产褥期感染
产褥感染系指产时及产褥期细菌侵袭生殖道而引起的炎症，亦称“产褥热”。在此期间（多指分娩后24h到产后10天内）可因其他原因致体温超过38℃者，应仔细寻找原因，不能一概认为是产褥感染。
一、病因
1产后机体抵抗力减弱，特别是产时过于疲劳、滞产、手术产、胎膜早破、胎盘或胎膜残留、产道损伤和营养不良等，为细菌感染创造了有利条件。
2由于消毒隔离制度不严或接产时无菌操作注意不够，或有过多的阴道操作等，致病菌可通过器械、敷料、手套等侵入产道。最常见的致病菌为大肠杆菌、厌氧性链球菌及肠链球菌。溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌亦较常见。
二、临床表现
1外阴感染分娩时外阴裂伤或会阴切开后感染，表现为局部红肿和疼痛，可见缝线孔流出脓液，有时自行裂开，引流通畅者，体温一般不超过38℃。
2阴道感染滞产多次行阴道检查及手术创伤等，给正常存在于阴道内的细菌造成致病环境和条件。接产时不慎将纱布留阴道内，亦为感染源之一，症状多较外阴炎严重，阴道穹窿撕裂感染后，炎症可向周围扩散，引起蜂窝组织炎。
3子宫内膜炎、子宫肌炎子宫内膜炎和子宫肌炎是由于细菌侵入胎盘剥离面，引起炎症，进而扩散至全部子宫内膜及肌层。一般在产后3～5天发病，表现为下腹疼痛，子宫复旧缓慢，有压痛，恶露增多，可有臭味或呈脓性，体温38℃，严重者可达40℃，并伴有寒战等全身症状。
4盆腔蜂窝组织炎盆腔蜂窝组织炎多自子宫内膜炎扩散而来。细菌通过淋巴管侵入盆腔蜂窝组织，少数可来自阴道穹窿或宫颈裂伤，多在产后3～5天发病，先有内膜炎症状及体征，然后出现寒战、高热、脉数及下腹剧痛，子宫复旧不佳，子宫及两侧面有压痛，附件组织增厚或形成肿块，治疗后大都能吸收好转，治疗不彻底者将转成慢性盆腔炎。如治疗不及时，炎症可进一步发展，形成盆腔脓肿，发热呈弛张型，肿块出现波动，可向下突入阴道穹窿或向上出现于腹股沟上方，须切开引流。有时脓肿自行破溃，脓液经直肠膀胱排出，症状很快减轻，但如破入腹腔则腹痛加重，伴休克，并逐渐出现弥漫性腹膜炎症状与体征，抢救不及时者，后果严重。
5腹膜炎由以上炎症扩散而来，首先累及盆腔腹膜，充血肿胀，有渗出物，大网膜肠管与盆腔器官之间发生粘连，可形成局限性肿块，渗出物可积聚于子宫直肠陷窝，形成脓肿。症状多较重，除寒战、高热外，尚有腹胀、下腹剧痛，触诊有肌紧张、压痛或反跳痛等腹膜刺激症状，炎症可扩散成弥漫性腹膜炎。
6盆腔血栓性静脉炎盆腔血栓性静脉多为厌氧菌感染所致，多见于子宫内膜炎之后，由宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延引起。它常累及子宫、卵巢及下腹静脉丛，引起寒战、高热、心率加快、呼吸急促及下腹剧痛。盆腔检查可无异常，有时可扪及有触痛的及有血栓形时的静脉丛。须与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或盆腔脓肿相鉴别。有的患者可能体征不明显，仅持续发热，虽用大量抗生素亦不见下降，有时用抗凝药如肝素等，体温可于48～72h内下降，但宜慎用。
如栓子脱落可引起肺梗塞、肺脓肿、肺炎或胸膜炎，栓子亦可进入全身循环，引起脓毒败血症及多发性脓肿。下肢血栓性静脉炎累及股静脉、窝静脉及隐静脉，可导致下肢血液回流受阻，出现患者下肢肿胀、发白，伴有疼痛，俗称股白肿。
7败血症炎症进一步扩散，细菌或毒素可进入血循环造成败血症。全身症状更为严重，出现高热、恶寒、体温达40℃以上，并可有神志不清、谵语及昏迷等，严重的革兰氏阴性杆菌（主要为大肠杆菌）感染常并发中毒性休克，抢救不及时，将危及生命。
三、诊断与鉴别诊断
根据病史、体征及血常规检查，一般不难诊断，必要时作宫颈分泌物培养致病菌并作药敏试验，疑有败血症时须作血培养，注意排除上呼吸道感染、肾盂肾炎、乳腺炎及粟粒性肺结核等，盛夏时应除外产后中暑。
四、预防
1妊娠期加强孕期保健，作好产前检查，纠正贫血，治疗感染病灶，预防传染病。
2分娩期工作人员必须加强责任心，严格遵守无菌操作规程，避免不必要的阴道检查及手术操作，减少产时失血及防止产道损伤，有损伤时须认真修复。
3产褥期注意产褥期卫生，保持外阴清洁，防止会阴伤口感染。有难产、胎膜早破及产后出血等情况时，应用抗生素预防感染。
五、处理
1一般治疗取半卧位，以利恶露排出并使炎症局限于盆腔部分，注意营养和休息。必要时输液或少量多次输血，纠正水电解质平衡紊乱。
2抗生素常用青霉素、链霉素和甲硝唑，如疗效不明显，可改用庆大及卡那霉素等。病情较重者，应作宫颈或宫腔分泌物涂片，确定致病菌类型，根据分泌物、脓液或血培养及药敏试验结果，选用有效的抗生素，经足量抗生素治疗，体温仍持续不下降者，应考虑有盆腔脓肿或有盆腔血栓性静脉炎的可能，并须进一步作检查。
3手术治疗会阴伤口感染时可局部用湿热敷，如化脓，应提前拆除缝线并扩创引流，亦可用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，每日1～2次。盆腔脓肿突入阴道后穹窿者，可于该处先行穿刺，如抽出脓液，可切开放脓，然后插入橡皮管引流。盆腔蜂窝组织炎化脓突入阴道穹窿时，亦依上法处理。盆腔脓肿出现于腹股沟韧带上方者，可于该处行腹膜外切开引流。附件脓肿须剖腹检查，切除脓肿。
4盆腔血栓性静脉炎的治疗在应用抗生素的同时加用肝素抗凝药物。如有高热，剧痛或栓塞继续发展，应考虑结扎卵巢静脉，术后仍用抗生素，酌情使用肝素。
5中毒性休克的治疗对中毒性休克应大力抢救。除大量应用抗生素外，须补充血容量，纠正代谢性酸中毒，应用血管舒张药及肾上腺皮质激素等。注意水电解质平衡以及肾脏与心脏功能。发生弥漫性血管内凝血时应及早用肝素及其他有关治疗。
6中药治疗原则为清热解毒，凉血化瘀，可用五味消毒饮和失笑散，加丹皮、赤芍、鱼腥草和益母草。
（侯双霞）
产褥期泌尿系统疾病
产褥期发生的泌尿系感染，肾盂肾炎多见，其次是膀胱炎。
1急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎常常在产褥期发生，大多是双侧的。如为单侧，则右侧多见，因为妊娠时右侧输尿管受压较重，加之产妇抵抗力降低，更容易发作。
急性肾盂肾炎发作时，有寒战、高热，体温可达39℃以上，脉搏加快，并出现放射性的呕吐，一侧或两侧腰痛，疼痛会沿着输尿管的方向向膀胱部位放射，或者表现为下腹部疼痛，还伴有尿频、尿急、尿痛等症状。腰部有压痛或叩击痛，尿液浑浊。应该卧床休息，向健侧卧位，有利于患侧尿液的流出。患侧可以进行热敷。多饮水增加尿量，保持大便通畅。腰痛严重者，可在腰部行普鲁卡因封闭，应用抗生素及中医中药治疗。
2膀胱炎多发生于产后尿潴留，产时尿道损伤也有利于细菌自外界侵入膀胱。
膀胱炎的典型症状为尿频、尿痛，尿急较轻，很少有全身症状。可以应用抗生素或中药导赤散治疗。因为产妇产后尿量增加，排尿量大，对膀胱起到冲洗的作用，故容易治愈。但是如果处理不当，感染会向上扩展导致肾盂肾炎。
（侯双霞）
晚期产后出血
分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血可为少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。
一、晚期产后出血的病因及临床表现
1胎盘、胎膜残留胎盘胎膜残留多发生于产后10日左右，粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
2蜕膜残留蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全，长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。
3子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6～8周。若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右。表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4剖宫产术后子宫伤口裂开剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引起大出血的报道已不罕见，应引起重视。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：
（1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。
（2）横切口选择过低或过高：①过低，宫壁以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。②过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。
（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿，缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，切口均可愈合不良。以上因素均可在肠线溶解脱落后，血窦重新开放，多发生在术后2～3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。
5其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。
二、晚期产后出血的诊断
1病史与体征询问剖宫产指征和术式，术后恢复是否顺利。多有以下病史：产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大流血，导致贫血、休克甚至危及生命。全身检查应注意排除血液系统疾病。双合诊检查应在消毒、输液、备血、纠正休克以及有抢救条件下进行。不要强行清除宫颈部位的凝血块。一般可发现子宫增大、软、宫口松弛、内有血块或组织。
2辅助检查利用血、尿常规，了解感染与贫血情况。利用宫腔分泌物培养或涂片检查，检查了解宫腔内有无残留物和子宫切口愈合状况等（若有宫腔刮出物或切除子宫标本检查）。
三、晚期产后出血的治疗
1少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。