3内外儿妇各有心悟
《先醒斋医学广笔记》4卷中，前3卷集录了缪氏对临床各科常见病的治疗心得、所用效方及临床验案，遍及内、外、妇、儿等临床各科。在内科方面，首先论述了伤寒、温病、时疫的用药要旨，涉及的病证有暑、疟、痢、泄泻、食积、胃脘痛、痰、饮、痹、蛊胀、黄疸、癥瘕、虚劳、梦遗、不育、昏迷、厥证、腰痛、盗汗、咳嗽、血证、郁证、消渴等。如治中风，分真中风与类中风两类，真中风用小续命汤。治阴虚滞下，“苍术温而燥，善闭气，故滞下家忌之”；“若夫滞下，本属湿热涩滞不行，治宜疏利，药忌兜涩”。“久嗽不愈，缘于肺虚有火，治当清肺润肺，忌用涩燥闭气之药”。“肾司二便，久泄不止，下多亡阴，当求责肾，破故子、肉豆蔻、茴香、五味子之属不可废也”。“九制黄连，最能止泻，须与人参等分乃可。盖久泻不止，多缘气虚，纯用苦寒，胃气愈闭；又下多亡阴，必用人参，亦阳生阴长之意也”。治饮大法，“要以降气、燥湿、散郁、健脾、行水为宗，乃治法之要领也”。目疾不愈，“世医治目多补肾，不知补心。心，君火也”等等，皆为后世所效法。妇科方面，论述的病症涉及到经、带、胎、产的经行先期、经行后期、不孕、胎动不安、妊娠恶阻、难产、产后调理、妇人杂病等。认为“童便一味，是产后圣药”。“白芍药、甘草，治血虚之圣药也”。“白带多属气虚，补气健脾，治法之要领也”。“赤带久不止则血虚，宜胶艾四物汤加锻牡蛎粉、酸枣仁、麦门冬”等等，皆是其临床经验的结晶。儿科方面，涉及到试口、护挤、灸脐、涂舌等初生养护的内容，以及撮口、夜啼、胎疟、便血及痘、痧、惊、疳等儿科常见病和多发病。认为“痘症有二：一曰血热毒盛；一曰气虚毒盛。气虚者，可以徐补。血热毒甚者，势必亟，一发热便口渴、面赤、气喘、狂躁、谵语，此其证也。一见点即宜凉血解毒，急磨犀角汁多饮之，十可疗四五，稍迟难救矣。……痘毒非元气壮实者，不可外治，大忌围敷药，戒之”。“痧疹者，手太阴肺、足阳明胃二经之火热，发而为病者也。……治法当以清凉发散为主。药用辛寒、甘寒、苦寒以升发之。惟忌酸收，最忌辛散。误施温补，祸不旋踵”。同时指出初发时“不得止嗽”，“慎用五味子等收敛之剂”，“慎勿用定喘药”，“切忌过用升麻”，以及“疹家不忌泻”。治疗惊风，琥珀丸是“幼科绝胜药”。治疗疳积用疳积散等，皆属经验之谈。外科方面，涉入到痈、疽、疮、疡、疔、疖、肿毒、瘰疬、喉痹、乳蛾、肺痈、乳癖、乳岩、便毒、下疳、蛀疳、痔疮、漏、火丹、鹤膝风、臁疮、霉疮、结毒、臀痈、杖伤、跌打损伤、蛇伤、蜈蚣伤、烫伤、火伤、癫犬咬伤等病症。提出“痈疽溃疡，忌术，肿疡，忌当归”等用药经验，列举除内服药物之外的熏洗、外贴、敷涂等30余种外治法，几乎包括了中医所有的外治方法，体现了简、便、验、廉的特点，亦如其所言：“乃知方药中病，不在珍贵之剂也”。内伤杂病方面，涉及到脑漏、癫痫、血痞、白发、牙疳、牙痛、耳聋、目内障、目外障、暴赤眼、疝气、肠风、蛔结、中毒、水淹等诸多病症，每种病症皆有其独到的治疗心得，且能沿用至今。
4吐血三要血证圭皋
《先醒斋医学广笔记》载缪氏“吐血三要法”，其一曰：“宜行血，不宜止血”。“血不行经络者，气逆上壅也。行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热，恶食，病日痼矣”。大凡血证，乃血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所致的疾患。就吐血而言，临床所见有偶吐一二口即止者；有来势凶猛倾碗盈盆者；亦有时轻时重、时发时止者。由于气为血之帅，血为气之母，若吐血不止，则血竭气越，危殆立至。对此，当以止血为第一要务。然《血证论》云：“瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣”。故对吐血，除积极止血外，还应适时加用行气活血之品，既防凝滞，又可引血归经，血行经络则吐血自止。亦合唐容川“凡血证，总以祛瘀为要”之旨。其二曰：“宜补肝，不宜伐肝”。“经曰：五脏者，藏精气而不泻也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣”。吐血之证，临证所见由于气逆火炎者，不在少数，故清肝泻肝等伐肝之法临床常用。然肝体阴而用阳，伐肝太过，则肝失所藏，血愈不止。对此，应适时加用白芍、炙甘草等补肝养肝之品，以使肝有所藏，血有所归，而吐血自止。其三曰：“宜降气，不宜降火”。“气有余即是火，气降则火降，火降必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣”。血得热则行，得寒则凝；血为气之守，血随气行，气得之而静谧，气迫则血走。吐血之证，热证多而寒证少，实证多而虚证少，故清热泻火、凉血止血之法最为常用。然“降火必用寒凉之剂”，虽可暂用，久服则损伤中焦脾胃，脾伤则血愈不能归经矣。对此，宜在制止炎上沸腾之火热的同时，加用降气之韭菜、番降香、苏子等下气之品，平息冲上之逆气而收功。以上三法，不仅适用于各种原因引起的吐血，而且对各种原因引起的出血，皆相适宜，可谓临证治疗血证之圭皋。
（刊登于《中国特色医药杂志》2005年第10期）
十五、《先醒斋医学广笔记》用药方法初探
明代名医缪希雍，字仲淳，浙江常熟人。精于本草，勤于临证，著《神农本草经疏》30卷、《本草单方》19卷、《先醒斋医学广笔记》4卷。其中《先醒斋医学广笔记》是其好友丁元荐手集缪氏临床效方、验案，后经其本人“增益群方，兼采本草常用之药，增至四百余品，详其修事，又增入伤寒、温病、时疫治法要旨”而成。全书4卷，卷1至卷3主要集录了缪氏对内、妇、外、儿等各科常见病的治疗心得、所用效方及临床验案；卷4为炮炙大法及用药凡例，记叙了常用的400余味中药的炮炙方法、畏恶宜忌，以及丸散膏汤的制法、煎服法等。反映了缪氏精湛的医学造诣，独到的治疗经验和丰富的药学知识。兹结合对该书的学习，将缪氏的用药方法总结如下。
1剂型多变
缪氏用药，剂型多变，除汤剂之外，丸散之剂亦为其临症所常用，且对各种制剂制法的描述也很详尽，并认为“察脉施治，贵在合法，神而明之，存乎其人耳”。
其用汤剂，多用水煎，亦有用酒煎或酒水同煎者，还有以少用的缲丝汤煎者。煎药用水，以河水为主，亦有用井水及泉水者。煎药容器，则以砂锅为主。如治疗女人血崩方的“河水煎”；治头风神方的“河水、井水各一蛊半，煎一盅服”；治悬痈方“用泉水二碗”；治疗横生的“益母草，酒煎浓汁”；治疗便毒的“棉地榆，白酒三碗，煎一碗”；治疗产后虚脱兼防血晕方的“水二碗，酒一碗，煎至一碗”；治疗消渴方“用缲丝汤十碗，煎两碗”；治疗风癫病神方用“清水十碗，入砂锅内熬至一碗”；治痹方“用河水砂锅内熬浓汁”。此外，还有加姜汁同煎、加姜枣同煎等。在煎法上，有治疗心口痛、胸中有物上冲方的“急煎服之”；治疗下部火丹方的“水煎服”；治疗阳明病衄血方的“浓煎与之”；治疗太阳脾疟方的“再煎五六分”；治疗胎前疟方的“渣再煎六分”；治疗胃脘痛属火证方的“煎七分服”；治疗三日疟方的“渣再煎七分”；治疗痰嗽吐不已方的“煎八分”；治疗久疟不已方的“隔夜先煎，露一宿，临服时再重汤炖温”；治疗产后虚脱兼防血晕方的“预煎，候产下即服”等。
其用丸剂，经验独到。从丸剂的制法来看，既有补虚丸方等“蜜丸”，治疗下痢的滞下如金丸等“和水跌丸”；治疗难产的琥珀丸等“蜡丸”；又有治疗血虚经行后期方的“醋煮怀山药糊丸”，治疗便秘方的“好酒少许和丸”，治疗胃中有痰饮欲吐方的“姜汁竹沥和丸”，治疗黄病有积神方的“枣肉丸”，防疟方的“米粉糊丸”，治疗胃脘寒痰结阻的神效沉香丸“糯米糊丸”，治疗脾经痰饮方的“山药糊丸”，治疗不育的种子方“蒺藜糊丸”，治疗痢疾初起壮实者的大黄丸“木香捣和为丸”，治疗风泪眼方的“羊肝为丸”；更有治疗风痰的化痰生津噙化丸，治疗久嗽的久嗽噙化丸；天王补心丹的“朱砂为衣”，神效沉香丸的“辰砂为衣”，杖夹神方的“金箔为衣”，碧霞丹的“铜绿一两五钱为衣”以及治疗中暑用“青蒿嫩叶，手揉如豆大”的手揉丸等。从丸之大小而言，有六味地黄丸“如梧子大”，治疗妇人白带方“密丸，光大如豆”，治疗肾泄的脾肾双补丸“如绿豆大”，治疗痫证的补心宁志丸“如碗豆大”，疳眼方为丸“如龙眼核大”，治疗小儿疳积方为丸“如龙眼大”，治疗结毒的牛黄丸“如麻子大”，保胎资生丸“如弹子大”等。
其用散剂，分内服及外用两种。内服者，有治疗小儿疳积的疳积散，治疗妇人乳癖的乳癖方为散，治疗痈疽的护心托里散及替针散，治疗腹中肿毒的会脓散等。外用者，有治疗对口疖的敷药方为散，治疗头面结毒的神效敷药方及升药五灵散，治疗小儿猴疳方为散等。同汤丸之剂一样，散剂既有单味药为散者，如治痧疹发不出，用“西河柳叶，风干，为细末，水调四钱，顿服”；治疗乳癖，用“白芨研末，水调，敷乳癖处”等。又有复方为散者，如前所举。
其用膏者，多采用“河水砂锅内熬膏”，有治疗臁疮的臁疮方为膏，治疗发背的太乙膏，以及补心肾、益气血、延年益寿的集灵方为膏等。其用丹者，有治疗梦遗的梦遗封髓丹，治疗阴虚的通真延龄丹，治疗久痢的护心夺命丹，治疗妇人经不调无子的加减正元丹等，而治疗眼疾的碧霞丹，则用于浸水洗眼。严格地讲，以上丹剂亦应归类于丸剂之中。其用药酒，有治疗结毒的浸酒方，治疗疝气的浸酒方等。其用油剂，有治疗小儿猴疳方的“研细浸油内”，“以鹅翎蘸油涂之”；治疗坐板疮方的“取滴下油擦上”；治疗臁疮久不愈方的“用薄油纸摊贴疮上”等。其用栓剂，有治疗痔疮的“荔枝草，以草手搓软，塞患处”。其用药饼，有治疗痈疽的灸痈疽药饼。其用药捻，有治疗发背神方的“研细末，用绵纸为捻”。其用泡服剂，有治疗结毒的十大功劳“或泡汤，或为末，不住服”。此外，应用鲜药汁也是缪氏用药的一大特色。如治疗痘毒，用“白花地丁滤汁，和淡白酒浆，少服之立解”；治疗疝气，用“牛蒡子根，有叶时用根叶，捣烂绞汁，和好酒服之”；治疗耳中肿痛，或出水出脓，用“金丝荷叶捣汁，滴入耳中”等。
2服法灵活
缪氏十分重视药物的服用方法，认为“服药贵及时。当早服晚投，当晚服早投，当热而温，当温而热，均失之也”。同时“戒以勿求速效”；“量之轻重，制剂大小，中病则己，毋太过焉”。
从饮食前后来看，有加味滞下丸的“饥时服”；治疗三日疟阴分方的“空心服”；治疗胃中有痰饮欲吐方的“食后服”；通真延龄丹的“空心饥时各一服”；“天王补心丹临卧服，加味六味地黄地黄丸宜空心服”等。
从用药时辰而言，有治疗间日疟方的“隔夜煎成，露一宿”，“五更服”、“天明温服”、“鸡鸣温服之”等，缘由“疟者，暑气为病也。暑得露即解，也鲜知者”。又有治臂痛方为丸的“凡四五更，定服至此方”；治疗脾虚有湿蛊胀方的“每晨米饮调三钱”；治疗升麻中毒噙化丸的“午食后临卧时各噙化一丸”；治疗疟疾方的“每日下午，另服开胃健脾、消食消痰、兼除寒热疟邪药一剂”；治疗痔漏丸剂的“空心下午各进一服”；牛黄丸的“空心上下午饥时日三次”，治疗伤风后耳聋方的“不拘时服”等。
从冷热程度分析，有治疗间日疟方的“露一宿，五更服”；治疗妇人伤暑霍乱“冷定，服一剂愈”；治疗洞泄方的“煎成将井水澄冷，加童便一杯始服”；治疗巴豆中毒“用大剂黄连澄冷方服”；调六一散的“冷水服”；治疗半身不遂方的“重汤炖热，调服”；治疗疳眼方的“隔汤炖极热”；治疗久疟不已方的“临服时再重汤炖温”；治疗下痢方的“温服”；治疗寒热疟方的“乘热服”等。
从次数用量观察，既有治疗噤口痢方的“小杯缓服之”；治疗齿痛方的“常服”；治疗结毒方的“不住服”；治疗痰症方的“不时呷”；久嗽噙化丸的“不时噙化”；治疗酒疸方的“渐饮之”；治疝痛药酒的“随量饮”；小儿初生试口的“以绵为乳，蘸药汁入儿口中吮之”；治疗尸厥方的“急煎枳，橘推荡之药灌之”等。又有治疗便秘方的“煎一碗，顿饮”；治疗胎将堕欲死方的“分作二次服”；加味滞下丸的“日三服”；治疗臀痈方的“日进四五次”等。更有除每日服药之外，治疗间日疟的“发日五更温服”；治疗产后虚脱兼防血晕方的“候产下即服”，治疗乳疬方的“间两日一服”；治疗脾虚有湿蛊胀方的“间五日服一钱”；稀痘神方的“每年服一次”；治疗洞泄方的“坚守二方，服几三年“；治疗痹证“平生服苍术丸”，“终身止服术”等。再有治疗妊娠腹胀满蠡鱼汤的“以愈为度”；治疗伤暑霍乱神方的“入口立瘥”、“饮之立愈”，“服一剂，立愈”；治疗悬痛方的“熬至一碗，空心服尽即愈”；治疗感冒后余热未退及口渴方的“一帖即愈”；治疗嗳气方的“服半年全愈”；治疗阴虚火旺失眠方的“约百余剂而瘳”；治疗虚证腹痛方的“服药六百剂，全愈”等。
从调服方式总结，有治疗癫犬咬方为散的“温滚水调下”；治疗伤暑藿乱神方的“沸汤调”、“新汲水调服”；治疗痢兼头痛发热方的“冷水调”；治疗中暑手揉丸的“井水吞下”；治疗脾虚有湿蛊胀方的“米饮调”及“酒送下”；疳眼散的“甜酒，少加熟白汤调服”；治疗久痢丸剂的“米汤下”；治疗半身不遂丸剂的“白汤下”；治疗阴虚喉痹方为丸的“白滚汤吞”；治疗小儿撮口散剂的“和蜜汁饮”；稀痘神方的“糖调”；疟母丸的“淡姜汤下”；加减正元丹的“淡醋汤吞”；治疗时气伤寒方的“水、醋各半服之”；神效沉香丸的“烧酒磨服”、“陈酒磨服”、“葱汤嚼下”、“葱汤磨服”；治疗阳明病热入血室方的“以童便对饮”；治疗噎膈方的“加姜汁三匙、竹沥一杯，饥时服”；家宝丹的“益母汤下”；疳积散的“陈皮汤调下”、“砂仁汤调服”、“灯芯汤加入熟蜜调服”；保胎资生丸的“用白汤或清米汤、橘皮汤、炒砂仁汤嚼化下”；治疗胃脘痛方的“豆蔻仁口嚼之下药”；通真延龄丹的“龙眼汤吞”；护心夺命丹的“人参煎浓汤吞”；琥珀丸的“人参圆眼汤下”；滞下丸的“乌梅汤吞”；大黄丸的“白莱菔汤吞”；治疗虚劳过度方的“石斛汤加竹沥送下”；治疗蛀疳方的“土茯苓汤吞下”等。
此外，在汤丸并用、汤散并用的基础上，还有如下特点。如治疗疟疾，“书三方五剂，一昼夜饮尽”，以汤剂交替服用。治疗不育症，“归脾汤、六味地黄丸，朝暮间服不辍”；治疗妇人腹胀兼崩漏下虚，“立二方”，“各为丸，分食前后服之”；以丸剂交替服用。治疗脾虚证，除服汤药之外，“更定一加味集灵膏相间服之”，以汤膏并用。治疗腿痛方，“半入煎，半调药送下”，以一方两用；治疗臂痛方，除煎服外，并“以渣敷上立散”；治疗发背神方“内服外敷”，以内外合治。治疗小儿猴疳，除外敷药物之外，“儿服末药”，“乳母服汤药”；治疗小儿丹毒，除患儿服药之外，“另疏一方”，“令煎与乳母服之”，以母婴同治。治疗痨疳方，“每日分许，日入鸡肝内，饭上蒸服”；治疗痢疾，在服用汤药之时，“间米汤一匙，渐渐饮之”，以药食并用。治疗小儿疳积，用疳积散，“服后病愈，再用肥儿丸调理”，以药物调理。治疗疝攻上作痛秘方，“和好酒服之，覆被出汗”；治疗痘后泄，“以糯米、莲肉作糜，一瓯立愈”，以药后饮食调理等。
3重视外治
善于外治法也是缪氏用药的一大特色。他认为“治病全在活法，不宜拘滞”。“凡外科宜以开刀为戒”。并认为“痘毒非无气壮实者，不可外治，大忌围敷药，戒之”。崇尚外治而不拒泥，在临症时几乎囊括了所有的外治法，也可以说是集中医外治之大成。分述如下：