正常分娩
【分娩的诊断与产程】
分娩是一复杂的生理活动，是许多有关因素联合作用的结果。
一、先兆临产
分娩发动前，出现预示孕妇不久将临产的症状称先兆临产。
1假临产孕妇在分娩发动前，常出现假临产。其特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现、清晨消失，宫缩引起下腹部轻微胀痛，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂能抑制假临产。
2胎儿下降感多数初孕妇感到上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸较轻快，系胎先露部下降进入骨盆入口使宫底下降的缘故。因压迫膀胱常有尿频症状。
3见红在分娩发动前24～48h内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的黏液相混排出，称见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。若阴道流血量较多，超过平时的月经量，不应认为是先兆临产，应想到妊娠晚期出血如前置胎盘等。
二、临产的诊断
临产的诊断主要是子宫出现有规律且逐渐增强的收缩，持续30s以上，间歇5～6min，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。有效的收缩，并伴有子宫颈口扩张和胎先露下降为临产诊断的依据。
三、产程的分期
从规律的宫缩开始，到胎儿、胎盘娩出后4h内的过程，称为总产程。根据阶段不同分为四个产程。
1.第一产程（宫颈扩张期）从子宫肌层出现规律的具有足够频率（5-6min一次）、强度和持续时间的收缩，导致宫颈管逐渐消失、扩张直至宫颈口完全扩张即开全为止。初产妇为11-12h，经产妇为6-8h。
2.第二产程（胎儿娩出期）从子宫颈口开全到胎儿娩出为止，初产妇平均1～2h，经产妇在1h内。
3第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出到胎盘娩出的过程，需5-15min，一般不超过半小时。
4.第四产程（初步恢复期）即分娩结束后1-4h，对产妇需进行一些检查及护理，如软产道裂伤、产后出血等观察和处理。
【第一产程的经过与护理】
一、临床表现
1规律宫缩产程开始时，宫缩持续时间较短（约30s）且弱，间歇期较长（5～6min）。随产程进展，持续时间渐长（50～60s）且强度增加，间歇期渐短（2～3min）。当宫口接近开全时，宫缩持续时间可长达1min或以上，间歇期仅1～2min。
2宫口扩张通过肛诊或阴道检查，可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后宫口扩张速度加快。若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位不正、头盆不称等原因。当宫口开全（10cm）时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔管腔。
3胎头下降胎头下降是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，并能协助判断胎位。
4胎膜破裂胎膜破裂简称破膜。宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水量不多，约100ml称前羊水，形成的前羊水囊称胎胞，它有助于扩张宫口。当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口接近开全时。
二、产程观察
为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前多采用产程图。产程图横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降程度（cm），划出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，对产程进展可一目了然。
1子宫收缩简易法子宫收缩简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。
2胎心胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后，潜伏期每l-2h听1次胎心，进入活跃期每15-30min听1次，胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。
3宫口扩张及胎头下降描记出宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理。宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。了解宫口扩张及胎头下降的规律性，才能避免在产程进展中进行不适当干预。
（1）宫口扩张曲线：第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从开始出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2～3h扩张1cm，约需8h，最大时限为16h，超过16h称潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3-10cm。此期间扩张速度明显加快，约需4h，最大时限为8h。超过8h称活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分为三期，最初是加速期，是指宫口扩张3～4cm，约需1h30min；接着是最大加速期，是指宫口扩张4～9cm，约需2h；最后是减速期，是指宫口扩张9-10cm，约需30min，然后进入第二产程。
（2）胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余依此类推。胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标之一。
4胎膜破裂胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。先露为胎头时羊水呈黄绿色混有胎粪，警惕胎儿窘迫，应立即行阴道检查明确有无脐带脱垂，并给予紧急处理。羊水清而胎头仍浮动未入盆时需卧床防止脐带脱垂。破膜超过12h尚未分娩应给予抗菌药物预防感染。
5肛门检查临产后应适时在宫缩时进行，次数不应过多。临产初期隔4h查1次，经产妇或宫缩频者间隔应缩短。肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨平面为衡量标准。以此为“0”点。在棘上1cm者“-1”，棘下1cm者为“+1”，依次类推。当胎儿头颅顶骨在棘平时，表示胎儿头的最大断面已通过骨盆入口，称衔接。在此情况下胎儿的娩出多无问题。
6阴道检查阴道检查应在严密消毒后进行，并不增加感染机会。阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4～6h产程进展缓慢者。
三、第一产程的护理
1精神安慰产妇精神状态会影响宫缩和产程的进展，因紧张、焦虑、恐惧常使产妇心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，一方面致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻、产程延长；第二是致使产妇体力消耗过多；第三是促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。故产妇应避免大喊大叫，采取良好的应对措施，配合医护人员顺利完成分娩过程。
为了减轻痛苦，每次宫缩时可做缓慢的深呼吸动作，这样既可以增加氧气的吸入，提高产妇血液内氧的含量，有利于补充胎儿在子宫内需要的氧气和消除子宫肌肉的疲劳，又可以使产妇转移注意力，保持镇静，使宫缩协调进行。如果在宫缩时产妇再轻轻地按摩自己的小腹部，或者紧紧地用拳头压迫腰部肌肉与深呼吸动作配合，更可以减轻子宫收缩时对大脑的刺激，从而减轻腰腹部痛胀的感觉。另外，还要特别注意及时补充能量和水，吃好，喝好，睡好，按时排便，以保持充沛的精力和医务人员密切配合。
助产人员与产妇密切接触，在进行护理过程中，通过亲切交谈，了解她们的思想状况，了解她们对妊娠、分娩生理常识的掌握情况，以便在分娩过程中有针对性的进行护理。通俗易懂地向她们讲述妊娠、分娩、育儿等知识，及时解决她们提出的问题和需要，这样可以加深双方的感情，使产妇感到亲切可以信赖，从而消除对分娩的恐惧紧张情绪。使其精神愉快，情绪稳定。对吵闹不安者，要更加热情，细心、耐心的照护与安慰，并激发其对美好未来的追求。指导做深呼吸，指导或帮助按摩下腹部及腰背部，以减轻症状，避免过多地消耗体力、鼓励产妇离床下地活动，以分散注意力，促进产程。
2血压于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。应每隔4～6h测量1次。若发现血压升高，应酌情增加测量次数，并给予相应处理。
3饮食鼓励及帮助临产妇在宫缩间隙期摄取清淡、富有营养的食物，如巧克力、碳酸饮料、鸡汤等，并补充足够的水分，保证临产妇在分娩时有充沛的精力和体力。不能进食者必要时静脉输液。
4活动与休息临产后，若宫缩不强、胎膜未破，日间可下床活动，但活动要适当，防止疲劳；夜间或宫缩紧时要劝导和教会待产妇在宫缩间隙期休息，以保持体力。卧位宜取侧卧位，最好是左侧卧位，因可避免增大的子宫对腹部椎前大血管的压迫，改善子宫胎盘的供血。
5排尿与排便临产后，应鼓励产妇每2～4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，应警惕有头盆不称，必要时导尿。
6呼吸操呼吸操可有效减轻宫缩痛，共有三种方式：
（1）腹式呼吸法：当阵痛较轻，10～15min出现1次，每次持续20s时使用此法。即空气由鼻吸入，从口呼出，速度宜慢，因深呼吸使血氧含量增加，缓解子宫肌肉缺氧缺血引起的疼痛。
（2）浅呼吸法：当阵痛较强，3～5min出现1次，每次持续40～50s时，采用轻微而浅的呼吸，即用口或鼻浅吸气，然后经口轻轻呼出。同时用双手轻揉下腹部，腰酸时则可压迫酸痛点。
（3）喘气法：当宫缩很强，2～3min出现1次，每次持续约60s时，用口浅而急促地吸气和呼气，先2次短的吸气，接着1次长的呼气，发出“咳、咳、哈！”的声音。
【第二产程的经过与护理】
一、临床表现
1宫口开全后，胎膜多已自然破裂。宫缩比第一产程强，间歇期仅1～2min。间歇时间缩短、持续时间延长，每次持续1min或以上。
2产妇有排便感，不自主地向下屏气。
3会阴渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。
4胎儿下降及娩出随着产程进展，于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称抬头拔露。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称胎头着冠。此时胎头双顶径已越过骨盆出口，然后头部仰伸，枕、额、面等娩出。外旋转后，前肩、后肩、躯体相继娩出。
二、产程观察与护理
1心理护理在第二产程中，助产人员要更加和颜悦色，忙而不乱，熟练果断，同时陪伴产妇不断给予精神上的安慰与解释，缓解、消除其紧张和恐惧。每次宫缩时都要鼓励产妇，给产妇信心，使产妇对我们更加信赖，以取得密切配合保证胎儿顺利娩出。
2密切监测胎心此期宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，通常每5-10min听1次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。若发现胎心确有变化，应立即做阴道检查，尽快结束分娩。
3指导产妇屏气宫口开全后，指导产妇正确运用腹压，方法是让产妇双足蹬在产床上，两手握住产床上的把手，宫缩时先行深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。于宫缩间歇时，产妇全身肌肉放松、安静休息。宫缩再现时，再做同样的屏气动作，以加速产程进展。若发现第二产程延长，应及时查找原因，尽量采取措施结束分娩，避免胎头长时间受压。
4接产准备
（1）产妇准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室做好接产准备工作。行会阴清洁消毒，方法：产妇仰卧于产床（或坐于特制产椅上行坐位分娩），两腿屈曲分开，露出外阴部，先用温水清除血迹、黏液和粪便；然后用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内1／3、会阴及肛门周围；再用温开水冲掉肥皂水，最后以消毒剂进行冲洗消毒，顺序同上。为防止冲洗液流入阴道，用消毒干纱布球盖住阴道口。冲洗完毕取下阴道口的纱布球，铺消毒巾于臀下。
（2）接产者的准备接产者按无菌操作常规洗手、戴手套及穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接产。
（3）物品准备打开产包，按需要添加麻醉用物、新生儿吸管、消毒液等，准备好新生儿断脐带的用物。
5接产
（1）接产要领保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇与接产者充分合作才能做到。接产者还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
（2）会阴切开会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。有两种方式：
①会阴侧切开自会阴后联合向左侧或右侧坐骨结节方向（与会阴正中切线呈45-60度角）剪开，切口长3～4cm。
②会阴正中切开在会阴正中线切开，切口长2-3cm。优点是缝合简便、愈合良好，但如保护不好，有向下延伸造成Ⅲ度会阴撕裂的危险。
（3）脐带处理胎儿娩出后1～2min内断扎脐带，在距脐带根部15～20cm处，用两把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带。当胎头娩出见有脐带绕颈1周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕颈2周或以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部。
【第三产程的经过与护理】
一、临床表现
胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。
1胎盘剥离征象①宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。