4稽留流产处理较困难。因胎盘组织有时机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，并作好输血准备。若凝血功能正常，可口服炔雌醇1mg每日2次，或口服己烯雌酚5mg每日3次，连用5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术，术时注射宫缩剂以减少出血，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可于5～7日后再次刮宫。子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素（5～10单位加于5%葡萄糖液内），也可用前列腺素或依沙丫啶等进行引产，促使胎儿、胎盘排出。若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
5习惯性流产有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定及其丈夫的精液检查，女方尚须进行生殖道的详细检查，包括有无子宫肌瘤、宫腔粘连，并作子宫输卵管造影及子宫镜检查，以确定子宫有无畸形与病变以及检查有无宫颈内口松弛等。查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗。原因不明的习惯性流产妇女，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗，每日10～20mg肌注，或HCG3000单位，隔日肌注一次。确诊妊娠后继续给药直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份，并嘱其卧床休息，禁忌性生活，补充维生素E及给予心理治疗，以解除其精神紧张，并安定其情绪。宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术。若已妊娠，最好于妊娠14～16周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线，若环扎术后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。
6流产感染流产感染多为不全流产合并感染。治疗原则：一是应迅速控制感染；二是尽快清除宫腔内妊娠物。若阴道流血不多，应用广谱抗生素2～3日，待控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织以止血。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。
（赵静）
早产
早产是指在满28孕周至37孕周之间（196～258天）的分娩。文献报道早产占分娩数的5%～15%。在此期间出生的体重1000～2499g、身体各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。早产儿死亡率国内为127%～208%，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。因此，防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。
【原因】
约30%的早产无明显原因。常见诱因有：
1孕妇方面
（1）合并子宫畸形（如双角子宫、纵隔子宫）、子宫颈口关闭不全和子宫肌瘤。
（2）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。
（3）合并阴道炎，如细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌及滴虫性阴道炎等。
（4）并发妊娠高血压综合征，先兆子痫，子痫，妊娠期肝内胆汁淤积症。
（5）吸烟、吸毒、酒精中毒和重度营养不良。
（6）其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担；腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。
2胎儿胎盘方面
（1）前置胎盘和胎盘早期剥离。
（2）羊水过多或过少、多胎妊娠。
（3）胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。
（4）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。
【临床表现】
早产与流产相仿，亦有其发展过程，临床可分为两个阶段：
1先兆早产出现子宫收缩，至少10min有一次，每次持续30s，历时1h以上。
2难免早产除有规律性子宫收缩，间歇期渐短、持续时间渐长，且强度不断增加之外，伴有子宫颈缩短≥75%及子宫颈扩张≥2cm；或有进行性子宫颈缩短及子宫颈扩张，且伴阴道血性分泌物或胎膜已破，情况与足月妊娠临产相仿。
【诊断】
子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束，至于判断是否属于早产范畴，关键还在于确定孕周及胎儿大小。临床可从以下几方面推算孕周及估计胎儿大小：
1临床推算详细了解以往月经周期，询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间，通过早孕B超测妊娠囊大小是否与停经月份相符合核对孕周。
2超声检查胎儿双顶径、股骨长度与胎龄密切相关，根据超声测量值可估计孕周。
【鉴别诊断】
妊娠进入晚期，子宫敏感度、收缩性逐渐增高，常在劳累、多行走后发生收缩，然而稍事休息，转瞬即逝，与先兆早产的临床表现不同。至于难免早产则须与假阵缩相鉴别。假阵缩的特点是宫缩间歇时间长且不规则，持续时间短且不恒定，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失。此种宫缩仅引起下腹部轻微胀痛，子宫颈管长度不短缩，子宫颈口无明显扩张，可被镇静剂抑制。
【治疗措施】
1先兆早产的处理
（1）左侧卧位，以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。
（2）静脉滴注平衡液500～1000ml，以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按100ml／h的速度进行。
（3）在进行上述处理的同时，作肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。观察1～2h后，如宫缩变稀、消失，不再复查，以免刺激阴道、子宫颈，激发前列腺素及缩宫素的分泌。
通过以上处理，40%～70%的患者无需其他治疗即愈。若情况不见改善，应再次肛查或阴道检查，以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。
2难免早产的处理
（1）药物抑制宫缩
①应用条件：凡符合以下条件者，可应用宫缩抑制剂以延长妊娠天数，为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间；或数周，使胎儿能继续在宫内发育生长，以降低新生儿死亡率及病率：难免早产诊断明确；妊娠28周以上；无继续妊娠的禁忌症；胎儿能继续健康成长；子宫颈扩张≤4cm，产程尚处于潜伏期，或即将进入活跃期。
②药物的选择及作用机制：按作用机制，宫缩抑制剂可分为两大类：第一类：阻断或抑制释放合成宫缩物质，如乙醇和前列腺素合成酶抑制剂等；第二类：改变子宫肌对宫缩物质的反应性，如硫酸镁、β-肾上腺能受体兴奋剂和降压药等。如不能阻止产程进展，应立即停用。目前常用的药物有以下几种：
a吲哚美辛（消炎痛）：前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用剂量25mg口服，每6h一次；或50mg肛栓，每12h一次，直至宫缩停止。吲哚美辛对母体的不良反应极小，妊娠＜34周时，胎儿对药物的不良反应不敏感，尤其短期用药，不至于促使胎儿动脉导管提前关闭，以致肺高压、心力衰竭和死亡。
b硫酸镁：镁离子直接作用于子宫肌细胞，拮抗钙离子收缩子宫的作用。硫酸镁的首次剂量为5g，即以25%的硫酸镁20ml稀释于25%的葡萄糖20ml中，在5～10min经静脉缓缓注入，再将硫酸镁15g（25%硫酸镁60ml）加入5%葡萄糖液500～1000ml，以2g／h的速度静脉滴注，宫缩抑制后继续维持4～6h。血清镁浓度为15～25mmol／L可抑制子宫收缩。但50mmol／L时可抑制呼吸，达12mmol／L时可使心跳停止。故滴注过程中，密切注意镁中毒症状，监护孕妇呼吸（每分钟不少于16次）、膝反射（存在）及尿量（每小时不少于25ml）。如出现呕吐、潮热等不良反应，适当调节滴速，为防止意外，应以10%葡萄糖酸钙10ml备用解毒。若宫缩一度消失后再现，可重复应用。有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用。此外，应避免与其他呼吸抑制药物同用。
cβ2-肾上腺素能受体兴奋剂：β2-受体主要在子宫、血管、支气管及横隔平滑肌内，故能激动子宫平滑肌中的β2-受体，抑制子宫平滑肌收缩，减少子宫的活动而延长妊娠期。此外，由于β2-受体兴奋，使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张，子宫胎盘血流量增加，亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心、头晕、头痛，致心率加快、心律失常和低血压等不良反应，并可引起高血糖、低血钾、低血钙和低血镁等，故对合并心脏病、重度高血压、未控制的糖尿病等患者慎用或不用。目前，用以治疗早产的有硫酸舒喘灵（salbutamolsulfate）、硫酸间羟异丁肾上腺素（terbutalinisulfas）、苯氧丙酚胺（isoxsuprine）和羟苄羟麻黄碱（ritodrine）。因硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好，故最常用。48mg口服，如无不良反应，半小时后再给予24mg，8h后再给予24mg，需要时可重复再用。
d钙拮抗剂：钙拮抗剂主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜，阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出，使细胞质内钙含量降低，子宫肌因而松弛。这类药物中，药效最强的是硝苯地平（心痛定，nifedipine）。剂量为10mg，每日3次口服，舌下含服作用较快，可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。
（2）药物促胎肺成熟：估计早产已难以避免，应在给予产妇宫缩抑制剂的同时，肌肉注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征，提高早产儿生存率。常用地塞米松5mg，肌肉注射，每日3次，连续2～3日；或倍他米松12～24mg，肌肉注射，每日1次，共2日。一般在24～72h后有效。
3分娩的处理重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。
（1）吸氧。
（2）第一产程中，使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。
（3）避免应用镇静剂和镇痛剂。
（4）肌肉注射维生素K110mg，以降低新生儿颅内出血发生率。
（5）进入第二产程后，适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术，以减少盆底组织对胎头的阻力，必要时施行预防性产钳助产术，但操作须轻柔，以防损伤胎头。如出现胎儿宫内窘迫，短期内又无法经阴道分娩者，估计胎儿有存活的可能性，可行选择剖宫产术。
【预防】
普及孕妇产前保健应有的自我保护知识。注意改善营养状态，保持心情愉快，至晚期妊娠时应有足够的休息时间，并要减少性生活。
早期处理阴道感染。
B超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况，通过宫颈黏液检测胎儿纤维连结蛋白（FFN）。
宫颈内口松弛者应于14～18周行宫颈内口环扎术。
凡有高危因素者，如双胎、FFN试验阳性和宫颈长度短者等，妊娠晚期应多卧床休息，取左侧卧位更好，禁止性生活。
（赵静）
过期妊娠
过期妊娠是指妊娠达到或超过42周，即从末次月经第一天起达到或超过294天；从排卵或受精之日起达到或超过40周（280天）。其发生率约占妊娠总数的5%～12%，如果有明确的末次月经时间和孕早期B超检查依据来严格控制其诊断，则其发生率下降26%～11%。部分孕妇因记不清末次月经或月经周期不规则而被误诊为过期妊娠。过期妊娠的围生儿病率和死亡率增高，并随妊娠期的延长而增加。
【病因】
过期妊娠的病因尚不明确，目前观察到可能引起过期妊娠的原因有：
1头盆不称过期妊娠中部分胎儿较大，胎头迟迟未入盆，宫颈未受到应有的刺激，使产程的开始推迟，此为较常见原因。
2内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高普遍认为过期妊娠系雌孕激素比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素，使子宫不收缩，延迟分娩发动。
3无脑儿不合并羊水过多由于胎儿无丘脑，使垂体唱肾上腺皮质轴的发育不良，由胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16α-羟基硫酸去氢表雄酮（16α-oh-dheas）缺乏，以及小而不规则的胎头不足以刺激子宫下段所致。
4胎盘缺乏硫酸酯酶胎盘缺乏硫酸酯酯是一种罕见的X性连锁遗传病，发病率约为1／5000，均见于怀男胎的孕妇，这时由于胎儿胎盘单位不能合成雌激素，使分娩动因不足之故。给孕妇注射硫酸去氢表雄酮（DHEAS）后血浆雌激素值未见升高时可予诊断。
5遗传因素同一妇女往往多次出现过期妊娠，或过期妊娠易见于某一家族，提示可能与遗传因素有关。
【病理】
1胎盘胎盘可能有老化现象，例如有些胎盘表面有梗死和钙化，切片显示绒毛表面有纤维蛋白沉积和绒毛内有血管栓塞。有的胎盘除质量略有增加外，形态并无改变，切片上仅见绒毛内血管床减少、间质内纤维化增加以及合体细胞结节（syncytialknots）增多。总的认为过期妊娠时胎盘可有供氧不足现象，使胎儿尤其在临产后，不能适应子宫收缩附加的缺氧而易发生意外。
2羊水足月妊娠时的羊水量约为800ml，此后随着妊娠的推延而羊水量逐渐减少。妊娠42周后羊水减少至300ml以下，羊水胎盘粪染明显增高。
3胎儿过期妊娠胎儿生长模式有：
（1）正常生长：过期妊娠的胎盘功能正常时，胎儿体重仍继续增加，颅骨钙化明显，易致巨大儿而造成分娩困难。
（2）成熟障碍
第Ⅰ级：由于缺乏皮下脂肪，四肢显细长，皮肤干燥松弛而有较多的角化和折皱，头发增多，指（趾）甲增长，形状为“小老人”。
第Ⅱ级：新生儿表现如第Ⅰ级，但伴有含胎粪的羊水，胎粪可以污染皮肤、胎盘、胎膜和脐带表面，但无黄染的表现。
第Ⅲ级：新生儿表现如第Ⅰ级，除有胎粪污染外，新生儿指甲、皮肤黄染，胎盘、胎膜及脐带表面均染成黄绿色。
【对母儿影响】
1对围生儿的影响除上述胎儿成熟障碍外尚有胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、巨大儿造成难产和围生儿死亡率高等。
2母体的影响因胎儿宫内窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率增加。
【诊断】