妊娠高血压疾病
一、概述
（一）妊娠期高血压
1Bp≥140／90mmHg（妊娠20周以后首次出现）。
2无蛋白尿。
3血压于产后12周恢复正常。
4只能在产后最后确诊。
5可有其他先兆子痫表现，如上腹不适或血小板减少症。
（二）先兆子痫
1轻度
（1）Bp≥140／90mmHg，妊娠20周以后出现。
（2）尿蛋白≥03g／24h或定性1+。
2重度
（1）Bp≥160／110mmHg。
（2）尿蛋白≥20g／24h或定性2+以上。
（3）血肌酐>12mg／dl或较前升高。
（4）血小板<100000／mm。或出现微血管溶血性贫血（乳酸脱氢酶升高）。（5）肝酶升高。（6）头痛或其他脑部或视觉症状。（7）持续性上腹不适。
（三）子痫
先兆子痫孕妇抽搐而不能用其他原因解释。
（四）先兆子痫合并原发性高血压
1高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，20周以后出现尿蛋白≥300mg／24h。
2高血压孕妇妊娠20周以前血压高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血压增高30／15mmHg或血小板<100000／mm。
（五）原发性高血压
Bp≥140／90mmHg，妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次诊断为高血压，并持续到产后12周。
二、诊断要点
1病史详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿及／或水肿与抽搐等症状；既往有无原发性高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发性高血压；本次妊娠经过有无异常。
2体征妊娠20周以后出现。
（1）高血压：两次间隔至少6h的血压均≥140／90mmHg，可诊断为高血压。
（2）蛋白尿：应取清洁中段尿检查，如24h尿蛋白≥03g或至少间隔6h的两次随机尿检尿蛋白定性≥1+，则可诊断为蛋白尿。
3实验室检查
（1）血常规，包括血细胞比容（HCT）、血小板计数、红细胞形态。
（2）尿常规，24h尿蛋白定量。
（3）肝、肾功能。
（4）心肌酶谱（包括LDH）。
（5）水、电解质和血气分析。
（6）凝血功能。
4辅助检查
（1）眼底检查。
（2）心电图。
（3）对可疑有颅内出血或脑栓塞者，应行CT和（或）MRI检查，有助于早期诊断。
（4）B超检查。
（5）胎心监护。
根据病史及临床体征基本可做出先兆子痫的诊断，但须通过上述各项检查才能确定全身脏器受损情况、有无并发症，以确定临床类别及制定正确的处理方案。
三、治疗方案及原则
（一）妊娠期高血压与轻度先兆子痫
1休息左侧卧位，保证睡眠。
2饮食摄入充足的蛋白质、蔬菜，补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。
3药物为保证休息及睡眠，可给苯巴比妥003～006g，3次／日，或地西泮25mg，睡前口服。
4加强产前检查次数，注意病情发展。如发展为重度先兆子痫，则立即收入院。
（二）重度先兆子痫
1立即住院治疗如在门诊发现病情较重者，当即给予50%硫酸镁7ml深部肌肉注射，或25%硫酸镁20ml，加入10%葡萄糖10～20ml静脉缓慢推注（10min以上）一次后，即刻由医护人员护送住院。
2住院后处理
（1）入院24h内完成病历，向家属交代病情。
（2）随时注意有无头痛、头晕、视物不清、上腹不适或心悸等自觉症状。
（3）住光暗、安静病室，左侧卧位。
（4）测血压，听胎心，每日至少4次。注意有无宫缩，有无子宫张力升高、阴道出血等症状。
（5）隔日测体重，每日计出入量（尤其尿量），根据病情每日或隔日测尿蛋白，入院后测24h尿蛋白量，必要时重复。
（6）孕32周始每周作胎心监护，即NST，必要时做催产素激惹试验（OCT，注意避开硫酸镁作用的高峰期）。B超了解宫内胎儿状态。
（7）立即完善实验室检查和辅助检查，同前。
3药物治疗
（1）镇静止抽：首选药物为硫酸镁，将25%硫酸镁10～20ml加于5%葡萄糖100ml中，30min滴完，继以25%MgSO460ml加入5%葡萄糖500ml中，以1～2g／h速度静滴，每日总量为22～25g，不超过30g。注意事项：血Mg2+在2～35mmol／L时为有效治疗浓度，达4～5mmol／L浓度时膝腱反射消失，达6mmol／L浓度时呼吸抑制，然后因缺氧而导致心跳停止，甚至死亡。故每次用药前应做以下检查：
①膝腱反射必须存在；
②呼吸不少于16次／min；
③尿量不少于25ml／h；
④必须准备10%葡萄糖酸钙10ml，在出现Mg2+中毒时应在5～10min内静脉推注解毒。硫酸镁常见的轻微副作用有烦热、潮红、恶心、呕吐、乏力、眩晕和注射部位炎症。此外，硫酸镁还和呼吸抑制、产后出血等重大不良反应相关。硫酸镁引起母体低体温、胎心缓慢、胎心变异减少也偶尔有报道，可使胎心加速的幅度减少10～15bpm。新生儿出生后易发生低钙高镁血症、呼吸抑制、肌张力下降、胎动下降、Apgar评分低等。因此，目前不建议长期使用硫酸镁，如重度先兆子痫病情允许期待疗法，就不需使用硫酸镁，而在决定终止妊娠时开始给药，并维持至产后24h。
（2）降压：一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥105～110mmHg时才用。血压不必降至太低，同时不能波动太大，一般维持收缩压140～150mmHg、舒张压90～100mmHg即可，否则易出现脑血管意外和胎盘早剥。长期使用降压药时要注意有无胎儿生长受限（FGR）的发生。
①硝苯地平（nifedipine）：为Ca2+通道拮抗剂。剂量为10mg口服，3～4次／日，大剂量如40～60mg可抑制宫缩。
②拉贝洛尔（柳胺苄心定，labetal01）：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。剂量为50mg～150mg口服，3～4次／日。
③尼莫地平（nimodipine）：为Ca2+拮抗剂，扩张脑血管效果好，剂量为20～60mg口服，3次／日。子痫时可以05mg／h速度静点，1h后1～2mg／h静点，注意监测血压，不宜过低，以防组织灌注不足。
④苄胺唑啉（酚妥拉明，phentolamine）：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。剂量为10～20mg，溶入5%葡萄糖注射液100～200ml，以10滴／分速度静脉点滴，逐渐加量至血压满意。
⑤硝普钠（nitroprusside）：为强效血管扩张剂，可释放出NO，直接扩张血管。其代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，导致代谢性酸中毒，孕期应用可能对母儿均不利，但短期用、产前用不超过24h则无妨。剂量50mg溶于5%GS250ml中，以50滴／分速度点滴，逐渐加量至血压满意。最大不超过300滴／分。
（3）镇静：
①地西泮（安定，diazepam）：10mg肌肉注射或静脉缓慢注射。
②巴比妥类药：苯巴比妥（phenobarbital）003～006g，3次／日；或苯巴比妥03g肌注。
③冬眠合剂：有利于抑制子痫抽搐。盐酸哌替啶（度冷丁，pethidine，dolantin）100mg、异丙嗪（非那根，promethazine，phenergan）50mg、氯丙嗪（冬眠灵，wintermine，chlorpromazinum）50mg，共6ml溶于5%GS500ml中静脉点滴。紧急时可用1／2～1／3量肌肉注射，或溶于5%GS10ml中静脉缓推5～10min。为避免蓄积中毒，宜交替使用。应用冬眠合剂时应注意防止体位性休克，即注射后应卧床休息，避免突然坐起及站立。仅作为止抽搐的辅助用药，应首选硫酸镁。
（4）一般不主张用利尿剂，只有在左心衰竭、肺水肿及脑水肿或合并。肾功能不全时才给利尿脱水治疗。左心衰竭时用速尿，颅内压增高时用20%甘露醇250ml静脉点滴（半小时内滴完）。肾功能不好时禁用，心衰时减量慎用。
（5）扩容治疗，现不主张用，在有严重低蛋白血症时，可选用血浆、冻干血浆、人血白蛋白等补充。有心肺功能不全、脑水肿、肾功能不全者禁用。如有贫血则应输全血。
4促胎肺成熟对孕周小于34周的患者，如7日内有终止妊娠可能时可肌肉注射地塞米松5mg，Q12h，共4次。如马上要终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。现已证实倍他米松的作用优于地塞米松。随诊生前用过糖皮质激素的儿童，发现用倍他米松者的脑白质周围病变少于用地塞米松者。
5终止妊娠
（1）终止妊娠的指征：
①轻度先兆子痫，病情控制满意，应在39～40周终止妊娠。
②重度先兆子痫、先兆子痫伴脏器损害者，其终止妊娠指征为：①经积极治疗24～48h无明显好转；②妊娠34周以上，经治疗好转；③妊娠<34周，经积极治疗后无好转，应用DEX促胎肺成熟后终止妊娠。在此期间应密切监测孕母病情与胎儿状态，如发现异常，即使用DEX未达24h终止妊娠也有效果。
③控制子痫2～4h，为防止再发作或抽搐反复发作，用足量解痉、降压药物仍未能控制者。
（2）妊娠<34周的期待疗法：
①条件：血压控制满意，母亲无严重合并症和脏器损伤，无子痫先兆症状，胎儿宫内状态基本正常。
②期待治疗过程中，应在三级医院严密监测母儿病情变化，包括孕妇的自觉症状、子宫张力、生命体征、尿蛋白及各项化验检查、胎心监护、超声检查等。并须有完善的NICU。
（3）终止妊娠方式：依据病情与宫颈条件而定。
①引产与阴道分娩：宫颈条件成熟（Bishop≥6分），可人工破膜加缩宫素静点引产。对于先兆子痫的患者，引产并不增加新生儿的患病率。而剖宫产比阴道分娩发生RDS和肺水肿的风险增加。因此应尽量鼓励患者阴道分娩。对宫颈条件不成熟者可用促宫颈成熟剂。临产后注意监测产妇与胎儿状态。重度先兆子痫患者在产程中需静点硫酸镁以防止子痫。第一产程应使孕妇保持安静，适当缩短第二产程，可行会阴侧切（episiotomy）、胎吸或产钳助产。因产前或产程中使用硫酸镁易发生产后出血，因此需防治产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。目前文献报道，重度先兆子痫选择性剖宫产者占50%左右，而引产患者中阴道分娩的成功率为50%，其余50%可行剖宫产终止妊娠。
②剖宫产：以下情况应剖宫产结束分娩：①病情严重，有较重的脏器损害，或不能耐受产程者；②子痫发作，短时间内不能阴道分娩者；③宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；④并发症及产科情况，如胎盘早剥、HELLP综合征、前置胎盘、初产臀位、头盆不称者；⑤胎盘功能减退、胎儿缺氧、FGR者。
6产程处理
（1）第一产程：注意孕妇的自觉症状、血压（视病情每1～2h量一次）、脉搏（每4h记录一次）、尿量（每4h记录一次）、胎心（每半小时记录一次）及宫缩情况。根据病情程度给予硫酸镁静脉点滴，同时监测尿蛋白及比重。使用硫酸镁后可能会影响宫缩，必要时加用缩宫素。宫口开大3cm以上时，可给盐酸哌替啶100mg或安定10mg肌肉注射，或予以硬膜外麻醉。血压升高至收缩压≥160mmHg或舒张压≥105～110mmHg时，可给予降压药。
（2）第二产程：尽量缩短第二产程，避免产妇用力。可行会阴侧切或产钳助产术。
（3）第三产程：预防产后出血，在胎儿前肩娩出后立即静脉推注宫缩剂（用缩宫素而不用麦角）。及时娩出胎盘并按摩宫底。注意自觉症状与血压变化。病情较重者在分娩时，必须开放静脉并继续使用硫酸镁。胎儿娩出后测血压，如无明显改变可予以镇静剂，如肌注安定10mg。在产房观察2h，无出血、情况良好时送回病房。
（4）产后或术后24～48h内仍是子痫高发期，故硫酸镁及镇静剂等的使用不宜中断，术后镇痛不能忽视，以免发生子痫。需防治产后出血。
（三）子痫的处理
1入院后及时了解病情，曾用过何种药、用药量及用药时间。
2首先要控制抽搐，首次以25%硫酸镁16～20ml（4～5g）+5%葡萄糖20ml静脉慢推>10min或加入5%葡萄糖100ml内30min滴入；如不能止抽，再以25%硫酸镁60ml（15g）溶于5%葡萄糖500ml中，以1～2g／h速度静点。或安定10mg加入小壶内、或冬眠合剂1／2～1／3全量稀释于5～10%葡萄糖20ml中，静脉慢推5min以上。
3抽搐停止后将患者移入无风暗室，保证其绝对安静，专人护理，加用床围栏防止跌伤。抽搐时应将包有纱布的压舌板放入患者上、下臼齿间，以防咬伤舌头；低头侧卧以防误吸分泌物。
4控制血压收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时可静脉给予降压药，如硝普钠或苄胺唑啉等，以维持血压在140～150／100mmHg。
5脱水利尿给予20%甘露醇250ml静脉点滴，以治疗脑水肿。必要时用速尿20mg静脉点滴。如怀疑脑梗死、脑出血，则应行脑CT确诊。
6禁食、输液、吸氧准备吸氧器，保持呼吸道通畅，留置尿管。建立特护记录，记录血压、脉搏、呼吸、体温及出入量等。观察一般情况及自觉症状，注意有无规律宫缩、产程进展情况及胎心。注意宫缩弛缓程度与阴道有无出血，以早期发现胎盘早剥。注意有无凝血机制障碍出现。辅助检查同重度先兆子痫。
7子痫抽搐控制后6h内终止妊娠，注意分娩前给予足量硫酸镁。分娩后48h内仍需硫酸镁治疗。
（四）妊娠合并原发性高血压的处理
1早孕期确定高血压的期别及有无脏器损害，如有脏器损害，如左心室肥大、肾功能受损等，则不宜继续妊娠。
2注意休息，低盐饮食。定期产前检查，妊娠28周前每隔两周检查一次，妊娠28周后每隔一周检查一次。注意监测血压变化和尿蛋白，及早发现先兆子痫。如合并先兆子痫，则按照先兆子痫的处理原则进行。
3降压治疗
（1）如孕前已用降压药，血压控制好，则继续应用。但如原来使用的降压药为D类，则应更换为B或C类。
（2）孕前未使用降压药，孕期血压升高达150mmHg／100mmHg。
（3）降压药的选择同先兆子痫。
4当出现下列情况时应终止妊娠：
（1）收缩压≥200mmHg（267kPa）或舒张压≥110mmHg（147kPa）；
（2）FGR；
（3）合并重度先兆子痫或子痫；
（4）有胎盘早剥；
（5）有高血压脑病或脑血管意外、左心衰竭、肾衰竭、眼底病变（出血、渗出、视网膜水肿）等。
总之，原发性高血压合并妊娠患者的妊娠结局，与其高血压的期别及有无合并先兆子痫密切相关。故从孕早期加强产前检查，控制血压，积极防治先兆子痫的发生，适时终止妊娠，可明显改善母儿的预后。
四、预防
先兆子痫的病因不明，故不能完全预防其发生，但做好以下措施，可减少先兆子痫的发生和发展成重症。
1建立健全各级妇幼保健网，认真作好孕期保健。孕早期检查需测血压，以后定期检查，每次必须测血压、体重与尿常规。及时发现异常，及时治疗，可明显降低子痫的发生率。