外阴及阴道炎症
一、非特异性外阴炎
【概述】
外阴与尿道、肛门邻近，经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激，若不注意皮肤清洁易引起外阴炎。其次，糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激以及尿瘘患者尿液的长期浸渍等，此外，穿紧身化纤内裤导致局部通透性差、局部潮湿以及经期使用卫生巾的刺激，也可引起非特异性外阴炎。若为特异性阴道炎伴发的外阴炎，则为特异性外阴炎，不在此范畴。
【诊断要点】
1临床表现
（1）病史：糖尿病、尿瘘、粪瘘史。
（2）症状：外阴部瘙痒、疼痛及灼热感。
（3）妇科检查：外阴局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，有时呈片状湿疹，严重时可见脓疱形成或浅小溃疡。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔藓样变。
2辅助检查
（1）阴道分泌物生理盐水悬液检查滴虫、念珠菌，排除特异性外阴炎。
（2）必要时宫颈分泌物检查衣原体、淋菌，排除衣原体感染及淋病。
（3）外阴部溃疡必要时做活组织病理检查。
（4）糖尿病高危患者必要时检查尿糖及血糖。
【治疗方案及原则】
治疗原则：保持局部清洁、干燥；局部应用抗生素；消除病因。
1局部清洁可用01%碘伏液或1∶5000高锰酸钾液或其他具有清洁作用的溶液坐浴，每日2次，每次15～30min。此外，可选用中药水煎熏洗外阴部，每日1～2次。急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。
2局部应用抗生素坐浴后，涂抗生素软膏或紫草油等。
3病因治疗积极寻找病因，若发现糖尿病应及时治疗糖尿病，若有尿瘘、粪瘘应及时行修补术。
二、前庭大腺炎、前庭大腺脓肿及前庭大腺囊肿
【概述】
前庭大腺炎多发生于育龄妇女。主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。目前，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体也已成为常见的病原体。急性炎症期因腺管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流形成脓肿，称前庭大腺脓肿。慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明的黏液，称为前庭大腺囊肿。部分前庭大腺囊肿也可因先天性腺管狭窄、前庭大腺管损伤或腺腔内黏液浓稠，分泌物排出不畅，导致囊肿形成，前庭大腺囊肿也可继发感染，形成脓肿反复发作。
（一）急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿
【诊断要点】
1临床表现
（1）症状：外阴单侧局部疼痛、肿胀，当脓肿形成时疼痛加剧，部分患者可有发热或腹股沟淋巴结肿大。
（2）妇科检查：大阴唇下1／3处有硬块，表面红肿，压痛明显。当脓肿形成时有波动感，当脓肿内压力增大时表皮可自行破溃。
2辅助检查有条件者或对需要者，可在前庭大腺开口处或破溃处取脓液做涂片及细菌培养。
【治疗方案及原则】
治疗原则：保持局部清洁，抗生素治疗，脓肿形成则切开引流。
1急性前庭大腺炎
（1）保持局部清洁：局部应用具有清洁作用的药物坐浴，必要时需卧床休息。
（2）应用抗生素：可选用广谱抗生素。
2前庭大腺脓肿应及时切开引流，脓液引流后可用抗生素冲洗并放置引流条，术后根据情况决定引流条的放置时间。
（二）前庭大腺囊肿
【诊断要点】
1病史有急性前庭大腺炎史或有淋病史。
2临床表现
（1）症状：外阴部坠胀感，性交不适。
（2）妇科检查：在一侧大阴唇后部下方有囊性包块，常向大阴唇外侧突出，无触痛。
3辅助检查诊断困难时，局部穿刺可抽出黏液。
【治疗方案及原则】
囊肿较小者无症状可随访；囊肿较大或反复急性发作，宜行前庭大腺囊肿造口术。
（三）尿道旁腺炎
【概述】
尿道旁腺开口于尿道口后壁两侧，当尿道发生感染时，致病菌可潜伏于尿道旁腺而致尿道旁腺炎。致病菌主要为大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌和淋病奈瑟菌等。
【诊断要点】
1临床表现
（1）病史：有尿道炎病史。
（2）症状：尿频、尿急、尿痛及排尿后尿道灼热感和疼痛。
（3）妇科检查：尿道口后壁两侧腺管开口处充血、水肿，用手指按压有脓性分泌物溢出。
2辅助检查
（1）在腺管开口处取脓性分泌物做涂片及细菌培养，如培养有淋病奈瑟菌或其他致病菌生长即可明确诊断。
（2）尿液镜检有较多的白细胞（脓尿），表示尿路有炎症。
【治疗方案及原则】
1抗生素治疗若为一般细菌感染，有条件可按细菌培养及药敏结果给药，也可根据经验选择用药。若为淋病奈瑟菌感染，则按淋菌性尿道炎治疗，可用头孢类抗生素（如头孢曲松钠，见淋菌性宫颈炎），亦可应用大观霉素（淋必治）2g，一次肌注。
2治疗结束后需继续随访，在感染部位再取分泌物作涂片及细菌培养，以观察疗效。
三、滴虫性阴道炎
【概述】
滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。可由性交直接传染，也可经浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等间接传播。常于月经前后发作。滴虫性阴道炎患者的阴道pH升高，一般在50～65。
【诊断要点】
1临床表现（1）白带增多，呈黄白稀薄脓性液体，常呈泡沫状。（2）外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛。（3）感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿。（4）妇科检查：阴道及宫颈阴道部黏膜红肿，常有散在红色斑点或呈草莓状，后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。
2辅助检查
阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫时，有条件的单位可行分泌物滴虫培养。
【治疗方案及原则】
因滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺，甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中，故欲治愈此病，需全身用药，并且需同时治疗性伴侣。主要治疗药物为甲硝唑。
1全身用药
（1）甲硝唑2g，单次口服；或甲硝唑500mg，每日2次，连服7日。
（2）初次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑500mg，每日2次，连服7日。若治疗仍失败，则给予甲硝唑2g，每日1次，连服3～5日。口服药物的治愈率为90%～95%。
（3）甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药期间及用药后24h内不宜哺乳。除甲硝唑治疗外，也可选用替硝唑。
2局部用药不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。
（1）甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚1次，连用7～10日；或075%甲硝唑凝胶，每次5g，每日2次，共7日。
（2）局部用药前，应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道pH的液体冲洗阴道一次，可减少阴道恶臭分泌物，利于药物吸收并减轻瘙痒症状。
3预防及随访
（1）治疗结束后，于下次月经干净后复查分泌物，经3次月经后复查滴虫均为阴性者方称为治愈。
（2）滴虫可通过性交直接传染，故夫妇双方应同时治疗，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。
（3）注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。
四、外阴阴道念珠菌病
【概述】
外阴阴道念珠菌病是常见的外阴阴道炎症，80%～90%的病原体为白色念珠菌，10%～20%为光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等其他念珠菌。酸性环境适宜念珠菌的生长，有念珠菌感染的阴道pH多在40～47，通常<45。白色念珠菌为条件致病菌，10%～20%的非孕妇女及30%的孕妇阴道中有此菌寄生，但并不引起症状。常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素、胃肠道念珠菌、穿紧身化纤内裤及肥胖，部分患者无发病诱因。外阴阴道念珠菌病主要为内源性感染，部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。
【诊断要点】
1临床表现
（1）外阴瘙痒，外阴、阴道灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。
（2）阴道分泌物增多，呈白色豆渣样或凝乳样。
（3）妇科检查：外阴局部充血、肿胀，小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白色块状物或被凝乳状物覆盖，擦除后露出红肿的阴道黏膜面。
2辅助检查
（1）涂片法：找芽胞和假菌丝。有假菌丝时才可报告为“阳性”。
①阴道分泌物用10%氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检，此方法有一定的假阴性。
②革兰染色检查。
（2）若有症状而多次悬滴法检查为阴性，或为顽固病例，为确诊是否为非白色念珠菌感染，有条件的单位可采用培养法及药敏试验，以了解菌株类型，并根据药敏结果选择药物。
（3）对反复发作的顽固病例，可做血糖检测，除外糖尿病。
【治疗方案及原则】
治疗原则：消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。
1消除诱因若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。
2一般处理重者可用硼酸水溶液（3%）冲洗阴道1次，减少阴道分泌物或外阴瘙痒。也可选用硝酸咪康唑软膏、3%克霉唑软膏或复方康纳乐霜等涂抹外阴。
3抗真菌药物可酌情选用下列方案：
（1）局部用药：可选用下列药物放于阴道内：
①咪康唑栓剂，每晚1粒（200mg），连用7日；或每晚1粒（400mg），连用3日。
②克霉唑栓剂，每晚l粒（100mg），塞入阴道深部，连用7日，或每日早、晚各1粒（100mg），连用3日；或1粒（500mg），单次用药。
③制霉菌素栓剂，每晚1粒（10万单位），连用10～14日。
（2）全身用药：可选用氟康唑150mg，顿服；伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3～5日；或用一日疗法，每日口服400mg，分2次服用。孕妇及哺乳期不宜应用口服药物。
（3）复发性外阴阴道念珠菌病的治疗：由于外阴阴道念珠菌病容易在月经前后复发，故治疗后应在月经前或后复查阴道分泌物。若患者经治疗临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，若一年内发作4次或以上称为复发性外阴阴道念珠菌病。外阴阴道念珠菌病经治疗后5%～10%复发，部分复发病例有诱发因素，但大部分患者的复发机制不明。对复发病例应检查原因，如是否有糖尿病、应用抗生素、应用雌激素或甾体激素、穿紧身化纤内裤、局部药物刺激等，消除诱因，并应检查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。复发性外阴阴道念珠菌病的治疗尚无统一的规范，但主张近期强化治疗及6个月的巩固治疗。在预防用药前应做真菌培养确诊，治疗期间定期复查（第2周、4周、3个月及6个月），监测疗效及药物副作用，一旦出现副作用，立即停药。
4预防及随访
（1）外阴阴道念珠菌病可通过性交传染，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。对反复复发者，可检查性伴侣有无念珠菌龟头炎，必要时对性伴侣同时进行治疗。
（2）避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。
（3）孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜。
五、细菌性阴道病
【概述】
细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。细菌性阴道病时，阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多，厌氧菌数量可增加100～1000倍。厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质，使阴道分泌物增多并有腥臭味。
【诊断要点】
1临床表现
（1）阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重。
（2）轻度外阴瘙痒或烧灼感。
（3）妇科检查：阴道内见均质分泌物，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，用拭子易从阴道壁擦去，而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。
2辅助检查
（1）阴道分泌物pH>45。
（2）胺试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液试管内，或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出胺臭味。
（3）阴道分泌物镜检查找线索细胞：取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍显微镜下寻找线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。
3临床诊断标准下列4项中有3项阳性，即可临床诊断为细菌性阴道病。
（1）均质、稀薄、白色的阴道分泌物。
（2）阴道pH>45。
（3）胺臭味试验阳性。
（4）线索细胞阳性（必备项目）。
有条件的单位可参考革兰染色Nugent诊断标准。
【治疗方案及原则】
治疗原则：选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。可选择口服药物及局部药物治疗，口服药物与局部用药疗效相似。应用甲硝唑期间及停药24h之内禁止饮酒。
1全身用药甲硝唑1g，每日2次，口服，共7日；或甲硝唑2g，单次口服。也可选用克林霉素300mg，每日2次，连服7日。
2局部用药2%克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7日；或075%甲硝唑软膏（胶），每次5g，每日2次，共7日。
六、老年性阴道炎
【概述】
老年性阴道炎见于自然绝经及卵巢手术后妇女，是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。
【诊断要点】
1病史绝经、卵巢手术史、有关疾病史或盆腔放射治疗史等。
2临床表现
（1）阴道分泌物增多，多呈淡黄色，感染严重时白带可呈脓性或脓血性，有臭味。
（2）外阴瘙痒、灼热感，可伴有性交痛。
（3）妇科检查见阴道黏膜皱襞消失，上皮萎缩，黏膜充血，表面有散在的小出血点或点状出血斑。严重者偶见浅表溃疡。
3辅助检查
（1）阴道涂片底层细胞多，清洁度差。
（2）取阴道分泌物，检查排除滴虫及念珠菌感染。
【治疗方案及原则】
治疗原则：增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。
1增加阴道抵抗力
针对病因给予雌激素制剂，可局部给药，也可全身给药。
（1）局部用药：应用雌激素的阴道制剂，或妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次，也可选用其他含有雌激素的制剂（雌二醇E2或雌三醇E3）局部应用。
（2）全身用药：可口服含E2制剂，小剂量维持2～3个月。对同时需要性激素替代治疗的患者，可给予妊马雌酮、利维爱等其他雌激素制剂。
2抑制细菌生长
（1）1%乳酸或05%醋酸液或3%硼酸液冲洗阴道，增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖。
（2）应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg或其他抗生素，放于阴道深部，每日1次，7～10日为一个疗程。
3治疗注意点
（1）有血性白带或少量不规则阴道出血的患者，应除外子宫颈、子宫体恶性肿瘤。
（2）若行激素替代治疗，应先按照激素替代治疗的要求进行检查，合格者方可应用，治疗期间应严密监测，定期复查。若有乳腺癌或子宫内膜癌病史则慎用。
七、婴幼儿阴道炎
【概述】
婴幼儿阴道炎常与外阴炎并存，多见于l～5岁幼女。因婴幼儿的解剖特点及婴幼儿的阴道环境与成人不同，细菌容易侵入，导致阴道炎症。常见的病原体有大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。其他有淋病奈瑟菌、滴虫、白色念珠菌等。病原体常通过患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆等间接传播，也可因外阴不洁或直接接触污物而引起，或由阴道异物所致。
【诊断要点】
1病史有接触污物史或有阴道异物史。
2临床表现