子宫肌瘤
【概述】
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，多见于30～50岁妇女。以宫体部肌瘤多见，少数为宫颈肌瘤。
【临床表现】
1多数患者无症状，仅于妇科检查或B超检查时偶被发现。
2阴道流血多数病例表现为月经量增多、经期延长或周期缩短，少数病例表现为不规则阴道流血，主要取决于肌瘤生长的部位。
3腹部包块下腹可扪及实质性肿块，不规则，特别是在膀胱充盈时腹部包块更为明显。
4白带增多肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显，当其感染坏死时可产生多量脓血性排液，伴有臭味。
5压迫症状肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官产生压迫症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、尿急，甚至尿潴留；压迫直肠产生排便困难。
6腰酸、下腹坠胀、腹痛一般患者无腹痛，常诉有下腹坠胀、腰背酸痛。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
7其他症状患者可伴有不孕和继发性贫血等。
8妇科检查子宫不规则增大，质硬，表面呈多个球形或结节状隆起。若为黏膜下肌瘤，有时可见宫颈口或颈管内有球形实性包块突出，表面暗红色，有时有溃疡、坏死。
【诊断要点】
1病史及临床表现
2辅助检查
（1）超声检查：B型超声显像显示子宫增大，失去正常形态，肌瘤区出现圆形低回声区或近似漩涡状结构的不规则较强回声。B超能较准确地显示肌瘤的数目、大小及部位。
（2）诊断性刮宫：探测宫腔大小、宫腔形态及不规则突起。并将刮取所得的子宫内膜送病理检查，以除外并存的子宫内膜病变。
（3）宫腔镜检查：直接窥视宫腔形态，可见突出在宫腔内的肌瘤，明确诊断并指导治疗方案。
【治疗方案及原则】
子宫肌瘤的处理，根据患者年龄、症状、肌瘤大小、有无变性、生育要求及全身情况全面考虑。
1随访观察如肌瘤小于妊娠10周子宫大小、无明显症状或近绝经期患者，可3～6个月复查一次。
2手术治疗
（1）手术指征：
①肌瘤大于妊娠10周子宫；
②月经过多，继发贫血；
③有压迫症状；
④宫颈肌瘤；
⑤生长迅速，可疑恶性；
（2）手术方式：
①肌瘤切除术：年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可经腹行肌瘤切除。有条件者可在腹腔镜下手术切除肌瘤。
黏膜下肌瘤可在宫腔镜下行肌瘤切除术，黏膜下肌瘤突出宫颈口或阴道内者，可经阴道切除肌瘤。
②子宫切除术：凡肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除或子宫全切术。若决定行次全子宫切除术，术前应详细检查宫颈除外宫颈癌或癌前病变，术后仍需按常规定期随访。双侧卵巢正常者应考虑保留。若患者已绝经，在征得患者同意后可同时行双侧附件切除，如患者不愿切除，也可保留。
3药物治疗凡肌瘤小于2个半月妊娠子宫大小、症状较轻、近绝经年龄及全身情况不能手术者，可选择下列药物治疗：
（1）雄激素：丙酸睾酮25mg，肌注，5～7日一次，共4次，经期每日注射一次，连用3日，每月总量不宜超过300mg。或甲基睾酮5～10mg，口服，每日2次，每月用药10～15日。
（2）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：按说明给药，连续使用3～6个月。用药期间肌瘤明显缩小，症状改善，但停药后肌瘤又可逐渐增大。GnRH-a长期持续使用可致雌激素缺乏，导致骨质疏松症。GnRH-a更适用于拟行肌瘤的术前准备，使手术时易于剥离肌瘤，并减少术中出血。
（3）米非司酮：米非司酮125～25mg，口服，每日1次，连服3～6个月。不宜长期大量服用米非司酮，以防抗糖皮质激素的副作用。
（4）孕三烯酮：孕三烯酮25mg，口服，每周2次，连服3～6个月，用药期间需随访肝功能。
（5）子宫收缩剂主要用于减少月经量，常用益母草冲剂口服，缩宫素10～20U肌注，或麦角新碱02mg肌注等。
4有条件者也可行子宫肌瘤介入治疗，但要严格掌握适应证。
5妊娠合并子宫肌瘤的处理
（1）孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。
（2）妊娠36周后，根据肌瘤生长部位是否会发生产道梗阻及产妇和胎儿的具体情况决定分娩方式。若肌瘤位于子宫下段、易发生产道阻塞、胎头高浮不能入盆者，应行选择性剖宫产。
（3）剖宫产时除基底部较小的浆膜下肌瘤之外，子宫肌壁间肌瘤及多发或肌瘤较大者应慎行肌瘤切除术。
子宫内膜上皮内瘤变
【概述】
子宫内膜上皮内瘤变（EIN）为子宫内膜癌的癌前病变，包括子宫内膜腺瘤型增生过长伴细胞不典型及子宫内膜原位癌。分为三级：
1EINⅠ级腺瘤型增生过长伴轻度细胞不典型。
2EINⅡ级腺瘤型增生过长伴中度细胞不典型。
3EINⅢ级腺瘤型增生过长伴重度细胞不典型及子宫内膜原位癌。
【临床表现】
1病史
（1）年轻妇女可有多囊卵巢史、长期无排卵、不孕史。
（2）月经失调史。
（3）可有功能性卵巢肿瘤史。
2可以无症状，只是因其他疾病行诊断性刮宫时偶然发现。
3有症状者主要表现为月经异常，如周期延长或不规则，经期延长甚至呈不规则阴道流血，经量或多或少。
4老年妇女可表现为绝经后阴道流血。
5妇科检查子宫无明显异常。
【诊断要点】
1病史及临床表现。
2B超检查有时显示子宫内膜增厚或宫腔内实质性占位。
3基础体温呈单相型。
4诊断性刮宫做病理组织学检查，是诊断本病的依据。
【治疗方案及原则】
1孕激素治疗适用于年轻未婚或已婚未生育、希望保留生育功能者。各种人工合成的孕激素制剂均可使用。常用药物有：
（1）17a-己酸孕酮：500mg，肌注，每周2～3次，连用3个月为一疗程。
（2）醋酸甲羟孕酮：250mg，口服，每日1次，连用3个月为一疗程。
（3）甲羟孕酮：40mg，口服，每日1次，连服3个月为一疗程。
（4）醋酸甲地孕酮：40mg，口服，每日1次，连服3个月为一疗程。
以上药物可选择使用。疗程结束后，待其撤药性出血后即行诊断性刮宫，内膜送病理检查，如已转为正常子宫内膜，应密切随访观察。
2手术治疗时无须生育以及药物治疗无效者，可行全子宫切除术。
子宫内膜癌
【概述】
子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。本病多发生于绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。
【临床表现】
1病史
（1）月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等。
（2）合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。
2阴道流血绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。
3阴道异常排液呈浆液性或血水样。
4晚期时因癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。
5妇科检查早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增大，有的可扪及转移结节或肿块。
【诊断要点】
1若有上述病史、易患因素和临床表现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查。
2辅助检查
（1）细胞学检查：采用宫颈外口及后穹隆涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹隆涂片做细胞学检查，可能提高阳性率。
（2）分段诊断性刮宫：分段诊断性刮宫是确诊本病的主要依据。先刮颈管，用探针探测宫腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取的组织量多且呈豆渣样时，内膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。
（3）B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、宫腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层浸润深度，以协助诊断。
（4）官腔镜检查：直视下明确宫腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。
3临床分期采用1988年FIGO子宫内膜癌的临床及手术病理分期。
【治疗方案及原则】
子宫内膜癌以手术治疗为主，辅以放疗、化疗及激素药物等综合治疗。
1手术治疗凡手术治疗者均应进行腹腔冲洗液或腹水细胞学检查。进入腹腔后，先注入200ml生理盐水冲洗盆、腹腔，然后吸出冲洗液，查找恶性细胞。继之再探查盆、腹腔腹膜后淋巴结。
（1）筋膜外子宫切除或子宫次广泛切除术及双侧附件切除术：适合于Ⅰa、Ⅰb期，癌细胞分化程度为Ⅰ级或Ⅱ级者。
（2）子宫广泛切除术及双侧附件切除术和盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：适合于Ⅰa、Ⅰb期病例、癌细胞分化程度Ⅲ级、病理组织学类型较恶性者（浆液乳头状癌、透明细胞癌）、Ⅰc期病例以及Ⅱ期患者。
2放射治疗
（1）癌细胞分化差的Ⅰ、Ⅱ期患者，宫旁有浸润者，可先行术前放疗。术前放疗常用腔内放疗，根据不同情况可给A点、F点剂量30～40Gy／3～4周，放疗结束2周后手术。
（2）癌细胞分化差、深肌层浸润、宫颈已浸润、盆腔有转移灶、血管淋巴管内有癌栓、腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗。
（3）不宜手术的Ⅰ～Ⅱ期病例可单行放射治疗。
3药物治疗
（1）激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻Ⅰa期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：
①己酸孕酮：500mg，肌注，每日1次，连续用6～8周后，改为250mg，肌注，每日1次。
②醋酸甲羟孕酮：即安宫黄体酮，每日100～200mg，口服6个月～1年。
（2）化学药物治疗：晚期或复发病例，可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺，或紫杉醇与顺铂联合应用。
子宫肉瘤
【概述】
子宫肉瘤是起源于子宫肌层或子宫肌层内结缔组织或子宫内膜结缔组织的一种恶性程度极高的肿瘤，包括平滑肌肉瘤、内膜间质肉瘤、恶性米勒管混合瘤。好发于中年妇女。
【临床表现】
1早期症状不明显，随肿瘤发展而出现症状。
2异常阴道流血表现为绝经后阴道流血或月经异常，流血量或多或少。
3腹痛常主诉小腹胀痛和隐痛。
4阴道分泌物增多，呈浆液状，带血性，若合并感染则阴道分泌物混浊脓性，伴臭味。
5腹部包块子宫肌瘤恶变者常在腹部扪及包块或包块在短期内迅速增大。
6压迫症状肿块增大压迫邻近器官可产生尿频、尿急、尿潴留、排尿困难、下肢浮肿等压迫症状。
7晚期病例出现贫血、发热、消瘦及转移灶症状，如咳嗽、咯血、下肢瘫痪等。
8妇科检查子宫增大，外形不规则，呈结节状，质地偏软。若肉瘤脱出于子宫颈口外，则检查时可见宫颈口紫红色肿块、质脆、易出血，可伴感染、坏死。
【诊断要点】
1病史及临床表现。
2B超检查显示子宫不规则增大，肌层或宫腔内回声紊乱或宫腔内占位性病变。彩色多普勒检查显示肌层内血供丰富。
3诊断性刮宫是有效的辅助诊断方法，对内膜间质肉瘤和恶性米勒管混合瘤的诊刮阳性率较高，而平滑肌肉瘤诊刮可能取不到病变组织，多为阴性结果。
4宫颈或宫颈管赘生物切除送病理检查，有助于诊断。
5肺部X线检查以早期发现肺转移。
6临床分期采用国际抗癌协会（UICC）分期标准。
【治疗方案及原则】
1手术治疗
（1）行全子宫或子宫次广泛切除及双侧附件切除术，一般主张同时行淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。
（2）年轻、肿瘤局限、恶性程度低，可考虑保留卵巢，但若为子宫内膜间质肉瘤、恶性米勒管混合瘤则不宜保留卵巢。
2放射治疗
（1）肿瘤较大者术前加用放射治疗，使肿瘤缩小，提高手术切除率。术后加用放射治疗，可减少术后复发率。
（2）不宜手术者可单行放射治疗，腔内放疗总量25Gy，体外照射总量65～70Gy。
3化学治疗化学治疗作为综合治疗的一部分，常用的化疗方案如下：
（1）VAC方案：
①长春新碱：15mg／m2，静注，第1日，每周1次，连用12次。
②放线菌素D：300mg／m2，静滴，第l～5日。
③环磷酰胺：250mg／m2，静滴，第l～5日。
（2）IAP方案：
①异环磷酰胺（IFO）：15g／m2，静滴，第1～3天。
②盐酸表柔比星（EPIA）：60～80mg／m2，静滴，第l天。
③顺铂（DDP）：70mg／m2，第l天。
4随访子宫肉瘤的恶性程度高，易血行转移，预后较差，临床过程常较短，治疗后应密切随访。