证、用药两个关键环节,千万不能有丝毫差错,如此则可化解疑难杂证。
2. 眩晕(原发性高血压)杜某,女,52岁,工人。初诊(1992年6月6日):患者头晕、头痛经常发作已半年之久,原因在于由其儿子刑事问题引起,心情不舒畅,大便干燥,5~6日1次,脑中热痛,血压170/95mmHg,眼花,心情烦躁易怒,时有腰痛,纳食不佳。舌质红、苔白,脉沉弦细。辨证:肝气不舒,肝阳上亢。治法:疏肝理气,平肝潜阳。方药:龙胆草10g,大黄10g(后下),夏枯草30g,磁石30g(先煎),生地12g,川牛膝15g,龙骨30g(先煎),栀子10g,白芍12g,丹参15g,地龙10g,生山楂12g,菊花12g,6剂。
二诊(1992年6月13口):服上方后头痛锐减,大便仍秘,3~4日1次,头中热痛亦减,因家务繁重仍心情不乐,不思饮食,舌质红,苔薄黄、脉细涩。血压:180/110mmHg,仍用上方加郁金。此后6月22日续诊,仍以上方去大黄、生地加川芎。6月27日来诊,因肝阳上亢已减,转用杞菊地黄汤加磁石、夏枯草、决明子、川牛膝、川芎等,服用至7月5日,诸症大减,嘱常用杞菊地黄丸,平时戒生气,血压常在115/85mmHg之间。前后服药40余剂,而告临床治愈。
此患者年事已高,肝肾渐虚,突受强烈刺激,肝郁化火,上冲脑窍而眩晕头痛,脑中热痛,下结大肠而大便干燥,5~6日1次,虚实夹杂,肝火尤重。故以龙胆草、夏枯草、栀子、菊花大清肝郁之火,生地、川牛膝、白芍滋肝肾之阴,磁石、龙骨下肝阳之亢,大黄泻肠热于下,丹参、地龙、生山楂化瘀滞于脉络。用大黄达半月之久而便秘方减,可见肠中郁结之深。当肝火肝阳得制后,继以杞菊地黄汤滋阴平肝以治本,并进行思想开导,以调其情志,终于使肝热肝阳得以遏制而诸症渐愈。此例病案说明,中医治病关键在于辨证准确,大黄虽为荡涤之将军,然大便五六日一解,肝火如此之旺,非用此品不足以泻其实。大便不通,肝火亦不易得清,后以决明子代大黄以收功,仍取其清肝滑肠之力。
3. 胸痹(冠状动脉粥样硬化性心脏病)张某,女,59岁,陕西咸阳市纺织厂工人。初诊(1992年6月20日)主诉:阵发性胸闷、气短2年,近半月来加重并伴胸痛。患者退休后精神不佳,逐渐引起头昏胸闷、气短,偶尔胸痛,近半月逐渐加重,经心电图、化验检查确诊为:冠心病心绞痛、高血脂症等。查舌质暗、苔薄白、舌有齿痕,脉细。辨证:心脉痹阻,宗气不畅。治法:宣通宗气,畅通血脉。方药:瓜蒌15g,薤白10g,丹参15g,川芎10g,葛根12g,绛香10g,赤芍10g,草决明15g,鹿衔草15g,莱菔子12g,枳实12g,菊花12g,12剂。
二诊(1992年7月8日):上方连服12剂后,诸症大减,患者自觉效果非常显著。继以上方去莱菔子,又服12剂,诸症全消。后嘱其常服丹参片以巩固疗效。半年后随访,胸闷胸痛再未发作。
胸痹系临床常见病证,治疗颇费时日。此证服药20余剂而疗效显著,诸症全消,我们也未预料到。方中用瓜蒌、薤白、枳实宽胸行气化痰,丹参、川芎、绛香、赤芍、葛根行气化瘀止痛,心脑共治;草决明、鹿衔草、菊花清肝降血脂,久服软化血管。其中鹿衔草一药,过去多作祛风湿药应用,我们则用于老年病,如中风、冠心病等病证中,收效颇为显著。此药补肾阳而不燥,活心血而不猛,比较适宜于心脑血管久治不愈而须长期服药者。
4. 胸痹(冠心病心绞痛)段某,男,65岁,陕西彬县农民。初诊(1992年3月5日)主诉:胸闷、心慌已有两年多,近半年来胸闷加重,有时心前区疼痛,发作不定时,疼痛时心慌出汗,不能动,自感疲乏无力,纳少,消瘦,舌质淡而暗、苔薄白,脉细弱而涩。在本地医院诊断为“冠心病心绞痛”,辨证:心脉瘀阻,气虚血弱。治法:益心除痹,畅通血行。方药:炙黄芪30g,当归12g,川芎18g,赤芍15g,桃仁6g,红花6g,地龙10g,瓜蒌15g,薤白10g,炒枣仁15g,生山楂15g,6剂。
二诊(1992年4月5日):患者述上方服6剂后感到有明显效果,胸闷胸痛减轻,四肢有力,纳食增加。因路程较远,交通不便,当地医生建议不必更方,继续服上方约30剂。二诊时,诸症大减,胸闷偶发。胸痛已未发作,再求巩固之方。鉴于年龄偏大,按气虚血瘀已获良效,故仍以上方为主加补肾药,如鹿衔草、杜仲、寄生,作成散剂,每日2次各冲服12g,以防再发。
冠心病心绞痛临床有瘀血阻滞、痰湿痹阻、气阴两虚、胸阳不振等型,分型施治,多有效验。然此例病人除心脉痹阻外,气虚症状甚为明显,气虚无力鼓动心脉,亦可造成心脉瘀阻;心气不足,饮食减少日久,心血亦虚,血不养心,则可出现心慌、心悸、脉细等症。故治以补阳还五汤补气活血为主,加瓜蒌、薤白以宽胸行气通痹,炒枣仁配当归以补养心血,生山楂既活血化瘀又消食健胃,用后效果十分显著。人们大多知道补阳还五汤多用于中风之证,却不知凡气虚血瘀之证,包括胸痹、心痛也可应用,只要病机相合,用后效果甚佳。用时则应抓住气弱乏力、纳差、脉弱、自汗等气虚之证,再加上瘀血表现,即可放心使用,此案即异病同治之理论的又一具体应用。
六、妇科病类
1.经闭杨某,女,15岁。咸阳市某学校初中学生。初诊(1981年2月2日):因经行生气并用冷水,致月经突然中止,已四月不行。时有小腹胀疼,遇冷辄甚,周身不适,手足发冷,舌暗苔润,脉沉细涩。辨证:气滞血瘀,胞脉闭阻。治法:理气活血,温通经脉。方药:丹参20g,生地10g,赤芍10g,当归10g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,川牛膝10g,益母草30g,桂枝9g,台乌药10g,小茴香6g。服法:每日1剂,每剂2次,水煎服。
上方仅服3剂,月经即来,腹痛手足发冷诸症全无。1981年5月12日随访,至今月经正常。
经闭可由气虚血枯、气滞血瘀、寒凝湿阻等因素所致,此案则因生气、用冷水而发。气郁则血瘀,冷则经血凝,寒郁相加,瘀阻胞脉,发为经闭。瘀血内阻,气机不通则小腹作胀;阳气不伸则手足发冷。治以活血化瘀,行气温通着手,药合病机,故三贴告愈。
2.痛经曹某,女,19岁,陕西省岐山县某供销社职工。初诊(1975年4月23日):患者从16岁初来月经至今,每次经前或经来第一天,小腹疼痛难忍,甚则卧床抱腹,哭叫不安,不能进食,影响工作,经来量少,色暗不鲜,第二天疼痛稍减,月经量多,色紫有血块,三四天经尽后周身乏困,倦怠懒言。平素头昏,少腹寒冷,喜暖喜按,曾在当地医院治疗,给服去痛片、当归丸甚至肌注杜冷丁等,始用可缓解,后来亦无效。诊其脉沉细而涩,望其舌色紫暗,舌底静脉曲张。辨证:下元虚寒,经血瘀滞。治法:温通下元,理气活血。方药:当归9g,川芎9g,元胡9g,赤芍9g,艾叶6g,芦巴子12g,广木香9g,台乌药9g,香附9g,红花10g,郁金10g。服法:每日1剂,每剂2次,水煎服。
复诊(5月1日):服上方3剂后,月经来时疼痛大减,血块亦少,头昏稍减,尚可坚持上班,舌色较红,脉象较前有力。原方去乌药、郁金,加五灵脂6g,甘草6g,益母草15g,小茴香6g,继用3剂。同年6月7日随访,月经来潮时症状基本消失,精神好转。
痛经一证,殊不少见。“痛则不通”,故治疗大法仍以通经为主,然而应查病机、审寒热而“通”。如本例患者,因其下元虚寒,气血凝滞不通,故治宜温通下焦,理气活血之法。如不抓住其主因,而用一般和血调经止痛之剂,则暂能奏效,彻底治愈却难。
3.经行呕吐刘某,女,43岁,干部。初诊(1980年3月5日):每逢行经即烦躁、呕吐、浮肿,月经量少,色黑有块。舌淡暗、苔白滑,脉弦缓。辨证:瘀血内阻,痰湿停聚,瘀痰阻结,冲气上逆,三焦不利。治法:活血调经,温中化痰,平冲降逆,健脾行湿。方药:当归10g,川芎10g,赤芍10g,丹参30g,焦山楂15g,半夏10g,竹茹10g,丁香6g,干姜6g,广木香3g,白术10g,砂仁6g。服法:每日1剂,每剂2次,水煎服。
复诊(1980年3月17日):上方连服5剂,适逢月经来潮,经调胃和,诸症皆轻。嘱下次经前再服上方数剂,以巩固疗效。后随访至今,未见复发。
经行呕、烦、肿胀,且量少色黑,有块,兼见舌暗,可知总由瘀血内阻,痰湿凝聚,经行不畅所致。冲任之气,不得下行,上逆犯胃则呕吐,扰及心胸则烦躁;瘀阻湿停,三焦不利,气机不行,故浮肿,治用四物汤去呆滞之生地加丹参、焦山楂以活血调经;半夏、竹茹、丁香、干姜温胃平冲;木香、白术、砂仁理气行湿,从而使瘀消经调,冲降湿行,故诸症告愈。
4. 月经过多邸某,女,39岁,陕棉某厂工人。初诊(1980年12月12日):月经素不正常,先后无定期,本次来后淋漓不断,延续15日未尽。经量多,经色黑,夹有血块,小腹胀痛,二便下坠,手足心发烧,面色青黄,舌质暗紫、舌下有瘀点,脉沉略涩。辨证:气血阻滞,胞络凝瘀,新血不生,经水不宁。治法:理气调经,活血化瘀。方药:生地10g,当归10g,赤芍10g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,香附10g,枳实12g,益母草30g,茯苓15g,白术10g,旱莲草15g。服法:每日1剂,每剂2次,水煎服。
服上方5剂,经止而愈。连续服至15剂,即觉脉象缓和,舌色转正。继以益气活血、扶脾固肾之剂巩固疗效,至今月经基本正常。
患者月经虽拖延半月,淋漓不断,但非气虚失摄,也非血热妄行。据月经量少,色黑,有块,面青,舌暗,脉涩诸症可知,此属血瘀不行,阻滞胞脉,新血不生,血不归经,气被瘀滞,运行不利,则小腹胀痛,二便下坠,故以桃红四物汤加枳实、香附、益母草活血化瘀,理气调经。时有浮肿,气虚兼见,故佐白术、茯苓健脾利湿。手足心热,阴亏血少,故增旱莲草育阴滋肾,兼以止血。全方活血化瘀,理气调经,兼以健脾利湿、滋肾育阴。属通因通用之法,不专止血,而血止经调,说明中医辨证施治的重要性。
5. 崩漏尹某,女,41岁,咸阳市某厂工人。初诊(1978年3月17日):4年前因难产作剖腹产术,并切除了阑尾。此后每次行经淋漓不净,延至12~16天,色紫黑并夹杂瘀块,带下量多。经来腰痛如折,不能转侧,平时疲乏无力,记忆力减退,稍久坐则下肢发麻。诊见面色晦滞,形体肥胖(自述生育2次,每次产后体重均渐增10余公斤),脉沉弦硬,舌面花剥如地图,色暗,舌下有瘀点数个。辨证:肾气亏耗,瘀血内阻。治法:益肾固冲,活血化瘀。方药:阿胶9g,艾叶炭6g,炒杜仲15g,桑寄生15g,菟丝子30g,山萸肉9g,仙鹤草15g,焦楂15g,川芎9g,生地9g,当归9g,赤芍9g。服法:每日l剂,一剂2次。水煎服。
复诊(1978年4月5日):服上方第四剂时月经适来,瘀块明显减少,色暗红,量不甚多,腰痛减轻,继服2剂腰痛止。此次经期仅历时9天即净,脉同前,舌转正常,舌下瘀点已减少。此是肾气渐复,瘀阻未尽,仍用上方加丹参15g,白术9g,炙甘草6g,以健脾益肾,化瘀调经。尔后继服调理固本之剂,服十余帖,随访未再复发。
本例为产后及手术后,冲任亏耗,肾气虚损,又有瘀血阻滞,血不归经,故见漏下淋漓不止,血色紫暗有块。瘀血阻络,故经来腰痛如折,此系虚中挟实之证。故用寄生、杜仲、菟丝子、山萸肉、阿胶、生地调补冲任而益肾;阿胶、艾叶、当归、生地养血止血;用川芎、赤芍、丹参等活血化瘀而止痛。病久气随血耗,因而复诊加用白术、炙甘草健脾益气,以培本固元。
6. 崩漏(功能性子宫出血)张某,女,33岁,工人。初诊(1992年4月25日)主诉:月经量多,色暗有块,淋漓不断一年余。既往有月经量多、淋漓不断史,一年前做人工流产后发生大出血,一年来每次月经量多,有块,色暗红,淋漓不断,一般7~10天方净。白带多、色黄,伴头昏乏力,手足发胀。平素易生气,二便正常。舌红苔黄,脉细略数。辨证:气阴两虚,胞宫血瘀。治法:益气养血,化瘀通经。方药:炙黄芪80g,鸡血藤30g,当归10g,阿胶10g(烊化),炙甘草10g,白术12g,三七3g(冲服),仙鹤草15g,白芍12g,熟地12g,杜仲炭12g,焦山植15g,山药15g,山萸肉10g,通草10g。
上方加减3次,服药20余剂后,诸症大减,但仍感头昏乏力,自汗,手足发胀,舌淡红、胖嫩,脉弦细数。气血已调,肝肾不足,用杞菊地黄汤加通草、五味子、白芍、阿胶、三七、蒲黄炭、炙黄芪,共诊3次,服药30余剂,诸症悉退,用四物汤化裁善后。
崩漏是妇科大证,此病似属“漏证”,患者一年来月经量多、色暗有块,淋漓不尽,漏久血亏,气随血虚。虽然肝郁、下焦湿热等证均见,但从久治不愈、月经血块等证候考虑,胞宫瘀血内阻之证显然。故先以益气养血、通瘀止血为法,继以杞菊地黄汤补肾养血。前者着重治标,兼以益气宁血,后者着重治本,补肝肾之阴兼止血,故取得良效。一些顽固、慢性疾病,治疗要先确立一个正确的策略,以求一步步稳扎稳打,逐步取效。若朝三暮四,动辄易辙,盲无章法,则不易奏功。
7. 不孕证钟某,女,28岁,南郑县某公社社员。初诊(1970年2月初):婚后4年余,未育,男女双方经多次检查,均未发现重要的器质性病变。患者常觉小腹寒冷,经行腹痛,量少色暗,伴有血块。平时常有胸胁不舒,腰酸乏力,时有少腹作痛,脉沉略涩,舌暗苔薄。证属肾阳不足,虚寒内盛,加之肝郁不舒,气滞血凝,故用艾附暖宫丸合桃红四物汤加减。方药:艾叶9g,香附10g,吴茱萸6g,当归10g,川芎10g,鹿角霜15g,赤芍10g,桃仁10g,红花10g,芦巴子12g,益母草15g,丹参24g,荔核15g。
以上方为基础稍事加减,先后五个月共服药50剂,并且针灸关元、气海、肾俞等穴,针刺三阴交等,同时做好思想工作,以使勿焦虑,心情舒畅,尔后怀孕生育。1979年6月随访,一切尚好,已作绝育手术。
不孕原因甚多,除器质性病变外,主要是虚寒、血虚、痰湿、肝郁、血热等,致使冲任失调,滞塞胞宫,不能受精。在临床上,“宫寒不孕”之病例不为少见。除温暖下元,调和冲任外,并注意加入舒肝理气,活血化瘀之品,并且配合针灸及思想工作,以使气畅血行,冲任调和而受孕。
8. 滑胎高某,女,29岁,印染厂工人。初诊(1971年3月6日):婚后已流产七胎,少则40天,多则2个月左右,经多种办法治疗不效。现觉心慌气短,烦躁,叹息,腰疼腿酸,四肢无力,手足心发烧,夜做恶梦,饮食减少,月经夹有血块,脉象虚弦,舌质淡暗。辨证:肝肾阴虚,瘀阻胞脉。治法:滋益肝肾,活血化痰,并嘱其半年内勿怀孕,注意情志舒畅。方药:熟地12g,山药15g,山茱萸10g,云苓15g,枸杞12g,菊花10g,丹皮10g,丹参30g,郁金12g,香附10g,益母草15g,红花10g。服法:每日1剂,每剂2次,水煎服。
上方连续服用20剂,诸症有所减轻,改用五子衍宗丸、金匮肾气丸等加减治疗两月多,诸症基本消除后停服。半年后怀孕,足月生一女孩。
滑胎原因颇多,此案患者,腰痛腿酸,手足心热,夜间恶梦,烦躁心慌,知肾阴不足,肾气不固,但月经有块,舌质暗淡,又为瘀血不行之象。情志不畅,叹息连连,为肝气不舒之症。分析乃肾阴不足,虚热耗血,肝气不舒,气滞血瘀,从而瘀阻胞脉,胎元不安,且肾阴不足,肾气不充,冲任不调,胎失所养,由此瘀、虚并见,两因相加,故七次坠胎,不能正产。治疗时嘱暂勿怀孕,先予补肾气,以固冲任,化瘀血以安胎胞,使本固、瘀去、胞脉充盛,故受孕正产,足以说明补虚与祛瘀同施在此病治疗中的重要性。
七、儿科病类
1. 小儿痉证(新生儿破伤风)张某,男,15天。初诊(1970年7月15日):患儿生后第7天下午其母发现其稍有发烧,躁扰啼哭,给仅服数粒“七珍丹”,至晚哭声不出,牙关紧闭,有时抽搐。次日即给疏风散邪止痉之中药频频灌服,肌肉注射青霉素(当时农村无破伤风抗毒素)无效,病情进一步加重;除上述症状外,口唇发紫,全身强硬,不能吮乳,喉中痰声漉漉,大便7日仅下星点,小便短黄。至第七日,症情危重,抽搐不止,手足发凉,指纹青已达命关,均认为无治,作不治准备,而张学文教授坚持作最后努力,针刺人中、地仓、颊车、曲池、合谷、足三里、涌泉,并十宣穴放血。针后皮肤颜色有所改善,症状稍缓解,遂又用驱风通络、化痰开窍、活血镇痉之中药,煎汤从口角徐徐灌入。辨证:毒瘀闭阻,肝风内动。治法:镇痉开窍,活血解毒。方药:天麻6g,钩藤6g,天竺黄6g,郁金6g,赤芍6g,葛根6g,丹参9g,川芎6g,全蝎3g,僵蚕6g,鲜竹沥一盅,大黄6g(后下),川贝母5g(为粉)。另用鲜金石斛(根、茎、叶)约10g许另煎,不时由口角滴入。
经针药持续治疗一天,症情逐步好转,至当晚半夜大便即下少许,哭时可远闻及,稍能吮乳。上方稍事加减,连服5剂,病情大为好转,除全身褪皮,肤色青黄,项强(左歪)外,吮奶、进水、哭笑等均同常儿。再予补气养血、健和脾胃、剔邪之法善后,半年余,头左歪等症皆除,惟肤色较其兄、姐稍黑,其他诸如体格、精神、思维等均如常人。至今,已成家生子,均健。
新生儿破伤风,古又称“四六风”“撮口风”等,乃因断脐时污物毒邪侵入脐部,以致经络营卫阻滞,气血不畅,邪毒郁闭,肝风内动,抽搐痉厥遂作。《小儿卫生总微论方》认为本病“亦乃大人因破伤而感风,则牙关噤而口撮,不能入食、身硬、四肢厥逆与此证候颇同,故谓之脐风撮口,乃最恶之病也。”故治宜祛风邪、活气血、化痰涎、止痉厥。本证初期只偏重采用荆防等除风止痉之剂,而忽视了活血养血,故早期治疗效果不佳。所谓“治风先治血,血行风自灭”之训,断不可因是婴儿而忌用活血之品,所以张学文教授以《内经》“甚者独行,间者并行”为原则,拟治搜络熄风、养血活血,同时配合针刺治疗,以求快速达其病所,终止发展而扭其传变。
此病在70年代之前农村较多,许多患儿因之夭折,是极端凶险之证,应尽早使用“破伤风抗毒素”治疗,这也是迄今最为有效和便捷的方法。但本例治之过程,受限于当时农村的客观条件,使之于汤药、针刺,实属无奈之举,但通过治疗不但挽救了患儿的生命,佐证了古训之精深,同时也使我们更加坚信了开展中医急症研究的迫切性和必要性。
2. 小儿阳强不倒郭某,男,13岁,小学生。初诊(1980年6月4日):阳强不倒一周,初发时患儿只感阴部疼痛,小便时阴茎内有烧灼疼痛感,患儿及家人未介意,随后诸症日渐加重,影响患儿行走,经当地卫生院诊治并给外洗剂后无效,遂来就诊。症见:面色略红,口苦目赤,两眦多眵,唇舌暗红,阴茎勃起,强硬不倒,尿道口红而略肿。苔黄略腻、脉弦数。辨证:肝经瘀热,湿热下注。治法:清肝化瘀,渗湿泄热。方药:柴胡6g,黄芩10g,栀子10g,木通6g,生地10g,当归6g,赤芍10g,丹参12g,红花6g,大黄10g,龙胆草6g,生甘草5g。服法:每日1剂,分2次水煎服;药渣再煎后,以净纱布蘸水洗阴部。另用丹参注射液肌肉注射,每日2次,每次1支。上方服用后病即告愈,至今未犯。
患儿目赤多眵,舌唇暗红,口苦苔腻,脉弦而数,系肝胆湿热。肝藏血,足厥阴肝脉循于阴器,湿热下注致相火亢盛而阳强不倒;肝络瘀滞,阳郁不宣,湿热、瘀血两患相叠,非清泄湿热,活血化瘀而不能收功。故以龙胆泻肝汤清泄肝经湿热,加以活血化瘀之品化除瘀血,内外合治,针药并进,药投病机,故取效甚捷。
3. 解颅(脑积水)阎某,男,5个月。初诊(1975年1月23日)其母代诉:两个月来小儿头部逐渐增大,且吮乳无力,神志呆滞,往往目不转睛,大便稀溏,睡时虚惊(经咸阳及西安等多家医院诊断为脑积水)。诊时指纹隐现青紫,已过气关,舌体略暗,头面青筋暴露,病情危重。辨证:阳闭窍阻,气血停滞。治法:活血化瘀,理气通窍。方药:通窍活血汤加味:赤芍3g,川芎3g,桃仁3g,红花3g,茯苓24g,泽泻6g,川牛膝6g,丹参6g,老葱白9g,麝香0.09g,生姜3片,红枣7枚,黄酒60g。
上方3剂即见效,神情见灵,偶尔夜惊,大便实,每次可吮一侧母乳。上方稍事加减,连服30余剂(期间曾加用双氢克尿噻)。
二诊(1976年4月6日):患儿除前额稍大外,其语言、行动、神情、发育等均与同龄小孩基本相同。头围初诊时为56cm(正常头围应该是42.2~45cm),1976年4月6日为49cm(同龄儿正常头围为:48.8~48.9cm)。1979年3月1日随访,除前额稍大外(头围为52cm),其他一切正常。1981年8月再访,小儿精神、智力等均正常。
脑积水属于祖国医学“小儿解颅证”之范畴,多因肾气不足、脑髓不充所致。《医宗金鉴》用内服扶元散(人参、白术、茯苓、黄芪、熟地、山药、炙草、当归、白芍、川芎、石菖蒲、生姜、大枣),外敷封囟散(柏子仁、天南星、防风各等分,用猪胆汁调匀)治疗。依古人经验,现今临床医者多用健脾利湿或益气行水之法,或外敷或针灸,均可取得一定的疗效。本例据其指纹、舌象而辨为“阳闭窍阻,气血停滞”,受仲景“血不利则为水”之启迪,故仿王清任主治头面瘀阻诸疾之通窍活血汤加味试治,取得了较为理想的效果。重用茯苓以达健脾利水,化痰利窍,安神镇惊的多种功效。加川牛膝、丹参以加强活血化瘀之功,并引血、引水下行。多年来,张学文教授以此方化裁治疗十余例脑积水患者,除个别病期较长者无效外,绝大多数均能控制病情或减轻症状。
方中黄酒为疏通经络之用,用量较大(30~60g),药后患儿脸红昏睡(可能是醉相)疗效较好。用量较小(5~10g),或药后无明显反应者,临床疗效一般。然而,黄酒一次服用时最小的有效剂量是多少?该品与此类疾病不同证候之间的证效关系又如何?等等,均有待于进一步认识、观察。
4. 心悸(病毒性心肌炎)李某,男,10岁,陕西咸阳某厂子校。初诊(1992年5月30日):主诉胸闷、心慌、乏力纳差一年余。患者一年前因感冒诱发低热,继之胸闷心慌,在西安某医院住院40余天,经各种检查,诊断为“心肌炎”“心律不齐”“心肌损害”“室性早搏”“心肌供血不良”等。现除主症外,出汗,大便干,数日一行,一般情况尚可,心率89次/分,肺(-),舌尖红、苔薄白,脉沉细。辨证:气阴两虚,心热血瘀。治法:益气养阴,清热化瘀。方药:太子参10g,玉竹10g,麦冬10g,玄参10g,丹参10g,苦参8g,炙甘草5g,三七1g(冲服),瓜蒌10g,山楂10g,炒枣仁10g,当归6g,鹿衔草10g。
6剂后,病情无明显变化,继用上方加薤白,至三诊时胸闷心慌好转,大便已不干,脉象虚数,间有歇止,出冷汗,舌质红少苔。继用上方加炙黄芪15g。1992年7月5日五诊时,诸症大减,胸闷消失,精神好转,偶有心慌,汗多。继用上方加减,并嘱常服生脉散。7月18日随访,已痊愈上学。
病毒性心肌炎属中医“心悸”“怔忡”范畴,病儿已病一年而未能痊愈,是未能抓紧治疗的原因。当时所现症状,属气阴两虚,心热血瘀,热毒较轻而正虚为重。故拟“四参安心汤”以太子参、丹参、玄参、苦参益气养阴、活血清热,这是经多年摸索总结出来的有效验方,其中苦参既能清热解毒,又可纠正心率失常,丹参可改善心肌缺血状态,玄参滋阴清热,太子参益气而不助热,加麦冬养心阴而除烦,炒枣仁、当归养心血,三七、山楂、鹿衔草活血而不伤血,瓜蒌宽胸理气,炙甘草补益心气,故坚持用药一月余而病情得到控制。我们用此方治疗十余例此类病人均获显效。
5. 单纯性肥胖张某,女,13岁,学生。初诊(1977年12月6日):患儿自幼肥胖,发育不均匀,体形壅赘,少言,体重百余斤,经多方检查,均未见异常。现症:晨起每泛酸水,精神不振,常感困倦乏力,脉沉,舌胖色暗。辨证:水湿停聚,血行不畅。治法:行水化痰,活血化瘀。方药:桃红四物汤合五苓散化裁,并嘱适当限食,加强锻炼。方药:黄芪12g,当归9g,川芎9g,赤芍9g,生地9g,桃仁9g,红花6g,云苓15g,猪苓9g,泽泻9g,白术9g,桂枝9g,贝母9g。
上方始服8剂,即见显效,精神愉快,已不泛酸水。停药观察4个月,体重未增,体形较前匀称。
二诊(1978年3月28日):脉沉缓,舌面正常,舌下静脉稍粗,为防止再胖,仍用上方(去贝母加白茅根15g,山楂9g)加减,继予调理。同年9月2日随访:上方连用5剂后停服,发育正常,再未服药,至今一切良好。
祖国医学文献中关于单纯性肥胖症的论述尚少,但素有肥人多痰、多湿、多气虚的说法。审之痰、湿、气虚三者的关系,一般认为气虚是矛盾的主要方面,因气虚不能运化水湿,聚而生痰。另则气虚血亏亦致郁滞,而痰湿瘀血又可阻遏生化之机,致气虚益甚。此刻若纯以补气治本,无疑有复增瘀阻之虑。故予利水化痰、活血化瘀之剂,并配合锻炼及适当限制饮食而收全功。