（第一节）心悸
心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮淤血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。心悸时作时止，病情较轻者为惊悸；病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸，惊悸日久不愈者亦可转为怔冲。心悸是心脏常见病证，除可由心本身的病变引起外，也可由它脏病变波及于心而致。心悸还可作为临床多种病证的症状表现之一，如胸痹心痛、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘证等出现心悸时，应主要针对原发病进行辨证治疗。
根据本病的临床表现，西医学的各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、心脏神经官能症等，凡以心悸为主要临床表现时，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
病因有体虚久病，禀赋不足，劳欲过度，饮食劳倦，感受外邪，邪毒内扰，药物中毒，惊恐恼怒等。药物损害心气，甚则损伤心质，引起心悸，如附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等，当用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类征候。心悸的病位主要在心，但与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。心悸的病性主要有虚实两方面。虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致。实者多由痰火扰心，水饮凌心及淤血阻脉而引起。虚实可相互夹杂或转化。为本虚标实证，其本虚为气血不足，阴阳亏损，其标实为气滞、血淤、痰浊、水饮，临床表现多为虚实夹杂之证。
【临床表现】
心悸的基本征候特点是发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数发，或数日一发。常兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以致出现晕厥。其脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。
心悸失治、误治，可以出现变证。若心悸兼见浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧不安，动则气喘，脉疾数微，此为心悸重症心肾阳虚、水饮凌心的特点。若心悸突发，喘促，不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红色痰涎，或夜间阵发咳嗽，尿少肢肿，脉数细微，此为心悸危症水饮凌心射肺之特点。若心悸突见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠，此为心阳欲脱之危证。若心悸脉象散乱，极疾或极迟，面色苍白，口唇紫绀，突发意识丧失，肢体抽搐，短暂即恢复正常而无后遗症，或一厥不醒，为心悸危症晕厥之特点。
【诊断】
1）自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。
2）伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。
3）常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等原因诱发。
4）可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。
5）心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。
【辨证论治】
1.辨证要点
1）辨惊悸与怔忡：大凡惊悸发病，多与情绪有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。
2）辨虚实：心悸征候特点多为虚实夹杂，虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、淤血、火邪之类。辨证时，要注意分清虚实的多寡，以决定治疗原则。
3）辨脉象：观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观内容，常见的异常脉象如结脉、代脉、促脉、涩脉、迟脉，要仔细体会、掌握其临床意义。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常为元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。
4）辨病情：对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辨证准确性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为气虚血淤，或由痰淤交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉痹阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，内舍于心，常呈气阴两虚，淤阻络脉证。
2.治疗原则
心悸虚证由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，并配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。心悸实证常因于痰饮、淤血等所致，治当化痰、涤饮、活血化淤，并配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实之多少，攻补兼施，或以攻邪为主，或以扶正为主。
3.分证论治
［心虚胆怯］
症状：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细略数或细弦。
治法：镇惊定志，养心安神。
方药：安神定志丸。
方中龙齿、朱砂镇惊宁神；茯苓、茯神、石菖蒲、远志安神定志；人参益气养心。可加琥珀、磁石重镇安神。
［心脾两虚］
症状：心悸气短，头晕目眩，少寐多梦，健忘，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡红，脉细弱。
治法：补血养心，益气安神。
方药：归脾汤。
方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，令补而不滞。
若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌淡红少津，苔少或无，脉细数，为气阴两虚，治以益气养阴，养心安神，用炙甘草汤加减。本方益气滋阴，补血复脉。方中炙甘草、人参、大枣益气以补心脾；干地黄、麦冬、阿胶、麻子仁甘润滋阴，养心补血，润肺生津；生姜、桂枝、酒通阳复脉。气虚甚者加黄芪、党参；血虚甚者加当归、熟地；阳虚甚而汗出肢冷，脉结或代者，加附片、肉桂；阴虚甚者，加麦冬、阿胶、玉竹；自汗、盗汗者，加麻黄根、浮小麦。
［阴虚火旺］
症状：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，头晕目眩，舌红少津，苔薄黄或少苔，脉细数。
治法：滋阴清火，养心安神。
方药：黄连阿胶汤。
方中黄连、黄芩清心火；阿胶、芍药滋阴养血；鸡子黄滋阴清热两相兼顾。常加酸枣仁、珍珠母、生牡蛎等以加强安神定悸之功。
肾阴亏虚、虚火妄动、遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸，滋补肾阴，清泻虚火。阴虚而火热不明显者，可改用天王补心丹滋阴养血；养心安神。心阴亏虚、心火偏旺者，可改服朱砂安神丸养阴清热，镇心安神。
若阴虚夹有淤热者，可加丹参、赤芍、丹皮等清热凉血，活血化淤。夹有痰热者，可加用黄连温胆汤，清热化痰。
［心阳不振］
症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。
治法：温补心阳，安神定悸。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
方中桂枝、炙甘草温补心阳；生龙齿、生牡蛎安神定悸。大汗出者，重用人参、黄芪，加煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉，或用独参汤煎服；心阳不足、寒象突出者，加黄芪、人参、附子益气温阳；夹有淤血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花等。
［水饮凌心］
症状：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷，伴有眩晕，恶心呕吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉细而滑。
治法：振奋心阳，化气利水。
方药：苓桂术甘汤。
方中茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；白术健脾祛湿。兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜皮和胃降逆止呕；尿少肢肿，加泽泻、猪苓、防己、大腹皮、车前子利水渗湿；兼见水湿上凌于肺，肺失宣降，出现咳喘，加杏仁、桔梗以开宣肺气，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见淤血者，加当归、川芎、丹参活血化淤。
若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸，咳喘，不能平卧，浮肿，小便不利可用真武汤，温阳化气利水。方中附子温肾暖土；茯苓健脾渗湿；白术健脾燥湿；白芍利小便，通血脉；生姜温胃散水。
［心血淤阻］
症状：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有淤斑，脉涩或结或代。
治法：活血化淤，理气通络。
方药：桃仁红花煎。
方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化淤；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地、当归养血和血。胸部窒闷不适，去生地之滋腻，加沉香、檀香、降香利气宽胸。胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等活血化淤，通络定痛。兼气虚者，去理气之青皮，加黄芪、党参、黄精补中益气。兼血虚者，加何首乌、枸杞子、熟地滋养阴血。兼阴虚者，加麦冬、玉竹、女贞子滋阴。兼阳虚者，加附子、肉桂、淫羊藿温补阳气。兼挟痰浊，而见胸满闷痛，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、半夏理气宽胸化痰。
心悸由淤血所致，也可选用丹参饮或血府逐淤汤。
［痰火扰心］
症状：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：黄连温胆汤。
方中黄连苦寒泻火，清心除烦；温胆汤清热化痰。全方使痰热去，心神安。可加栀子、黄芩、全瓜蒌，以加强清火化痰之功。可加生龙骨、生牡蛎、珍珠母、石决明镇心安神。若大便秘结者，加生大黄泻热通腑。火热伤阴者，加沙参、麦冬、玉竹、天冬、生地滋阴养液。
重症心悸时应予心电监护，中西药物综合抢救治疗，常用的中药抢救措施有：①脉率快速型心悸可选用生脉注射液静脉缓慢注射，或静脉滴注，也可用强心灵、福寿草总甙、万年青甙，缓慢静注。②脉率缓慢型心悸可选用参附注射液或人参注射液缓慢静注或静脉滴注。
【转归预后】
心悸的预后转归主要取决于本虚标实的程度，治疗是否及时、恰当。心悸仅为偶发、短暂、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或长时间持续发作者，较为难治。若出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后极差，甚至猝死。
【西医治疗】
（1）心动过速：应针对病因去除诱发因素，必要时β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔可用于减慢心率。
（2）心动过缓：出现心排血量不足症状，可用阿托品、麻黄碱、或异丙肾上腺素等，疗效不佳者可予以心脏起搏治疗。
（3）过早搏动：房性的药物可给予β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等。室早无器质性心脏病的药物治疗给予β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
（4）心房颤动或扑动：可给予电复律终止发作，药物治疗，钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓、及β受体阻滞剂艾司洛尔可有效减慢房扑之心室率，无效或发作频繁者用洋地黄制剂（西地兰或地高辛）减慢心室率，若单独应用洋地黄未效，则联合应用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可有效控制心室率，胺碘酮静脉滴注及口服可有效控制和预防复发，治疗可先使房扑转为房颤，在控制心室率同时要预防血栓栓塞的发生，给予抗凝治疗，对于发作频繁，症状明显，药物治疗无效或引起血流动力学不稳定的应用射频消融治疗。
（5）房室传导阻滞：可给予阿托品0.5mg～2.0mg静脉注射提高房室阻滞的心率，异丙肾上腺素1～4ug/min静脉注射适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时可能导致严重室性心律失常应十分慎重，对于症状明显、心室率缓慢的应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。
（6）病态窦房结综合征：患者可接受起搏器治疗，心动过速—心动过缓综合征患者在应用起搏器后，可同时应用抗心律失常药物。
（7）预激综合征：患者首先刺激迷走神经，无效者首选腺苷或维拉帕米、普罗帕酮静脉注射，洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或房扑的患者，预激综合征发作房扑与房颤时伴有晕厥或低血压应立即电复律，治疗药物选普鲁卡因胺或普罗帕酮或β受体阻滞剂，但静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并房颤患者的心室率可诱发房颤。射频消融是根治预激综合征合并室上性心动过速发作的首选，其适应证是：①心动过速发作频繁者；②心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快，旁路的前向传到不应期短于250ms者；③药物治疗未能显着减慢心动过速时的心室率者。
（8）心功能不全者：可给予强心剂西地兰0.4mg/d静脉注射或地高辛0.25mg/d口服、利尿剂双氢克尿噻20mg每日2次、氨苯喋啶25mg每日2次或呋塞米20～40mg/d静脉注射或肌肉注射、抗生素（青霉素G、红霉素、喹诺酮类、头孢菌素类）控制感染，扩血管，改善微循环及病因治疗。
（9）心脏神经官能症：可心理治疗辅助药物治疗，鼓励患者自我调整心态，安排好作息，适量活动，对心悸过度换气患者可辅导其采用腹式呼吸松弛疗法，焦虑症状较明显者选用各种安定类制剂，三环类抗抑郁要多虑平、百忧解等，失眠严重者酌情使用咪达唑仑、佐匹克隆，绝经期妇女短阶段雌激素替代治疗，每月服尼尔雌醇2mg～5mg。
（第二节）胸痹
胸痹是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、淤血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。
胸痹是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化，而中医药治疗从整体出发，具有综合作用的优势，因而受到广泛的关注。
胸痹病相当于西医的缺血性心脏病心绞痛，胸痹重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。西医学其他疾病表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节辨证论治。
【病因病机】