（2）胰岛素治疗：根据血糖轮廓试验的结果，结合孕妇个体的胰岛素敏感性，合理应用胰岛素。
凡血糖值高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者再收入院，重新调整胰岛素用量。
（3）酮症治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于139mmol／L（250mg／dl），应将胰岛素加入生理盐水，以4～6U／h的速度持续静脉点滴，每1～2h检查一次血糖及酮体；血糖低于139mmol／L（250mg／dl）时，应用5%葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2～3g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静点，直至酮体阴性。然后继续皮下注射胰岛素，调整血糖。
补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾。对严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。
（4）孕期化验检查及监测：动态监测孕妇末梢微量血糖，必要时查尿酮体。因孕妇。肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇的血糖水平，孕期监测尿糖的意义不大。
①糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定一次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况决定是否复查。
②糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者，应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者应定期复查。GDMA2者，孕期应检查眼底。
③糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，从孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行B超检查，了解羊水指数，必要时做胎儿脐动脉血流测定。
④B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。
⑤羊膜腔穿刺：GDM确诊较晚或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。
（5）分娩时机及方式：
①无妊娠并发症的GDMA1以及GIGT，在胎儿监测无异常的情况下，于孕39周左右收入院，在严密监测下等到预产期终止妊娠。
②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，于孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠。
③并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全，过去有死胎、死产史，可提前收入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，待胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
⑤分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
⑥选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿宫内发育受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好且胎儿偏大者（产前估计胎儿体重在4500g以上），为避免产伤，应剖宫产分娩。
（6）产程中及产后胰岛素的应用：停用引产当天早餐前的中效胰岛素，择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2h测定血糖，维持血糖在44～67mmol／L（80～120mg／dl）。血糖升高时检查尿酮体变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。
产后胰岛素的应用：GDMA2级者产后复查FBG，FBG≥70mmol／L（125mg／dl），检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1／2～2／3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDMA2或孕前糖尿病患者，产后输液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例，输液过程中动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。
（7）新生儿处理：
①新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定。
②所生的新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。
③提早喂糖水，尽早开始哺乳，动态监测血糖变化，以便及时发现低血糖，必要时以10%葡萄糖缓慢静点。
④常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。
⑤密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
⑥仔细检查新生儿，及时发现新生儿畸形。
3GDM的产后随访所有的GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75g葡萄糖耐量试验（检查空腹以及服糖后2h血糖），此时血糖仍异常者，可确诊为糖尿病合并妊娠。
妊娠合并甲状腺疾病
一、妊娠合并甲状腺功能亢进
【概述】
轻症或经治疗后得到较好控制的甲状腺功能亢进（甲亢）一般不影响妊娠，重症不易控制的甲亢可引起畸形、流产、早产或死胎，发生甲亢引起的心力衰竭，甚至发生甲亢危象。Grave病患者的促甲状腺素受体抗体（TRAb）通过胎盘使新生儿发生一过性甲亢，抗甲状腺药物亦可通过胎盘使新生儿发生甲低、甲状腺肿大。
【临床表现】
1症状心悸，休息时心率超过100次／分，食欲亢进，体重不长甚至减轻，乏力，大便次数增加，情绪不安，易怒，易激动，怕热，多汗，夜寐不安。
2体征
突眼，甲状腺肿大可伴有震颤或／和血管杂音、手抖、皮肤潮红、湿、皮温升高等表现，心率快，脉压大。
【诊断要点】
1症状同上。
2体征同上。
3辅助检查化验检查是诊断甲亢的重要依据。
【治疗方案及原则】
1一般原则
（1）禁用放射性核素治疗：放射性核素通过胎盘及乳汁，影响胎儿的甲状腺发育，有引起先天性甲低的可能。
（2）应使用最低有效量的抗甲状腺药物。
2药物治疗
（1）丙基硫脲嘧啶（PTU）：为首选药物。通过胎盘的速度较慢。
（2）剂量100mg，每8h一次，最大剂量150mg，每日3次。当症状好转、血清T4下降时，减量至25～50mg，每6～8h一次。
（3）孕晚期甲状腺功能维持在正常孕妇高值时，可进一步减量或停药。
（4）用药期间需监测白细胞计数及分类。
（5）药物通过胎盘引起胎儿甲状腺功能减低及甲状腺肿。
（6）其他药物：β受体阻断剂、甲基硫脲嘧啶、甲巯咪唑及甲亢平等，孕期少用。
3手术治疗若用丙基硫脲嘧啶后不能控制甲亢症状，甲状腺功能的化验结果亦不见好转，或甲状腺明显肿大有压迫症状者，或怀疑有恶变时，于妊娠中期可考虑手术治疗。一般采用部分甲状腺切除术。术前常规使用普萘洛尔20～80mg，每6h一次，Lugol液5滴，每日3次，控制病情后方可手术。
4产科处理
（1）孕前咨询：甲亢患者应先行治疗，待疾病痊愈后再妊娠。
（2）孕期保健：需服药者可服用丙基硫脲嘧啶。注意监测胎儿的生长，定期B超检查，注意预防流产、早产，密切监测甲状腺功能的变化，注意避免感染、情绪变化，防止甲亢危象的发生。妊娠晚期38周入院，监测母儿的情况，B超注意胎儿甲状腺的大小，有无胎儿甲状腺肿大引起的胎头过度仰伸。决定分娩方式。
（3）临产、分娩：注意补充能量，进食，输液，吸氧，全程母儿监护，测血压、心率、体温，每2～4h一次。适当放宽剖宫产指征，予以抗生素预防感染。
作好新生儿复苏的准备，留脐带血测胎儿甲状腺功能及TSH。Grave甲亢患者需查胎儿脐血TRAb，孕妇患慢性淋巴性甲状腺炎，需查抗甲状腺抗体。
（4）产后观察：
①新生儿：检查甲状腺的大小，注意有无甲亢或甲低的症状、体征。甲低：舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，安睡，不哭闹，进食少，排便迟缓，反应差。
②甲亢：甲状腺肿大，突眼或睁大有神，皮温高，心率及呼吸快，哭闹，进食多而体重不长，大便次数多，严重的甲亢有时伴有高热。新生儿甲亢可延迟至产后数日发生。
③产妇：产后病情可加重，出院前复查甲状腺功能，预防感染，注意休息，产后1个月再次复查甲状腺功能，以调整药物用量。
哺乳问题：PTU可通过胎盘进入乳汁，PTU在乳汁中的含量是母亲服用量的007%，母亲服用PTU给婴儿哺乳是安全的，但需严密监测婴儿的甲状腺功能。
二、妊娠合并甲状腺危象
【临床表现】
1诱因未经诊断的甲亢或虽经诊断为甲亢但未得到充分治疗的患者，在临产、分娩、手术、感染、劳累、心理压力时，大量甲状腺素释放入血，诱发甲状腺危象。
2症状表现为高热、皮肤潮红、大汗淋漓、心动过速，心率的增快与体温的升高不成比例。严重时出现心律失常、心力衰竭、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。
3体征体温升高，心率加快，脉压大，心衰体征。
【诊断要点】
1症状同上。
2体征同上。
3化验检查肝功能异常，电解质紊乱，酸中毒，低钙，FT3、FT4升高。
【治疗方案及原则】
1PTU600～1200mg一次口服或胃管注入，以后每日维持300～600mg，分3次口服。
2碘溶液抑制甲状腺素的释放。
（1）饱和碘化钾溶液：口服5滴／次，6h一次，20～30滴／日。
（2）碘化钠：静脉注射，500mg+5%葡萄糖500ml，每12h一次。
3普萘洛尔降低组织对甲状腺素—儿茶酚胺的反应。口服20～30mg，6h一次，紧急情况下单次静脉注射1～5mg。
4地塞米松肌肉注射2mg，6h一次。
5对症治疗
物理降温，吸氧，口服阿司匹林，静脉输液，纠正水、电解平衡紊乱，抗生素预防或治疗感染。
三、妊娠合并甲状腺功能减退
【概述】
甲状腺功能减退时月经紊乱，影响生育，因此合并妊娠少见。一旦妊娠，易并发妊高征、胎盘早剥、FGR、贫血、死产、产后出血及心功能不全。
【临床表现】
1甲状腺功能减退史。
2症状可无症状，或缓慢进行性出现浮肿、便秘、乏力、困倦、记忆力减退、智力低下、食欲不振、活动迟缓、脱发、体重增加。
3体征面部浮肿，表情呆滞，眼睑肿胀并下垂，头发稀疏干燥，眉毛脱落。皮肤干燥粗糙、苍白，下肢为非可凹陷性水肿。
【诊断要点】
1症状同上。
2体征同上。
3化验检查
（1）原发性甲低：TSH>10IU／ml，血清总甲状腺激素（TT1）、血清三碘甲状腺原氨酸总量（TT3）、RT3U、血清游离T4（FT4）、血清游离T3（FT3）均降低。
（2）桥本病：血清甲状腺抗体水平升高。
【治疗方案及原则】
1药物
（1）甲状腺素片：30～100mg／d，口服。
（2）左旋甲状腺素钠：150～200g／d，口服。
（3）用药期间需随访TSH水平，维持TSH<10IU／ml。
（4）缺碘地区需补碘。
2产科处理
（1）孕期：对于补充甲状腺素的孕妇，需定期检查甲状腺功能及TSH，监测胎儿生长及胎儿在宫内的状况，妊娠不宜过期。
（2）临产、分娩：吸氧，必要时输液，监测胎儿状况，第二产程适当助产，做好新生儿复苏的准备。留脐血查甲状腺功能，即TSH，桥本病者查甲状腺抗体。预防产后出血及感染。
（3）新生儿：注意低血糖，保暖，注意复查甲状腺功能。
妊娠合并垂体催乳素瘤及系统性红斑狼疮
【概述】
是垂体前叶产生催乳素的腺瘤，妊娠期垂体催乳素瘤较为少见，由于催乳素（prolactin，PRL）水平测定的普及，使垂体催乳素瘤的诊断率明显提高，溴隐亭治疗的应用，使许多患者可成功地妊娠。
【临床表现】
1症状临床症状与肿瘤的大小有关。患者有闭经、泌乳、不育，较大的肿瘤可引起头痛，压迫视交叉可有视力减退、视野缺损及偏盲。孕期肿瘤可有增大，出现症状加重。
2体征双侧乳房有泌乳，视力可有减退，视野可有缺损。
【诊断要点】
1症状同上。
2体征同上。
3化验检查血清催乳素（PRL）水平测定：非孕期PRL>20mg／L，孕期以PRL诊断困难，随孕期增加，PRL有增加趋势，足月可为正常的20倍。
4影像学检查
（1）头颅正侧位平片蝶鞍体积测定：蝶鞍体积>1024mm3时，可诊断。
（2）蝶鞍多相断层摄影：了解蝶鞍的大小及形态。
（3）CT：主要了解肿瘤向上生长的情况，局部有无坏死、囊性变出血等，了解垂体组织情况需增强。
（4）MRI：可很好地显示垂体组织情况。肿瘤>1cm为大腺瘤，小于1cm为微腺瘤。
【治疗方案及原则】
1由产科、内分泌科、眼科医生共同管理。
2药物治疗溴隐亭为多巴胺受体激动剂，适用于垂体微腺瘤、肿瘤有浸润手术摘除有困难及术后PRL不下降者。
剂量：从小剂量125mg开始，2次／日，7～14日无反应者，逐渐加量至5～75mg／d，分2～3次服用，连续用药3～6个月或更长。用药禁忌：高血压、冠心病、肝、肾疾患、末梢血管疾病及对麦角过敏者。
3手术开颅切除垂体肿瘤或经蝶鞍手术切除肿瘤，大腺瘤先用药再手术，效果好，肿瘤无包膜，不易切净，术后可加用溴隐亭。术后随访PRL水平。
4放射治疗肿瘤超出蝶鞍，手术不能完全切除、有手术禁忌症或术后持续高泌乳素血症可考虑放疗。手术后加用放疗，可降低复发率。
5妊娠前、后的处理
（1）孕前：大腺瘤需在孕前行手术或放疗，以防孕期肿瘤迅速长大而发生垂体卒中。微腺瘤者用溴隐亭治疗，并诱发排卵。
（2）妊娠期：密切监测症状、视力、视野情况，测定PRL的意义不大，有症状需再行MRI检查，肿瘤有增大，应及时予以溴隐亭治疗。胎儿不成熟、肿瘤增大伴明显症状且溴隐亭治疗效果不好时，孕期经蝶鞍手术并不增加手术的危险性及并发症。若胎儿已成熟、有症状及肿瘤增大者，可先终止妊娠，再进一步治疗垂体瘤。
（3）产后哺乳。
妊娠合并系统性红斑狼疮
【概述】
系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，在孕妇中发生率为1／5000，妊娠合并SLE母儿的并发症都有所增加，治疗上主要采用肾上腺皮质激素，实验诊断技术对SLE的诊断、病情的评估及预后均很重要。
【临床表现】
1症状全身症状有发热、乏力、体重减轻及全身不适等。随受累器官不同，可有不同的表现。有皮肤损害，如面部蝶形红斑。肌肉、关节疼痛。部分患者有肾炎表现及神经系统异常。心脏受累时，可有心悸、气短、胸闷甚至心力衰竭，亦可有心包炎、胸、腹水、肺纤维化、血管栓塞及恶心、呕吐、腹痛等其他器官受累症状。合并妊娠时易反复流产、死胎、胎儿生长受限、并发妊娠高血压综合征等。
2体征面部在双颊及鼻翼处可有蝶形红斑，肢端可发生小结节和雷诺现象，对称性关节炎、高血压、水肿、胸、腹水均可见。下肢可见反复静脉栓塞的情况，可有足背动脉搏消失。
3辅助检查常有贫血，血小板减少，蛋白尿，尿中有红、白细胞及管型；肾功能可异常，血浆蛋白低，A／G常倒置，胆固醇升高；梅毒血清试验假阳性，甲状腺功能可异常，并可有电解质异常、EKG异常。