“学习目标”
1、知道利尿药的分类、代表药、作用机制、作用及应用。
2、会根据水肿的不同类型和病情合理应用利尿药和脱水药。
3、能根据病人用药后出现的症状判断是何不良反应，并能正确处理。
“相关知识链接”
人体组织间隙中有过多的液体积聚称为水肿。按其病因、机制和部位不同，可分为全身性水肿和局限性水肿。常见的全身性水肿有：①心源性水肿是右心功能不全的体征。同时伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高。水肿首先出现在人体下垂部位，但可随体位变动而改变，后加重逐渐向上蔓延。②肾源性水肿是肾炎的主要症状之一。水肿首先出现于眼睑与颜面部，后迅速发展为全身性水肿，其分布与体位关系不大。③肝源性水肿肝硬化失代偿期水肿主要表现为腹水，也可出现下肢甚至全身水肿。发生缓慢，常先出现于手、踝部，后逐渐向上蔓延。一般头、面部及上肢无水肿。
“摘要”
利尿药主要作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而增加尿量的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。脱水药则兼有脱水和渗透性利尿作用，主要用于脑水肿、青光眼和急性肾功能衰竭的治疗。
第一节 利尿药
常用利尿药根据作用部位及作用强弱分三类：
1、高效能利尿药：呋噻米、依他尼酸、布美他尼等。
2、中效能利尿药：噻嗪类（如氢氯噻嗪）、氯噻酮等。
3、低效能利尿药：氨苯喋啶、阿米洛利、螺内酯等。
一、肾脏的排泄功能与利尿药的作用基础
尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌而实现的，利尿药通过作用于肾单位的不同部位而产生利尿作用。
（一）肾小球滤过。正常人每昼夜经肾小球滤过的原尿量可达180L，每日排出的总尿量仅为1.5～2L。故增加肾小球滤过率的药物，增加尿量的作用较弱。
（二）肾小管和集合管的重吸收与分泌
1.近曲小管。在近曲小管上皮细胞中，碳酸酐酶催化CO2和H2O生成H2CO3，后者分解为H+和HCO3-，HCO3-吸收入血，通过H+与原尿中Na+交换，原尿中的65%～70%的Na+在近曲小管被吸收。近曲小管Na+的重吸收最多，药物作用于近曲小管，影响Na+的重吸收，理应产生强大的利尿作用，但实际上利尿作用不明显，原因在与近曲小管及近曲小管以下肾小管代偿性扩张，增加了Na+和水的重吸收。
2、髓袢升支粗段。在此段原尿中25%～30%的Na+被重吸收。Na+的重吸收依赖于Na+-K+-2Cl-共同转运因子完成，K+再循环利用，每次转运重吸收一个Na+和2Cl-。作用于此段的利尿药为高效能利尿药，如呋噻米。
3、远曲小管和集合管。原尿中约有5%～10%的Na+被重吸收。
（1）远曲小管近端：Na+以Na+-Cl-共同转运的方式重吸收。中效能利尿药如氢氯噻嗪抑制此段的Na+-Cl-共同转运。
（2）远曲小管远端和集合管：在远曲小管远端和集合管近端，Na+和Na+-K+和Na+-H+交换的方式重吸收。两种交换均受醛固酮的调节。
当集合管腔的尿液流经高渗的髓质区时，在抗利尿激素的作用下，水被大量吸收，尿液的渗透压升高，此过程为肾对尿液的浓缩过程。
二、常用利尿药
（一）高效能利尿药
呋噻米（furosemide，呋喃苯胺酸）
“作用与临床应用”
1、利尿作用。利尿作用迅速、强大、短暂。作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共转因子，使NaCl重吸收减少，降低肾的稀释功能；同时降低了肾髓质区的渗透压，减低肾脏的浓缩功能，产生强大的利尿作用。因为可促进K+的排泄，故称为排钾利尿药。此外，尚可促进Ca2+、Mg2+的排泄。用于其他药物无效的心、肝、肾性严重水肿；急性肺水肿和脑水肿；在急性肾衰竭的早期（少尿期）应用，可使尿量增加，冲洗肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。同时通过扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾缺血。用于吸收入血的毒物排除；促进Ca2+排泄，降低血钙。
2、扩血管作用。扩张肾地脉，增加肾血流量。也能扩张全身静脉。作用机制可能与增加前列腺素合成和抑制前列腺素分解有关。
“不良反应与用药观察”
1、水及电解质紊乱。表现为低血容量、低血钾、低血钠及低氯性碱中毒等，其中低血钾最常见，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力等，与保钾利尿药合用。与强心苷合用，易诱发后者中毒。
2、耳毒性。大剂量应用呋噻米，使内耳淋巴液电解质紊乱，耳蜗毛细胞受损引起耳毒性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。肾功能不全者更易发生，应注意观察。
3、高尿酸血症。减少尿酸排出，长期应用可使血尿酸增高。
4、其他。胃肠道反应，大剂量可引起胃肠道出血。少数人可见变态反应。
此外，同类常用的药物有依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）、布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）等。
“注意事项”
避免与氨基苷类抗生素合用；肝炎病人易诱发肝昏迷，严重肝功能不全者慎用；应注意补钾；痛风患者慎用；变态反应者慎用。
（二）中效能利尿药噻嗪类：常用药物有氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）、环戊噻嗪（cyclopenthiazide）、苄氟噻嗪（bendrofluazide）等，其中，氢氯噻嗪最常用。
氢氯噻嗪“作用与临床应用”
1、利尿作用。抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转因子，减少NaCl重吸收，产生中等强度的利尿作用。也可轻度抑制碳酸酐酶，使K+排出增多，为排钾利尿药。此外，可促进的Ca2+重吸收，减少排泄，产生高钙血症；促进Mg2+的排泄。可用于各种水肿。对轻、中度心性水肿疗效较好；对肾性水肿的疗效与肾损害程度有关，受损较轻者效果较好；对肝性水肿疗效较差。
2、降压作用。温和、持久，是治疗高血压病的基础药物之一。单独或者配伍应用可治疗轻、中度高血压病。
3、抗利尿作用。作用机制尚未明确，可能与促进Na+排泄，降低血浆渗透压，改善烦渴，减少饮水量有关。也可用于高尿钙伴有肾结石者。
“不良反应与用药观察”
1、电解质紊乱。长期应用可致低血钾、低血钠、低血氯、高血钙，其中低血钾最常见。此外，可引起血氨升高，诱发肝性脑病。
2、高尿酸血症。
3、可引起高血糖、高脂血症。也可见变态反应、粒细胞和血小板减少等不良反应。
“注意事项”
肝硬化患者慎用；痛风患者慎用；糖尿病、高脂血症患者慎用；注意电解质紊乱。
（三）低效能利尿药
螺内酯（spironolactone，安体舒通）
“作用与临床应用”
化学结构与醛固酮相似，可与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内的醛固酮受体，对抗醛固酮而呈现排钠保钾作用，为保钾利尿药。由于对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。常与排钾利尿药合用治疗伴有醛固酮升高的水肿，如肝性、心性水肿。
“不良反应及用药观察”
高血钾；内分泌紊乱：男性乳房女性化、阳痿等，女性面部多毛、月经紊乱。停药后可恢复。
“注意事项”
肾功能不全及高血钾患者禁用。男性病人不宜长期使用。
氨苯蝶啶（triamterene）和阿米洛利（amiloride）
“作用与临床应用”
直接作用于远曲小管远端和集合管，抑制的Na+重吸收、K+的排出。利尿作用弱而持久，为保钾利尿药。可促进尿酸排泄。阿米洛利作用较氨苯蝶啶强、久。与排钾利尿药合用治疗水肿，尤适于痛风患者使用。
“不良反应与用药观察”
高血钾，肾功能不全者、高血钾患者禁用；可抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏，肝硬化患者服用易致巨幼红细胞性贫血。
“制剂与用法”
呋噻米。片剂：20mg。一次20mg，3/d。宜从小剂量开始，间歇给药（服药1～3日，停药2～4日）。注射剂：20mg/2ml。一次20mg，肌注或稀释后缓慢静注，每日或隔日1次。
布美他尼。注射剂：0.5mg/2ml。一次0.5～1mg。片剂：1mg。一次0.5～1mg，3～4/d。
依他尼酸。片剂：25mg。一次25mg，1～3/d。
氢氯噻嗪。片剂：25mg。一次25mg～50mg，2/d。
螺内酯。胶囊（微粒）：20mg。一次20mg，3～4/d。
氨苯蝶啶。片剂：50mg。一次50～100mg，3/d。
阿米洛利。片剂：5mg。一次5～10mg，2/d。
第二节 脱水药脱水药（dehydrant agents）是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压，引起组织脱水的药物。由于药物提高肾小管内渗透压，有利尿作用，又称渗透性利尿药。其共同特点是：①在体内不被或少被代谢；②可被肾小球滤过；③不易被肾小管吸收。
常用的药物有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖。
甘露醇（mannitol）
“作用与临床应用”
1、脱水作用。口服不吸收，有导泻作用。静脉注射后能迅速提高血浆渗透压，使组织间水分向血浆转移，引起组织脱水。用于治疗脑水肿及青光眼。静脉注射后，可降低颅内压，为治疗脑水肿的首选药。也可降低眼内压，用于青光眼急性发作和青光眼手术前降低眼内压。
2、利尿作用。药物经肾小球滤过后，不被肾小管重吸收，肾小管中的原尿呈高渗状态，产生渗透性利尿作用。此外，由于脱水作用，血容量增加，肾小球滤过率增加，产生弱的利尿作用。预防急性肾衰竭在肾衰竭早期应用，通过脱水、利尿作用，冲洗肾小管，防止肾小管萎缩、坏死。
“不良反应与用药观察”
1、静脉注射过快，可引起一过性头痛、头晕、畏寒、视力模糊等。
2、注意观察静脉注射部位，药物外渗漏出血管外可引起局部组织肿胀，热敷后可消退。如漏出较多时可致组织坏死。
3、应用过程中应密切观察出入量；注意血压、呼吸及脉搏情况，预防因循环血量增加而发生急性肺水肿。密切观察水、电解质紊乱的症状和体征，并监测血清电解质。
“注意事项”
尿闭、心功能不全及活动性颅内出血者禁用；气温较低时常析出结晶，可用热水（80℃）温热、振摇溶解后使用。避免药物外渗。
山梨醇（sorbitol）是甘露醇的同分异构体，临床常用25%高渗溶液。本药在体内部分代谢成果糖，故脱水作用较同浓度、同剂量的甘露醇弱，但比甘露醇的溶解度大、价廉。药理作用、应用及不良反应同甘露醇。
高渗葡萄糖（hypertonic glucose）。50%的高渗葡萄糖静脉注射有脱水、利尿作用。因其可从血液进入组织中，且易被代谢，故脱水作用疗效差，持续时间短。单独用于脑水肿时可有“反跳”现象，常与甘露醇或山梨醇合用治疗脑水肿和青光眼。
“制剂与用法”
甘露醇注射液：20g/100ml、50g/250ml。1～2g/kg，快速静滴。必要时4～6h重复使用一次。
山梨醇。注射液：25g/100ml、50g/250ml。一次62.5～125g，快速静滴。必要时4～6h重复使用一次。
葡萄糖。50%注射液。一次40～50ml，静注。
“师生互动”
病例讨论分析：患者，男性，68岁，患原发性高血压已12年，近2年时常双下肢水肿，服用利尿剂好转。近2日心慌、气短、纳差、水肿加重，诊断为原发性高血压，慢性心功能不全伴低血钾。在用地高辛治疗的同时宜配合应用何种利尿药？该类药物对血钾有何影响？
“本章小结”
1、三类利尿药的利尿作用机制不同。高效利尿药作用于肾小管髓袢升支粗段，干扰原尿的浓缩和稀释过程而产生强大的利尿作用。中效利尿药作用于远曲小管近端。弱效利尿药抑制远曲小管和集合管的Na+-K+交换。三类利尿药对血K+的影响不同，通过对Na+重吸收的影响进而影响机体的酸碱平衡。
2、高效利尿药可用于各种类型水肿，不良反应有水电解质紊乱、耳毒性及高尿酸血症等，本类药物不得与其他具有耳毒性的药物合用。中效利尿药中以噻嗪类应用最广泛，其具有利尿、抗利尿及降压作用。主要不良反应有低血钾、高尿酸血症、高血糖等。弱效类的螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，对抗醛固酮的保钠排钾作用，主要用于伴有醛固酮增多的水肿或与其他排钾利尿药合用。氨苯蝶啶长期单独服用可引起高钾血症。
3、脱水药为大分子物质，须注射给药才能产生渗透性利尿作用。用于脑水肿、青光眼及预防急性肾功能衰竭。
周媛祚