2胎盘娩出胎盘排出方式有两种：①胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出。胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排出，随后见少量阴道流血，多见；②母体面娩出式：胎盘母体面先排出。胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多量阴道流血，胎盘后排出，少见。
3阴道流血。
二、护理
1协助胎盘娩出正确处理胎盘娩出可减少产后出血的发生。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。当确定胎盘已完全剥离时，宫缩时将左手握住宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可注射宫缩剂。测量出血量。
2检查胎盘、胎膜将胎盘辅平，母体面向上，注意各叶能否对合，有无缺损。然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入官腔取出，以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。
3检查软产道胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。
4预防产后出血正常分娩出血量多数不超过300ml。遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎儿前肩娩出时静注麦角新碱0.2mg，或缩宫素10U加于25%葡萄糖液静注，也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入生理盐水20ml内加缩宫素10U，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。若胎盘未全剥离而出血多时，应行徒手剥离胎盘术。若胎儿已娩出30min，胎盘仍未排出，但出血不多时，应注意排空膀胱，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行徒手剥离胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2-0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。对难治性的产后出血还可使用欣母沛（又称卡前列腺素氨丁三醇）250μg深层肌肉注射，间隔15-90min后可重复注射；或巧特欣（又称卡贝缩宫素）100μg一次性给药，但产妇需无血管疾病。
5产后观察产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2h后可送回病室。产后24h应随时注意异常情况（主要是出血）的出现。
6新生儿处理
（1）呼吸道处理：胎儿娩出后，将胎儿置于断脐台上，及时用新生儿吸痰管清除新生儿的口腔及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入导致新生儿窒息和新生儿肺炎。当呼吸道黏液和羊水确已吸净而仍无啼哭时，可用手轻拍新生儿足底促其啼哭。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已畅通。
（2）脐带处理：在清理呼吸道之后，用2把止血钳夹住脐带，在两钳之间剪断。用75%酒精在脐根部消毒，用粗丝线在脐轮上05cm先扎一道，然后再扎一道。注意要扎紧，以防滑脱出血，但也不宜用力过大，以免将脐带勒断。最后在距结扎05cm处将脐带切断，断面涂以25%碘酊及酒精，或涂20%高锰酸钾溶液，注意勿涂到周围皮肤上，以免烧伤。干后用纱布覆盖，用脐带布包扎。
近年来，有用汽门芯橡皮圈来处理脐带的，方法简便有效。将自行车用汽门芯小橡皮管剪成约2mm宽的小橡皮圈，穿以丝线作牵拉用。操作时先将橡皮圈套在止血钳上，钳夹脐带，切断后碘酒酒精消毒，将橡皮圈拉绕过止血钳，抽除丝线，最后用脐带布包扎好。
（3）预防眼结膜炎可用0.5%金霉素眼膏涂眼，或用0.25%氯霉素或5%蛋白银溶液滴眼，预防新生儿眼结膜炎，尤其是淋菌性结膜炎。
（4）Apgar评分及其意义：新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后1min时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色五项体征为依据，每项为0～2分。满分10分，属正常新生儿。7～9分为轻度窒息，需一般处理。4～7分为中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治疗。4分以下为重度窒息，需紧急抢救。
（5）入爱婴区前及入室处理：擦净新生儿足跟打足印及母亲拇指印于新生儿病历上，系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。送新生儿至爱婴区，并进行体格检查，包括：①测体重、身长及头径，注意新生儿是否成熟，与孕周数是否相符；②检查头部：枕先露的胎头，为适应产道形状，常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫，则头皮软组织可发生局部水肿或称产瘤，多在1～2日内自然消退。检查囟门大小及紧张度；③检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况，注意有无损伤等；④注意有无畸形，如唇裂、多指（趾）、脊柱裂、足内翻等。
【分娩镇痛】
分娩痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈的疼痛，约有80%的初产妇认为分娩时的宫缩痛难以忍受，剧烈的疼痛可使产妇情绪紧张、焦虑烦躁、进食减少以及胎儿的一系列反应，并因担心剧烈疼痛而导致的剖宫产率上升。因此，缓解分娩过程中剧烈的疼痛是产科护理学一项重要的课题。
一、分娩镇痛的意义
1分娩镇痛是医学发展的需要随着医学模式的转变，爱母行动的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念。产妇对医生提出了更高的要求，产时给予分娩镇痛已是时代的需要。
2分娩镇痛是现代文明产科的标志分娩疼痛是客观事实，有其生理及心理学基础。如何使产妇安全、无痛苦地分娩，一直是人们的追求。分娩镇痛已经历1个多世纪的研究，医生无权不提供此项服务。
3分娩镇痛是每一名产妇和胎儿的权利分娩是繁衍后代的过程，产妇有权享受安全、幸福的分娩服务，胎儿也有权在此过程中受到保护与善待。
4分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全分娩镇痛可缩短产程，减少手术产率，减少产后出血率，改善胎盘血流量，降低胎儿缺氧和新生儿窒息。
二、分娩镇痛的要求
1对母婴无影响。
2易于给药，起效快，作用可靠，能达到全产程的镇痛。
3对产程无影响或可加速产程。
4产妇清醒，可参与分娩过程。
5必要时可满足手术的需要。
三、常用的方法
1非药物性镇痛
（1）产前教育、心理诱导、呼吸镇痛。
（2）导乐陪伴分娩。
（3）针灸。
2药物镇痛
（1）连续硬膜外注药（CIEA）方法：CIEA是硬膜外连续输注低浓度的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。操作方法：在宫口开至2-3cm时，选取腰2～3硬膜外穿刺，成功后单次给药5-10ml麻醉平面控制在胸10以下，然后用微泵持续输注镇痛药液（0.0625%-0.125%布比卡因或0.1％～0.2%罗哌卡因加芬太尼1～2μg／ml），8～12ml／h。至宫口开全时停药。
（2）腰硬联合阻滞镇痛（CSE）方法：在宫口开至2～3cm时，选取腰3～4硬外穿刺，成功后用27g腰穿针从硬膜外针中穿刺进蛛网膜下腔，注入苏芬太尼5μg+布比卡因（或罗哌卡因）2.5mg，拔出腰穿针置硬膜外导管，接微量泵持续注入镇痛药液。
（3）硬膜外病人自控镇痛（PCEA）方法：在宫口开至2-3cm时，行硬膜外或腰硬联合穿刺置管后，给予负荷剂量起效后，接镇痛泵以基础剂量4～8ml／h，追加药量3ml，锁定时间为30min。
（4）宫颈旁及阴部神经阻滞麻醉常用于第一产程和第二产程以缓解宫缩痛。方法：术者以食指和中指并拢伸人阴道触及宫颈，用22g穿刺针沿手指引导方向进入，稍越过指尖在子宫穹窿相当于4点和8点位置穿刺，抽吸无回血，注入0.25%布比卡因8～10ml，或1%普鲁卡因、1%利多卡因同等剂量，总量以不超过20ml为宜。为确保安全，常于阻滞一侧后观察胎心10min，无不良反应再阻滞另一侧，以免引起胎儿心动过缓或宫内窒息。阻滞后疼痛可以缓解数小时。对早产儿、胎儿宫内窘迫、胎盘功能不全者禁用。经阴道的阴部神经阻滞术：操作时术者以食指和中指并拢进入阴道，触摸到坐骨棘，穿刺针沿手指引导方向进入，在坐骨棘尖端内侧方刺人，触及骶棘韧带时会产生阻力感，回吸无血可注入局麻药，剂量约为10ml。阴部神经阻滞范围小，常需辅助阴阜和大阴唇前部的局部浸润以增强止痛效果。
四、麻醉并发症的观察与护理
1恶心、呕吐恶心、呕吐是常见的副反应，轻者感恶心、呕吐每日1～5次，能忍受、克服。重者在每日5次以上，需通知医生用止吐药。注意排除甲硝唑等妇科常用药所致的恶心、呕吐，这种情况停药可改善，或者改用其他药。
2排尿功能障碍病人停用麻醉药或麻醉管拨除后再拔出尿管，可有效地解决排尿功能障碍。保留导尿时，注意局部清洁，防止感染，告知病人带管活动的方法和注意事项。
3肠功能恢复问题有资料显示停留镇痛泵肠功能恢复要慢24～48h，为尽快恢复肠功能，可鼓励产妇床上活动，对个别腹胀较重者，可用肛管排气解决。
4其他麻醉最严重的副反应是呼吸抑制，可危及母婴的生命，加强护理，注意观察，及时发现是关键。为防治呼吸抑制，可采用24h动态心电监护，常规备急救药。
产褥期护理
【产褥期护理】
产褥期内母体各系统的解剖和生理改变很大，特别是子宫内的创面，乳房分泌功能旺盛，母亲分娩及产后照料哺乳婴儿的过度疲劳，易发生感染和其他病理情况，为保证母婴身体健康，应详细观察产褥期改变，进行卫生指导，并及时发现和处理异常情况是非常必要的。
1产后2h内护理产后2h内极易发生严重并发症，如产后出血、子痫等，故应严密观察，每15～30min观察1次宫缩情况，若子宫位于脐中，呈坚硬感，按压后阴道无血，则收缩良好。若宫底升高松软，按压后有血块从阴道流出，则提示有出血危险。如产妇肛门区胀痛，应注意进一步检查，以排除产道血肿的可能。
2排尿与排便产后4h应鼓励产妇排尿，否则膀胱充盈，不利于子宫收缩。发生排尿困难，常由于分娩造成膀胱三角区压迫、黏膜充血水肿、膀胱肌张力减弱、会阴伤口疼痛等原因造成膀胱括约肌痉挛。可用温水冲洗外阴，必要时导尿。
产后因卧床休息，肠蠕动减弱，加以会阴部伤口疼痛，常有便秘。应多吃蔬菜，早期下床活动。若发生便秘，应服轻泻剂或用开塞露、肥皂水灌肠。
3生命体征产后最初24h内，由于分娩时体力消耗较大，体温可略升高，但不超过38℃。产后初期循环血量有适应性的变化，但心搏量未迅速下降，故在产后7～10天有反射性心率减慢，至60～70次／分。产后腹压降低，隔肌下降，呼吸多深且慢，14-15次／分。
4恶露产后阴道排出的分泌物称为“恶露”。观察恶露量、颜色、性质、味的改变，正常情况下产后的3-7天，为色红、量多，内含大量血液、小血块及坏死组织的血性恶露；2周左右为色泽较淡，含血液较少，有较多宫颈及阴道黏液的浆液性恶露；以后为白色恶露，色较白或呈淡黄色，量逐日减少，3周左右干净。如其变化不符合正常规律，恶露量多、时间长、有臭味，则为异常，必要时应保留24h会阴垫供医生观察、诊断。
5会阴护理产后会阴部经常被恶露污染，局部细菌容易繁殖，引起感染，故应保持外阴清洁、干燥，勤更换会阴垫。每日检查会阴部伤口是否有红肿、压痛、分泌物等感染现象。会阴水肿者，可用50%硫酸镁溶液或75%酒精纱布外敷。
6休息与活动产妇因分娩时用力，产后疲惫思睡，故最好24h内卧床休息，之后宜在室内活动。早期活动可促进恶露畅流，有利于子宫复原，大、小便通畅，并可防止盆腔或下肢静脉血栓形成。产褥期还应保证充分的睡眠和休息，特别不能从事任何重体力劳动，以免发生子宫脱垂。产后24h即可开始活动，指导产妇做健身体操，包括抬腿运动、仰卧起坐运动，以增强腹直肌张力；缩肛运动，以锻炼盆底肌肉；还可视身体情况做胸膝卧位，以预防或纠正子宫后倾。以上运动每日做2-3次，每次10min左右。
7饮食产后的饮食也十分重要。产后第一日可吃清淡易消化的食物。饮食以富于营养，保持足够热量为原则。不应偏食，少食多餐，宜多食流质，哺乳母亲更应多吃高蛋白和汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂。也可适当多食水果，新鲜蔬菜。
8观察情绪变化产后由于对哺育婴儿的担心和产褥期的不适，可造成产妇情绪不稳定，医护人员应评估产妇的心理状态，主动提供帮助，给予关怀、鼓励、安慰。
9个人卫生产妇抵抗力差，易发生感染，且产后数日内，皮肤排泄功能旺盛，出汗多，因此应注意清洁和卫生，勤擦身，勤换内衣，每天用温水及软质牙刷刷牙漱口，保持口腔清洁。
10乳房护理喂哺前柔和地按摩乳房，有利于刺激排乳反射。切忌用肥皂或酒精洗乳头，以免引起局部皮肤干燥、皲裂。喂哺完后用少许乳汁涂乳头及乳晕上以防皲裂。每次喂哺应两侧乳房交替进行。需佩戴一个合身有承托作用的棉质胸罩，以支托乳房和改善乳房血液循环的作用，防乳房下垂。
11母乳喂养注意吸吮的含接及喂养姿势是否正确，一般哺乳姿势应是母亲和婴儿体位舒适母亲的身体与婴儿身体相贴近，母亲的脸应与婴儿的脸相对，母亲看着婴儿吃奶，防止婴儿面部受压。开始哺乳前，用乳头刺激婴儿面颊部，当婴儿张大口的一瞬间，母亲将乳头和部分乳晕送人婴儿口内，这样婴儿可大口吸进乳汁，刺激乳头，促进乳汁分泌。母乳喂养的次数可不固定，应是按需哺乳，多少不限，原则是饿了就吃。如婴儿睡眠时间过长，要叫醒吃奶，夜间仍要坚持喂奶，因夜间喂奶可刺激乳汁分泌。对乳房有凹陷、损伤、肿胀、硬块等情况，应及时进行哺乳指导，一旦发生乳腺炎，应动员到医院就医，同时宣传不能中断母乳喂养。
12产褥期常见不适与护理
（1）疲惫：产妇分娩后就像剧烈运动后，十分疲劳，往往产后不久即熟睡，醒来后除觉得全身软弱无力外，一般无什么不适，仅有少数产妇在分娩以后发生寒战。
（2）产后宫缩痛：产后由于子宫阵发性收缩引起下腹疼痛，多发生于哺乳时，经产妇多见，持续2-3日自然消失。