“学习目标”
1、知道抗真菌和抗病毒药的种类；2、学会根据不同感染原因和状况正确选择抗真菌和抗病毒药；3能够指导病人使用抗真菌和抗病毒药。
“相关知识链接”
真菌（fungus）是具有真核和细胞壁的异养生物。由菌丝组成，无根、茎、叶的分化，无叶绿素，不能自己制造养料，以寄生或腐生方式摄取现成有机物的低等植物独立类群。真菌具有分解或合成许多种有机物的能力，可用于获取维生素、抗菌素、酶等制剂，而有些真菌也可产生毒素，引起动植物中毒生病。由真菌所产生的毒素就称之为真菌毒素。真菌还可引起动、植物和人类的多种疾病，在人类主要有三种类型：①。真菌感染；②。变态反应性疾病；③。中毒性疾病。侵入人体和动物，引起毛发、皮肤、神经系统、呼吸系统和其他内脏的病变。如头皮屑和脚气。真菌通常又分为三类，即酵母菌、霉菌和蕈菌（大型真菌），常见的大型真菌有香菇、草菇、金针菇、双孢蘑菇、平菇、木耳、灵芝、茯苓、冬虫夏草、银耳、竹荪、羊肚菌等。它们既是一类重要的菌类蔬菜，又是食品和制药工业的重要资源。病原性真菌常见的是病毒（virus），是一类不具细胞结构，具有遗传、复制等生命特征的微生物。病毒比细菌还小、没有细胞结构、只能在活细胞中增殖的微生物。由蛋白质和核酸组成。多数要用电子显微镜才能观察到。主要特点是：①含有单一种核酸（DNA或RNA）的基因组和蛋白质外壳，没有细胞结构；②在感染细胞的同时或稍后释放其核酸，然后以核酸复制的方式增殖，而不是以二分裂方式增殖；③严格的细胞内寄生性。病毒分为三类：朊病毒、类病毒、普通病毒。
“摘要”
抗真菌药是指能抑制或杀灭真菌的药物。抗真菌作用显着的新药有抗生素和合成药两大类。①抗生素。主要有灰黄霉素、制霉菌素和二性霉素B等。灰黄霉素只对皮肤癣菌病有效，主要是头癣、体癣、股癣、手足甲癣等，②合成药。包括：咪唑类药物（如克霉唑、益康唑、咪康唑和酮康唑等）、氟胞嘧啶、丙烯胺衍生物。5-氟胞嘧啶治疗念珠菌病、隐球菌病和着色芽生菌病。抗病毒药物的作用途径很多，如直接抑制或杀灭病毒、干扰病毒吸附、阻止病毒穿入细胞、抑制病毒生物合成、抑制病毒释放或增强宿主抗病毒能力等。常用抗病毒药有：金刚烷胺（amantadine）；碘苷（idoxuridine）；阿昔洛韦（acyclovir）；利巴韦林（ribavirin）；干扰素（interferon）等。
第一节 抗真菌药
真菌感染可分为浅部感染和深部感染两类。浅部感染常见致病菌是各种癣菌，多侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲、口腔或阴道粘膜等部位，发病率高，危险性小，选用灰黄霉素、制霉菌素或局部应用的咪康唑、克霉唑等药物治疗。深部感染常见致病菌为白色念珠菌和新型隐球菌等，主要侵犯深部组织和内脏器官，常危急生命。目前由于广谱抗生素、免疫抑制剂及肾上腺皮质激素的广泛应用，使深部真菌发病率上升，尤其是深部真菌感染已成为恶性肿瘤和免疫功能丧失病人死亡的因素之一，更应引起注意。常用酮康唑、氟康唑及两性霉素B等药物治疗。
（一）抗浅部真菌药
灰黄霉素（Griseofulvin）
“体内过程”
本品为脂溶性，口服易吸收，油脂食物和超微粒型制剂可增加吸收量，大部分在肝脏代谢失活，T1/2约14小时。吸收后分布全身，以皮肤、脂肪和毛发等组织含量较高，对病变组织亲和力大，并能渗入皮肤角质层，与角质蛋白结合，可阻碍癣菌继续侵入。因本药不直接杀菌，必须连续用药，直至被感染的毛发、皮肤或指甲脱落，病变即被清除，故治疗时间需数周乃至数月。因灰黄霉素不易透过表皮角质层，外用无效。
“作用与临床应用”
对各种浅表皮肤癣菌（表面癣菌属、小孢子菌属和毛癣菌属）有较强的抑菌作用，通过干扰敏感真菌的有丝分裂，抑制其生长。主要用于治疗各种癣病，对头癣、体股癣和手足癣效果好，对指（趾）甲癣效果差，对复发病例再用药有效。
“不良反应”
常见消化道症状有恶心、呕吐，神经系统症状有嗜睡、眩晕、失眠。偶见白细胞减少、黄疸等。由于本品从青霉素培养液中提取，故与青霉素可能有交叉过敏。
“制剂与用法”
灰黄霉素片剂（微粒型）：0.1g。1日0.5—0.6g；儿童1日l1～15mg/kg体重，分2～4次口服。滴丸（固体分散物）：剂量减半，疗程l0-14日。
制霉菌素（Nysfungin）属多烯类抗生素，对白色念珠菌及隐球菌等各种真菌均有抑制作用，对阴道滴虫也有效。因毒性大，主要以局部用药治疗皮肤、口腔及阴道念珠菌感染和阴道滴虫病。口服用于胃肠道真菌感染。
“制剂与用法”
制霉菌素片剂：25万u，50万u。1次50万。100万u，4/d，儿童酌减。此外，有软膏、阴道栓剂、混悬剂供局部用。
克霉唑（Clotrim北ole）属咪唑类抗真菌药，具有广谱抗真菌活性，口服吸收很少，并迅速从尿和大便排出，对深部真菌作用差。临床主要供局部外用，治疗皮肤癣菌引起的体癣、手足癣和耳道宾茵病。口含片用于治疗鹅口疮，栓剂用于治疗阴道念珠菌病。
“制剂与用法”
克霉唑软膏、霜剂（3%或5%）、栓剂等：供外用。
特比萘芬（Terbinatine）属丙烯胺类口服抗真菌药，抗菌谱广，对皮肤癣菌有杀灭作用，对念珠菌有抑制作用。
本品具有作用快、疗效高、复发少、毒性低等特点。口服后主要分布在皮肤角质并可长期留存，临床主要用于体癣、股癣、手足癣及甲癣病。不良反应较轻，可出现消化道反应、头痛、乏力及暂时性转氨酶升高等。
“制剂与用法”
特比萘芬片剂：0.125g，0.25go1/d，1次0.25g，疗程长短，根据癣菌感染部位而定，1—12周。外用霜剂为l%。
（二）抗深部真菌药
两性霉素瞅AmphotericirtB）又名庐山霉素。属多烯类抗深部真菌抗生素。
“作用与临床应用”
对多种深部真菌如白色念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌等有强大的抑制作用，高浓度有杀菌作用。本药能与真菌细胞膜的类固醇（麦角固醇）相结合，可增加细胞膜通透性，从而使胞浆内容物外漏，导致真菌死亡。同时对哺乳动物的细胞膜类固醇也起作用，与对人体毒性较大相关。细菌细胞膜不含类固醇，对本药不敏感。
目前仍是治疗深部真菌感染的首选药，主要用于各种真菌性肺炎、心内膜炎、脑膜炎及尿路感染等。治疗真菌性脑膜炎时，须加用小剂量鞘内注射。
“不良反应与用药观察”
不良反应较多，毒性较大，常可出现不同程度的肾损害及血液系统毒性反应，必须住院应用。静滴初期及静滴过程中可出现高热、寒战、头痛、恶心、呕吐等。
“注意事项”
为减轻用药反应，静滴液应新鲜配置，浓度不宜超过0.1mg/ml，滴注前预防性服用解热镇痛药和抗组胺药，反应严重时，滴注液中可加人生理剂量的氢化可的松或2.5mg地塞米松。静滴速度每分钟不超过30滴，防止静滴过快引起惊厥和心律失常等。80%患者可致肾损害，25%患者出现低血钾症和贫血等，应定期作血钾、血、尿常规，肝肾功能和心电图检查。
“制剂与用法”
两性霉素B粉针剂：10mg，25mg，50mgo静脉滴注时溶于5%葡萄糖溶液中（禁用生理盐水，以防发生淀沉）稀释为0.1mg/ml，必要时可在滴注液中加入地塞米松。成人与儿童剂量均按体重计算。从每日0.1mg/kg开始，逐渐增至每日1mg/kg为止，可每日或隔日给药1次，药液宜避光缓慢滴人。鞘内注射：首次0.1一0.2mg，渐增至0.5—1.0mg（次，浓度不超过0.3mg/ml，应与地塞米松合用。药物溶解后均应在24小时内用完。
氟胞嘧啶（nucytosine）本品为口服的抗深部真菌药。口服吸收完全，分布广，脑脊液中浓度高，tl/2为2.5—8小时。能渗入真菌细胞内，转变为氟尿嘧啶抑制胸苷酸合成酶干扰DNA合成。主要用于治疗白色念珠菌、新隐球菌等敏感菌所致的深部真菌感染。疗效不如两性霉素B，本药单用易产生耐药，常与两性霉素B合用，可增强疗效。不良反应有胃肠反应、皮疹、发热。与两性霉素B合用或用药剂量过高时，可致肝功能及造血功能损害。
（三）浅部及深部真菌药
酮康唑（Ketoconazole）为广谱抗真菌药，口服易吸收，分布广，不易透过血脑屏障。对皮真菌、酵母菌（念珠菌属、糠秕孢子菌属、球拟酵母菌属、隐球菌属）、双相真菌和真菌纲有抑菌和杀菌作用；除虫霉目外，对曲霉菌、申可孢子丝菌、某些暗色孢科、毛霉菌属的作用较弱。作用机制主要为高度选择性干扰真菌的细胞色素P-450的活性，从而抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成。T1/2约8小时。口服治疗多种浅表皮肤粘膜念珠菌病，疗效类似或优于灰黄霉素。本药在酸性环境易溶解吸收，故不能与抗酸药、抗胆碱药和H2受体阻断药合用。由于其肝毒性，故全身应用受限。外用有较好疗效。不良反应有胃肠道反应、肝功能异常及肝坏死。
“制剂与用法”
酮康唑片剂：0.2g。1次0.2g，l一2/d，疗程依病情定，疗程l一6个，q；JL童2岁以上1日3.3—6.6mg/kg体重，顿服或分2次服。
氟康唑（Fluconazole）为广谱抗真菌药，抗菌谱与酮康唑相似，体内抗菌活性比酮康唑强5—20倍，本品可供口服及注射用。口服易吸收且分布广，脑脊液中浓度为血药浓度60%。tl/2约30小时，体内代谢少，80%以原形经肾排泄。主要用于各种念珠菌、隐球菌病及各种真菌引起的脑膜炎及艾滋病患者的肺、口腔、消化道、泌尿道念珠菌病等。不良反应较少，常见轻度消化道反应、头痛、头晕及肝功能异常等。孕妇忌用。
“制剂与用法”
氟康唑片剂：0.05g，0.1g，0.2g。口腔、咽部感染，首日0.2g顿服，以后1日0.1g，至少连用2周至症状缓解；白色念球菌等深部感染，首日0.4g，以后1日0.2g，疗程依病情而定。注射剂：100mg/50ml。静滴，100-200mg/d。
伊曲康唑（Itraconazole）
本品是三唑类口服抗真菌药，在就餐时或餐后即服用吸收较好。亲脂性高，迅速扩散至各组织，能聚焦于皮肤与指甲等部位，tl/2约20一30小时，抗真菌谱广且此酮康唑强。用于治疗浅部真菌病，包括念珠菌阴道炎、口腔、皮肤真菌感染，对深部真菌病如芽生菌病、球孢子菌病、荚膜组织胞浆菌病、副球孢子菌病和黄色酵母病等疗效好。不良反应较轻，主要是胃肠道反应，少见有头痛、头晕、红斑、瘙痒、血管神经性水肿等。
“制剂与用法”
伊曲康唑片剂：0.1g，0.25go1次0.1—0.2g，1/d，1疗程3个月。
第二节 抗病毒药
病毒不具备细胞结构，主要由核酸（DNA或RNA）组成核心，外包以蛋白质外壳。外壳能吸附于宿主细胞表面受体并穿入细胞内引起感染，利用宿主细胞的代谢酶进行繁殖，因此寻找能选择性作用于病毒而不影响宿主细胞的药很困难。目前抗病毒的药物虽然发现不少，但临床疗效多不满意，继续研究新药值得重视。
（一）抗疱疹病毒药
碘苷（Idoxuridine）又名疱疹净。是一种脱氧碘化尿嘧啶核苷。它抑制DNA复制而抑制DNA病毒生长，但对RNA病毒无效。常用于单纯性疱疹病毒引起的急性疱疹性角膜炎及其他疱疹性眼病，局部用药（如滴眼）嗷果好。限短期应用，长期用药影响角膜正常代谢，局部反应有疼痛、痒、结膜炎和水肿等。
“制剂与用法”
碘苷滴眼液：8mg/8ml，10rag/lOml。治疗疮疹性角膜炎：白天每小时滴眼1次，夜间2小时1次，症状显着改善后，改为白天每2小时1次，夜间4小时1次。
阿糖腺苷（Vidbine）
为人工合成的嘌呤核苷类衍生物，在体内转变为具有活性的阿糖腺苷三磷酸，抑制病毒的DNA多聚酶和DNA合成。临床静滴用于治疗单纯性疱疹病毒性脑炎，局部外用治疗疱疹病毒性角膜炎。不良反应有眩晕、恶心、呕吐、腹泻、腹痛；剂量过大可致骨髓抑制，有致畸作用，孕妇忌用。
“制剂与用法”
阿糖腺苷凝胶剂：10%。4/d涂抹，每4小时1次，持续7天。注射剂：1g。静滴，10mg/kg/d。用葡萄糖液配成0.04%浓度缓慢静滴。
阿昔洛韦（Aciclovir）又名无环鸟苷，是人工合成核苷类抗DNA病毒药。具有广谱抗疱疹病毒作用，其活力比碘苷强10倍，比阿糖腺苷强160倍。对单纯疱疹病毒及水痘带状疱疹病毒选择性高，对巨细胞病毒不敏感。阿昔洛韦在感染细胞内经病毒胸苷激酶和细胞激酶催化，生成三磷酸无环鸟苷，抑制病毒DNA多聚酶，阻止DNA合成。频繁使用此药，可产生耐药病毒株。瞄鼍床主要用于单纯疱疹病毒感染等，尚可用于治疗乙型肝炎。不良反应少，口服可见恶心、-lIi吐、皮疹等不适，静脉滴注给药可致静脉炎。有致畸作用，孕妇忌用。
“制剂与用法”
阿昔洛韦胶囊剂：0.2g。成人口服每次0.2g，每4小时次。注射剂：0.25g，0.5g。静蒲：每次5m～kg，加入输液中，1小时内滴完，每8小时1次，疗程7天。治疗疱疹、病毒性脑炎，剂量加倍。另有眼膏、霜剂供外用。
（二）其他抗病毒药
金刚烷胺（Amantadin。）
“制剂与用法”
利巴韦林片剂：01g，025g。1次0.1—0.25g，3～4/d。注射剂：01g/ITll……肌注或静脉滴注，每日10—15mg/kg分2次，静滴宜缓慢。滴眼液：01%。滴眼，治疗疱疹感染。1日数次。滴鼻液：0.5%。滴鼻预防流感，1日可数次给药。
干扰素（interferon）
“作用与临床应用”
干扰素是机体细胞在病毒感染或其他诱导刺激下产生的一类具有生物活性的糖蛋白。
有广谱的抗病毒作用及免疫调节作用。临床上常用的是重组干扰素。干扰素作用于细胞表、面的干扰素特异受体，产生抗病毒蛋白，降低病毒mRNA转录，阻断病毒蛋白的合成、翻译与’装配，从而抑制病毒的复制与繁殖。干扰素尚能增强致敏淋巴细胞（T细胞）的活力，增强细胞表面组织相容抗原的表达，促进宿主细胞的免疫应答。治疗慢性病毒性肝炎，一般与皮质激素、阿昔洛韦或阿糖腺苷合用，可提高疗效。亦可。
治疗疱疹病毒性角膜炎、肾移植患者发生的巨细胞病毒感染等。
“不良反应”
常见倦怠、头痛、肌痛、全身不适，个别病人可出现可逆性骨髓抑制，停药可恢复。大剂量可出现共济失调、精神失常等。
“制剂与用法”
重组a一2b干扰素粉针剂：100万u，300万u。治疗慢性活动性乙型肝炎：1次皮下注射300—500万u/体表面积，1天或隔天1次，1疗程3.4q-，q。治疗尖锐湿疣：100万u。lml注射用水溶解后，局部注射，1次可同治5个患处。
聚肌胞（Polyi：c）为干扰素诱导剂，具有广谱抗病毒作用和免疫增强作用。局部用药治疗单纯性带状疱疹性皮肤感染和扁平台癣，滴眼可治疗单纯疱疹性角膜炎。肌肉注射治乙型迁延和活动性肝炎等。不良反应少见，偶有发热和一般过敏反应。
“制剂与用法”
聚肌胞注射剂：lmg/lml，2mg/2ml。肌肉注射：1次1—2mg，1周2次，滴鼻可预防流感。
“师生互动”
看图选药。
“小结”
口服抗真菌药时，20～30天为一个疗程，需合并外用治癣药物。长期使用有少数浅部真菌产生耐药菌株，可换用酮康唑。制霉菌素治疗胃肠道念珠菌病，外用治疗皮肤粘膜念珠菌感染，也可制成坐浴药。二性霉素B主要治疗深部真菌病，如系统性念珠菌病、隐球菌病、曲霉病、结合菌病、芽生菌病、巴西副球孢子菌病、球孢子菌病和组织胞浆菌病等。克霉唑、益康唑和咪康唑基本供外用。咪康唑也可静脉滴注。酮康唑也可口服。外用时主要治疗皮肤真菌病和皮肤念珠菌病。口服和静脉滴注主要治疗深部和浅部的真菌病。
刘书华