妊娠合并心脏病及肝病
一、妊娠合并心力衰竭
【概述】
心脏病患者在妊娠、分娩及产褥早期，都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭，甚至威胁生命，是孕产妇死亡的四大原因之一，早期诊断和及时处理极为重要。
【诊断要点】
1病史
（1）心脏病史，疾病种类，治疗经过。
（2）有无心衰史，发作时有无诱因。
（3）孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。
（4）能否胜任家务劳动或工作。
（5）对近2周用过洋地黄类制剂者，应询问用法、剂量及停药情况。
2临床表现
（1）视诊：有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、浮肿、贫血。
（2）心肺检查：心脏有无扩大，有无杂音，杂音部位、性质、程度、心律、心率；肺部有无啰音。
（3）腹部：有无腹水，是否触及肝肿大。
3辅助检查
（1）血常规：妊娠早、晚期及住院时应随访血常规变化。
（2）胸部X线检查：妊娠期必要时可予摄片。
（3）心电图：常规检查。
（4）动态心电监测（Holter检测）：根据心电图检查结果决定。
（5）超声心动图检查：有条件的医院可作为常规检查项目。
（6）心肌酶：有条件的医院可酌情检测。
4心功能分类
以孕妇日常体力活动耐受为依据。
（1）I级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。
（2）Ⅱ级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常劳动感疲劳、心悸、气急。
（3）III级：对一般体力活动明显受限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳、心悸、气急或有早期心力衰竭现象，或过去有心衰史者。
（4）Ⅳ级：对任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。
5心力衰竭的诊断
（1）早期表现：
①轻微活动即有胸闷、气急和心悸。
②休息时心率>100次／分，呼吸>20次／分。
③夜间常因胸闷不能平卧。
④肺底部有持续性少量湿啰音。
（2）心衰表现：
①端坐呼吸或需两腿下垂于床边坐位。
②气急，发绀，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。
③颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性。
④肺底部有持续性湿啰音。
【治疗方案及原则】
产前检查发现为重症病例，转市级或三级医院治疗。
1终止妊娠的指征
有下列情况之一者，应终止妊娠：
（1）心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者。
（2）有心力衰竭史者，或心脏病合并肺动脉高压者。
（3）发绀型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未经心脏矫正术者。
（4）活动性风湿热者。
（5）严重的二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全，特别是联合瓣膜病变者。
（6）心脏手术后心功能未得到改善者，或置换金属瓣膜者。
（7）心脏明显扩大，或曾有脑栓塞而恢复不全者。
（8）严重心律失常者。
（9）心脏病并发细菌性心内膜炎者。
（10）急性心肌炎活动期。
2终止妊娠的方法妊娠3个月以内可行人工流产术，妊娠5个月以上者需慎重考虑，有心力衰竭者必须在心衰控制后再行终止妊娠。
3妊娠期的处理产前检查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，产、内科共管，严密观察心脏功能，应及早发现早期心衰以及时处理，并注意以下情况：
（1）充分休息，限制体力活动，避免劳累和情绪激动。
（2）限制钠盐摄人，每日3～4g，预防水肿。予以高蛋白低脂肪富含维生素的饮食，少量多餐。
（3）防治贫血、上呼吸道感染及便秘。
（4）预产期前2周人院待产。
（5）心脏功能Ⅲ～Ⅳ级者，立即住院治疗。
（6）如需输血宜进行成分输血。
（7）如需补液则限制液量及速度。
4待产及临产时的处理
（1）待产时处理：
①卧床休息，间断吸氧，进低盐饮食。
②测体温、脉搏及呼吸，每2h一次。
③查血、尿常规、心电图，必要时做血K+、Na+、Cl-测定及血气分析。
④水肿明显者，可用呋塞米（速尿）20～40mg静注或肌注。
⑤应用适量镇静剂，如地西泮（安定）25mg，每日3次，口服。
（2）产程处理：心功能I～Ⅱ级可经阴道分娩。
①第一产程处理：a.注意饮食摄入量，保证必要的休息，适当使用哌替啶（度冷丁）、异丙嗪（非那根）等，使患者安静；b.半卧位，吸氧，测体温、脉搏、呼吸及血压，每4h一次，必要时每1～2h一次；c.抗生素预防感染；d.心率>120次／分，呼吸>28次／分，可用去乙酰毛花苷02～04mg+25%葡萄糖溶液20ml，缓慢静注。
②第二产程处理：缩短第二产程，防止产妇用力屏气，可行产钳或吸引器助产。胎儿娩出后常规注射镇静剂。腹部放置沙袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。
③第三产程处理：a.预防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素5～10U，以促使子宫收缩，防止产后出血；b.在产房观察2h，待病情稳定后送休养室。
5产褥期的处理
（1）产后7日尤其在24h内，要严密观察呼吸、脉搏，每4h一次，心功能Ⅲ～Ⅳ级者，每2h一次。严密注意心衰症状，最好采用心电监护仪监测心率、血压。
（2）产后24h内绝对卧床休息，以后需要适当的活动，注意预防栓子脱落形成肺栓塞。根据心功能情况，决定产后出院的时间。
（3）从产程开始至产后1周使用抗生素，宜用大剂量，主要为青霉素，以预防感染。
（4）心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳。
6剖宫产问题
（1）心功能I～Ⅱ级有产科指征者，或曾行复杂心脏畸形矫正术者，或心功能Ⅲ～Ⅳ级者，或有明显肺动脉高压、先天性心脏病大动脉骑跨、扩张型心肌病、心脏病栓子脱落有过栓塞病史及较重的心律失常者，均应行剖宫产分娩。
（2）连续硬膜外麻醉。原发性肺动脉高压、主动脉狭窄等心排出量减少时，不宜使用硬膜外麻醉。
（3）胎儿娩出后立即于腹部放置沙袋以维持腹压。
（4）严格控制输液量在500ml左右，并注意输液速度，及时适当应用强心苷类药物。
（5）采用心电监护仪，术中和术后密切监护心率、血压和呼吸。
（6）术中禁用麦角新碱；行缩宫素5～10U子宫肌肉注射，尽量不做静脉滴注；必要时可采用小剂量前列腺素Fza子宫肌肉注射。
（7）尽量缩短手术时间，严格无菌操作。
（8）妊娠合并严重心脏病时或在有条件的医院中，术中最好有心脏内科医师协助监护。
7急性心衰的处理
（1）体位：半卧位，卧床休息，并予吸氧。
（2）镇静：吗啡8～10mg肌注或哌替啶50～70mg肌注。
（3）利尿：速尿20～40mg肌注或静脉注入。
（4）洋地黄类药物：对心瓣膜病、先心、高血压心脏病引起的充血性心脏病疗效较好。对阵发性室上性心动过速和快速型心房颤动或搏动并发心衰时有明显效果，而高排血量型心衰、肺心病、活动性心肌炎、严重心肌劳损等疗效差。
（5）低排高阻性心衰：予以强心利尿，多采用快速洋地黄化，如去乙酰毛花苷02～04mg置25%葡萄糖溶液中缓慢静注，1～2h后可再给1次，注意总量勿超过08～10mg，因心衰者易发生洋地黄中毒。然后改为口服药维持，同时快速给予利尿剂呋塞米40mg静注。对合并肺水肿者，更为需要。
（6）慢性心衰：地高辛025mg，每日1次，6～7天，心率<70次／分，不用洋地黄。
（7）妊高征并发心衰时应给扩血管药。首选苄胺唑啉，酌情选用硝普钠或硝酸甘油。
（8）对扩张型心肌病者还应酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝剂。
二、妊娠合并心律失常
【概述】
妊娠合并心律失常，临床上较多发生于器质性心脏病患者，也可为妊娠期生理性改变后致良性心律失常，两者对心功能的影响不同，临床处理与预防亦不同。
常见的妊娠合并心律失常主要有期前收缩和阵发性室上性心动过速两类。后者又因所致原因不同而分为心室内异位节律点兴奋性增强、激动的连续折返和并行心律三种，最常见的是激动的连续折返所致者。
（一）妊娠合并期前收缩
【诊断要点】
1病史
（1）妊娠期间有感冒、发热等病史。
（2）器质性心脏病史，如风心、先心和心肌炎史等。
（3）其他：如药物作用，特别在洋地黄治疗过程中，电解质紊乱，心脏手术史等。
2临床表现
（1）常无症状，部分可有心悸、胸闷，偶有暂时性眩晕。
（2）频繁出现的期前收缩，往往有脱落脉，听诊时有过早搏动呈持续性或频发以及二联律、三联律等，提示为病理性。
（3）功能性期前收缩：于心率加快时，期前收缩常消失或明显减少。
（4）器质性心脏病期前收缩：于运动时常可使期前收缩增多。
3辅助检查
（1）心电图。
（2）动态心电监测（Holter监测）。
（3）心功能检查。
（4）超声心动检查。
【治疗方案及原则】
功能性或无症状者一般无须治疗，若期前收缩频繁或症状明显者可用以下药物：
1镇静剂地西泮25mg，每日3次，口服。
2β受体阻滞剂有哮喘史者禁用。
（1）普萘洛尔（心得安）：10mg，每日3次，口服。
（2）阿替洛尔（氨酰心安）：125mg，每日2次，口服。
3钙通道阻滞药
（1）美西律片（慢心律）：50～100mg，每日3次，口服，肝、肾功能不全、传导障碍、心动过缓者禁用。
（2）盐酸维拉帕米片（异搏定）：40mg，每日3次，口服，心动过缓及房室传导阻滞者禁用。
4地奥心血康胶囊100mg，每日3次，口服，使缺血与缺氧的心肌得到改善。
5.心力衰竭而出现心律失常时，洋地黄为首选药物，去乙酰毛花苷04mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静注，若无效则1h后再注02～04mg，总剂量不宜超过08～10mg，因心衰后可发生洋地黄中毒。
6洋地黄中毒引起室性异位节律或频发室性期前收缩者，可用利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每分钟1～2mg，约6h滴完。
（二）妊娠合并阵发性室上性心动过速
【诊断要点】
1病史
（1）多见于器质性心脏病者。
（2）迷走神经兴奋，体位改变，过度用力等。
（3）药物如洋地黄中毒，麻黄素、氯仿等药物所引起。
2临床表现
（1）短暂阵发性室性心动过速通常无明显症状。
（2）持续室性心动过速常有心悸、胸闷、不安和气短。
（3）当心排出量明显降低时，出现气短、眩晕甚至昏厥、休克；如冠状动脉血流量显著减少，则可能会发生心绞痛。
（4）体征：心跳快而规则，心率常在160～200次／分，心律规则，心音常呈钟摆律，心音强度无变化。
（5）辅助检查：
①心电图检查。
②超声心动检查。
③动态心电图检查。
【治疗方案及原则】
1兴奋迷走神经先使用简便的方法兴奋迷走神经，如压舌板刺激咽喉、压迫颈动脉窦以及压迫眼球等。
2药物
（1）洋地黄：去乙酰毛花苷04mg加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静注，若无效则1h后重复1次，总量不超过12mg。
（2）钾盐：由于洋地黄过量或低血钾引起者应立即停用洋地黄，口服氯化钾6～8g／d，或氯化钾2g置于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。
（3）利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每分钟l～2mg，约6h滴完。
3心动过缓每分钟心率≤50次，用阿托品015～03mg，每日3次，口服，每分钟心率≤40次者，需装起搏器。
4其他心房、心室颤动及二度传导阻滞以上者，需请内科会诊，根据病情给予适时合理的处理。
三、妊娠合并病毒性肝炎
【概述】
急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在妊娠早期常使早孕反应加重，且易发展为急性重症肝炎，孕期病死率为非孕妇的两倍。乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿，母婴垂直传播的几率高。
【诊断要点】
1病史有肝炎接触史，或输血、注射血制品史。
2临床表现
（1）乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上腹胀痛。肝区叩痛。
（2）重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤黏膜下出血、呕血、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。
（3）妊娠早期可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期因宫体升高，肝脏不易被扪及。
（4）尿色加深如茶色，巩膜、皮肤黄染。
3实验室检查
（1）常规检查：甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗体。
（2）尿三胆阳性，血清胆红素增加>177mol／L。
（3）血清丙氨酸转氨酶（SALT）和天冬氨酸转氨酶（SAST）升高，前者较为灵敏，诊断价值较大。
（4）若SALT>40U则需进一步测定出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原及血糖。
（5）血小板计数下降，血纤维蛋白下降，血3P试验阳性。
（6）肾功能检查。
4辅助诊断
（1）超声检查：了解肝脏的大小。B超所见波形改变有助于肝炎和妊娠脂肪肝的鉴别。
（2）肝脏穿刺：肝活检对肯定诊断及鉴别诊断有较大意义。
（3）有条件者可检测乙型肝炎病毒（HlBV）一脱氧核糖核酸（DNA）、丙型肝炎病毒（HCV）一核糖核酸（RNA）。
【治疗方案及原则】
确诊为肝炎后应转诊到妊娠合并肝炎治疗中心（或传染病医院）治疗。
1一般治疗支持疗法。
（1）休息及低脂饮食，并且补充蛋白质、大量维生素B、C、K。
（2）保肝药物：肌苷02g，每日1次，肌注，葡醛内酯01～02g，每日3次，口服。
（3）退黄疸：丹参2ml×10支或茵桅黄2ml×10支加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每日1次，或天门冬氨酸20mg静脉注入，可降低胆红素，改善肝功。
2重症肝炎
（1）进低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食。
（2）补充凝血因子，早期输新鲜血、血浆或人血白蛋白。
（3）降血氨14-800氨基酸250～500ml加入等量葡萄糖溶液中静滴，或谷氨酸钠11～23g、盐酸精氨酸15～20g加入5%～10%GS中静脉滴注。
（4）促肝细胞生长，改善肝内循环。可用丹参等加入葡萄糖内静脉滴注或注射谷胱甘肽80rag。
（5）抗病毒，如干扰素300万单位／天皮下或静注，可选用7日，胰高糖素1mg和胰岛素8U加入10%葡萄糖500ml中静滴，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。
（6）预防感染，采取对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等。
（7）DIC时早期可给肝素50mg加入右旋糖酐500ml中静脉滴注，然后补充凝血因子。
（8）肾衰时按急性肾衰处理。
3产科处理
（1）妊娠早期：首先积极治疗肝炎，病情好转后可考虑人工流产。人流前给予维生素K，以防术时出血。
（2）妊娠中期：尽量避免终止妊娠，一般允许继续妊娠，若病情加重，发展为重症肝炎时，则应终止妊娠。
（3）妊娠晚期：先兆早产可给予安胎处理，重症肝炎则应及早终止妊娠。
（4）分娩期：普通型肝炎，如无产科指征，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除非宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者。
①第一产程：止血药，如维生素K1120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少浆血，注意凝血功能的变化。
②第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射缩宫素。
③第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。
④产后：a.观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；b.抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；c.尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。
4新生儿处理
（1）对每一新生儿应留脐血行乙肝二对半抗原抗体检查。
（2）不宜母乳喂养。