“学习目标”
1、掌握普鲁卡因、利多卡因、丁卡因、硫喷妥钠的作用、用途不良反应及注意事项。
2、熟悉其他药物的作用、用途、不良反应及防治。
3、了解吸入麻醉药的分期和局麻的方法。
“相关知识链接”
近代最早发明全身麻醉剂的人是19世纪初期的英国化学家戴维。有一天，他牙疼得厉害，当他走进一间充有“一氧化二氮”气体房间时，牙齿忽然不感觉疼了。好奇心使戴维做了很多次试验，从而证明了一氧化二氮具有麻醉作用。因为戴维闻到这种气体时感到很爽快，于是称它为“笑气”。1844年，美国化学家考尔顿在研究了笑气对人体的催眠作用后，带着笑气到各地演讲，作催眠示范表演。在一次表演中，引起了在场观看表演的牙科医生威尔士的重视，激发了他对“笑气”可能具有麻醉作用的设想。经几次试验后，1845年1月，威尔士在美国波士顿一家医院公开表演在麻醉下进行无痛拔牙手术。由于麻醉不足，表演失败。但是，了解他全部过程的青年助手威廉·摩顿却仍对麻醉的可能性深信不疑。摩顿研究发现，一氧化二氮虽有麻醉作用，但效力较小，他从化学家杰克逊那里得到启示，决定采用乙醚来进行麻醉。1846年10月，他成功地进行了近代世界上第一例乙醚麻醉下的手术。
“本章摘要”
麻醉药有全身麻醉药（吸入性：如麻醉乙醚等；静脉麻醉：硫喷妥钠等）和局部麻醉药（普鲁卡因等）。两者合理正确使用均使病人在无痛情况下进行手术。
第一节 全身麻醉药
全身麻醉药（general anesthetics）简称全麻药，是指药物进入肌体后，对中枢神经系统产生广泛抑制，使病人的意识、痛觉、丧失和反射逐渐消失，骨骼肌完全或部分松弛便于手术的药物。根据给药途径不同，分为吸人麻醉药和静脉麻醉药。
一、吸入性麻醉药
吸入性麻醉药（inhalational anaesthetics）是一类挥发性的液体或气体类药物。前者如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亚氮。由呼吸道吸收进入体内，经血液循环到达脑组织，产生麻醉作用。
“吸入麻醉分期”
吸入麻醉时，患者的麻醉表现（深度）有明显的量效关系。为了便于掌握临床麻醉的深度和避免危险，常以乙醚麻醉过程中的意识、感觉、呼吸、血压、脉搏、眼球活动、各种反射以及肌肉张力的变化为指征，将麻醉分为四期：
1、第一期（镇痛期）。是指从麻醉给药开始到意识完全消失的一段时间。病人感觉逐渐迟钝，痛觉明显减弱并首先消失，触觉次之，听觉最后消失。患者意识也逐渐模糊如入梦境。但各种反射存在，肌张力正常。由于病人情绪紧张及药物对呼吸道的刺激作用，此期可见血压稍升高，脉搏略快。适用于小手术。
2、第二期（兴奋期）。是指从意识和感觉消失到外科麻醉期开始。患者开始出现强烈挣扎、摒气、全身无目的地乱动，并有谵语、哭笑等兴奋现象，同时血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、瞳孔扩大、眼球转动、肌张力显着增加、各种反射亢进，可伴有咳嗽、呕吐和吞咽等动作。
兴奋期对患者不利，还可能引起危险。因此，临床采用麻醉前给药或基础麻醉以消除或缩短兴奋期。本期不宜作任何手术或外科检查。
第一期和第二期合称为诱导期。
3、第三期（外科麻醉期）。病人由兴奋转为安静，呼吸由不规则变为规则是进入第三期的明显标志。此期可进行大多数外科手术，根据呼吸和眼部变化，又可分为四级：
第一级：呼吸由不规则转变为规则，频率略快，眼球活动逐渐减弱，眼睑反射、吞咽及呕吐反射消失，说明中脑、脑桥及位于延髓的呕吐中枢已开始受到抑制。此时骨骼肌尚未松弛。可进行除腹部外的一般手术。
第二级：眼球固定为本级开始的标志。腹膜反射消失，呼吸、血压正常，提示延髓生命中枢尚未受到影响，肌肉松弛，可进行大多数外科手术。
第三级：腹式呼吸明显，肋间肌开始松弛，因而出现以腹式为主的呼吸。脉搏正常或稍慢，血压正常或稍低，瞳孔开始扩大，对光反射迟钝。声门反射显着减弱，可进行气管内插管的操作。肌肉极度松弛。此级是临床实用的最深麻醉，仅在必要时短时内应用。
第四级：腹式呼吸减弱，血压明显下降，脉搏快而弱，瞳孔极度扩大，对光反射消失，肋间肌活动停止，同时延髓生命中枢也受到抑制。此期已进入中毒先兆，应立即停止麻醉。
4、第四期（麻醉中毒期）。外科麻醉如超过三期四级，则引起中毒，延髓生命中枢被麻醉，呼吸停止，血压监测不到，最后导致心跳停止而死亡。因此，一旦出现，必须立即停药，进行人工呼吸，心脏按摩，争分夺秒全力抢救病人。
以上分期是单纯应用乙醚麻醉的典型过程。目前临床手术麻醉大多采取麻醉综合用药，病人的个体情况、手术刺激、缺O2或CΟ2积聚等都可能影响各期表现，因而与实际情况并不尽同。尽管如此，它仍可作为一个参考性尺度去衡量临床各种麻醉的深度，警惕意外的发生。临床上一般要求吸入性全身麻醉维持在三期的一至二级，手术完毕立即停药，患者将沿着与麻醉相反的顺序逐渐恢复，通常没有明显的兴奋期。
“常用吸入麻醉药”
麻醉乙醚（anesthetic ether）。乙醚麻醉时安全范围较大，麻醉浓度对呼吸、血压无明显影响，肌肉松弛完全。对心、肝、肾毒性很小。缺点是极易燃烧爆炸，使用场合不可有开放火焰或电火花。对呼吸道有刺激性，使粘液分泌增加，易致肺部并发症。麻醉诱导和恢复期长，常伴恶心和呕吐。现已少用。
氟烷（halothane）。氟烷不燃不爆，无刺激性，麻醉诱导和恢复比乙醚快，麻醉强度比乙醚也强。较易抑制呼吸中枢，并有心肌抑制和血管扩张作用，可引起血压下降。用药后易致室性心律失常，在麻醉过程中禁用肾上腺素和去甲肾上腺素。能松弛子宫平滑肌，不宜用于产科。可损害肝脏，肝脏病患者禁用。
恩氟烷（enflurane）和异氟烷（isoflurane）。恩氟烷和异氟烷是氟烷类的两个同分异构体，是目前常用的吸入麻醉药。
恩氟烷不燃、不爆，对呼吸道无刺激性，与异氟烷比较，麻醉效能稍弱；血中溶解度低，故诱导和苏醒均较快；肌肉松弛作用强；对心肌有一定抑制作用，血压下降与麻醉深度有剂量依赖关系；不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，较少发生心律失常；有明显的呼吸抑制作用。肝、肾毒性低。在麻醉诱导和恢复期脑电图可出现癫痫样波，甚至诱发癫痫样发作，应给予注意。
异氟烷具有更多符合或接近理想吸入麻醉药的标准之处。与恩氟烷比较，药理作用和麻醉效能相似；麻醉诱导和苏醒快；较少发生心律失常，亦不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；对肝、肾功能影响小；肌肉松弛良好；不产生脑电图癫痫样波及癫痫样发作。
七氟烷（sevoflurane）。七氟烷为高效含氟麻醉药。其特点是血/气分配系数低，麻醉诱导和苏醒均较现有的麻醉药快。对心血管影响小，心律失常少见。有良好的肌松作用，无明显的肝损害。
二、静脉麻醉
药静脉麻醉药为非挥发性全身麻醉药，此类药经静脉给药作用迅速，分期不明显，单用仅适用于时间短、镇痛要求不高的小手术。临床上常用于诱导麻醉及复合麻醉。常用药物有：
硫喷妥钠（thiopental sodium）。硫喷妥钠属巴比妥类药物，水溶液不稳定，现用现配。因其脂溶性高，注射后极易透过血脑屏障进入脑组织发挥作用，然后逐渐转移到脂肪等组织储存，故作用迅速，维持时间短。
“作用与临床应用”
静注后，约30秒左右即进入麻醉状态，无兴奋期，不能随意调节麻醉深度。镇痛作用弱，肌肉松弛不完全，麻醉维持约15～30分钟。对长时间手术患者，需反复给药。主要用于短时小手术、基础麻醉、诱导麻醉，也可用于抗惊厥。
“不良反应及注意事项”
浅麻醉时可引起喉痉挛和支气管痉挛，麻醉前给予阿托品可预防。药浓度过高、给药速度过快时，可明显抑制生命中枢，造成呼吸和心血管抑制，导致严重血压降低，甚至呼吸停止。严重酸血症、贫血、低血压和支气管哮喘病人禁用。本品碱性强，注射外漏可引起局部肿痛。对巴比妥类过敏者禁用。
氯胺酮（ketamine）
“作用与临床应用”
静注后迅速显效，作用与硫喷妥钠不同，病人的感觉和痛觉消失，对周围环境变化无反应，骨骼肌张力增加，呈木僵状态，意识不完全消失。可能是氯胺酮选择性阻断痛觉冲动经丘脑向大脑皮质的传导，同时又兴奋大脑边缘叶所致。本品麻醉作用时间短暂，静注持续约5～10分钟，肌注持续15～25分钟。氯胺酮不同于其他麻醉药在于使血压升高、心率加快，有效麻醉剂量也不影响呼吸。
适用于不需肌肉松弛的小手术和诊断性检查、全身麻醉、诱导麻醉及复合麻醉，亦用于烧伤患者更换敷料、清创、植皮或切痂，尤其适用于小儿手术麻醉。
“不良反应与注意事项”
在恢复期可有精神失常，如恶梦、幻觉、精神错乱、谵妄等，但小儿少见，安定药可减轻之。高血压、颅内压高、严重心脏代偿失调者及癫痫病人禁用。
第二节 局部麻醉
药局部麻醉药（local anesthetics）是可逆地阻断钠通道，抑制神经动作电位的产生，阻止神经冲动的传导，使该神经支配的相应区域产生麻醉，暂时性感觉丧失，在无痛情况下进行手术的一类药物。
根据化学结构，局麻药分为酯类和酰胺类：属于酯类的局麻药有普鲁卡因（procaine）和丁卡因（tetracaine）等；属于酰胺类的有利多卡因（1idocaine）、布比卡因（bupivacaine）等。
一、局部麻醉药的药理作用
（一）局麻作用局部麻醉药低浓度时阻断感觉神经冲动的发生及传导，较高浓度时对周围神经、运动神经和植物神经都有阻断作用。一般细的无髓鞘神经纤维较粗的纤维对局麻药更敏感。在大的神经干，运动神经在外周，首先接触药物，可先于感觉神经纤维被阻断。在四肢近侧感觉纤维位于神经干的外表面部位，远端的感觉纤维在神经干的中心部位。所以在大的神经阻滞麻醉时，先从近侧向远端扩散麻醉。
（二）吸收作用常规剂量一般对全身影响很小，但吸收达足够血浓度时，可对中枢神经系统和心血管系统产生作用。
1、中枢神经系统。小剂量局麻药吸收后可引起镇静、镇痛、头晕和定向障碍。较大剂量时产生明显的中枢毒性，表现为兴奋不安、视觉和听觉紊乱、寒战和肌肉震颤，甚至惊厥，随后可产生中枢麻痹。
2、心血管系统。在高位脊髓或硬膜外麻醉期间，植物神经阻断可致低血压；局麻药吸收后可减弱心肌收缩力，抑制心肌传导系统，使血管平滑肌松弛。表现为心律失常，血压下降，甚至心搏停止。局麻药对心肌细胞膜的稳定作用具有重要的临床意义，如利多卡因静脉给药有抗心律失常作用。
二、局部麻醉的常用给药方法
1、表面麻醉。是将穿透性较强的局麻药应用到局部粘膜表面，使粘膜下神经末梢麻醉。表面麻醉常用于眼、咽喉、气管、尿道和膀胱等粘膜部位的浅表手术，以及部分脏器的内窥镜检查。临床上常用于表面麻醉的药物有利多卡因、丁卡因等。
2、浸润麻醉。是将局麻药注入手术部位的皮内、皮下或深部组织中，使局部受药物浸润的神经末梢传导阻滞。浸润麻醉用药量常较大，临床上最常用毒性较小的普鲁卡因，其次是利多卡因。注射药时要避免注入血管内。
3、传导麻醉。是将局部麻醉药注射到神经干周围，阻滞其传导，使该神经所支配区域产生局部麻醉。如臂神经丛、骶神经丛和坐骨神经丛的阻滞麻醉。常用的药物有普鲁卡因、利多卡因。
4、蛛网膜下腔麻醉（简称腰麻）。是将物药物经低位腰椎间注入蛛网膜下腔内，麻醉该部位的脊神经根。适用于腹部及下肢的手术。为了使腰麻用药时间与手术协调一致，通常加用肾上腺素。常用药物有普鲁卡因、利多卡因和丁卡因等。腰麻时交感神经同时被阻滞，常伴有血压下降，必要时用麻黄碱防治。
5、硬脊膜外腔麻醉简称硬膜外麻醉。是将局麻药注入硬脊膜外腔，麻醉经此腔穿出椎间孔的神经根。适用于腹部手术。临床上多用利多卡因，也可用普鲁卡因和丁卡因等。但此法用药量比腰麻大5～10倍，不可误入蛛网膜下腔。也可阻滞交感神经使血压下降，可用麻黄碱防治。
三、常用局部麻醉药
普鲁卡因（procaine），又称奴佛卡因（novocaine）水溶液不稳定，加热或久贮逐渐变黄，麻醉效能下降。对皮肤、粘膜穿透力弱，不用于表面麻醉。普鲁卡因毒性小，起效快，麻醉时间约持续30～60分钟，若加入少量肾上腺素可延长其麻醉时间达90分钟。广泛用于浸润麻醉、传导麻醉和蛛网膜下腔麻醉及局部封闭疗法。本药常用量很少出现毒性，若大量吸收入血，可引起中枢神经系统毒性。少数人可出现过敏反应，用药前需进行皮试。
利多卡因（1idocaine），又称昔罗卡因（xylocaine）水溶液稳定，可耐反复高压消毒而不变质。穿透力强，作用快，维持时间长，达2～3h。局麻作用强度和毒性均比普鲁卡因强2～3倍。利多卡因常用于表面麻醉、浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。由于其扩散强，麻醉平面难掌握，故不用于蛛网膜下腔麻醉。本药还可用于治疗心律失常。
丁卡因（tetracaine），又称地卡因（dicaine）水溶液不稳定，不耐久贮，溶液变混浊时不能再用。穿透力强，局麻作用强度和毒性均比普鲁卡因强10倍，麻醉持续时间可达3h左右。丁卡因常用于眼、耳、鼻、喉科手术时的表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。因穿透能力强、毒性较大，一般不用于浸润麻醉。
布比卡因（bupivacaine），又称麻卡因（marcaine）化学结构与利多卡因相似，局麻作用较利多卡因强4～5倍，作用持续时间可达5～10小时。布比卡因主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。心血管系统毒性反应强，应予注意。
“制剂及用法”
麻醉乙醚：每瓶1OOm]、150ml、250ml。吸入给药，用量按需而定。启封24小时后不宜作麻醉用。
氟烷：每瓶20ml、250ml。吸入给药，用量按需而定。
恩氟烷：每瓶20ml、250ml。吸入给药，全麻诱导吸入浓度一般成人可逐渐增至不超过3%，4.5%为极限。静吸复合麻醉的维持量为0.5%，3%为极限。小儿酌减。用量按需而定。
异氟烷：每瓶1OOml。吸入给药，成人全麻诱导时吸气内浓度一般为1.5%～3%，维持时为1.0%～1.5%。用量按需而定。
七氟烷：每瓶120ml、250ml。用量按需而定。
甲氧氟烷：每瓶20ml、150ml。吸入给药。用于分娩，镇痛浓度不得大于0.2%～0.3%，且只能间断吸入。单独用于成人，一般为0.5%～1.0%，1.0%为极限。用于复合麻醉浓度为0.25%，连续使用不得超过4小时，0.5%时不得超过2小时。
氧化亚氮：常温为气体，加压成液体装入钢筒，需用特殊麻醉器械调节吸入，常与其他药物合用作复合麻醉，通常以65%氧化亚氮与35%氧混合吸入。
硫喷妥钠：粉针剂：每支0.5g，1g。临用前以注射用水配成1.25%～2.5%溶液，缓慢iv。一般用量达4～8mg/kg即可进入麻醉。成人一次静注量不可超过0.5g，一次手术总量1.Og。
盐酸氯胺酮：注射液：10mg/1ml、50mg/1ml。成人首次1～2mg/kg缓慢iv。如需延长麻醉时间，可每次追加首次量的1/2至全量。小儿一次im4～6mg/kg，必要时可追加1/2至全量。
盐酸利多卡因：注射剂：1OOmg/5ml及400mg/20ml。表面麻醉用2%～4%溶液；浸润麻醉0.5%～1%溶液；总量不应超过6叫kg（加肾上腺素）；传导麻醉、硬膜外麻醉用1%～2%溶液，腰麻用浓度不应超过5%，剂量不应超过100mg。
盐酸普鲁卡因：注射剂：25mg/1Oml、50mg/1Oml、100mg/10ml、40mg/2ml、每瓶150mg（粉剂）。浸润麻醉用0.5%～1%溶液，传导麻醉、硬膜外麻醉用0.5%～2%溶液；腰麻用2%～5%溶液，一次量不宜超过200mg。
盐酸丁卡因：注射剂：5Omg/5ml。表面麻醉：眼科用0.5%～1%溶液或软膏；鼻、咽喉部用1%～2%溶液；腰麻用0.3%～0.5%溶液，用量5～10mg，浓度不应超过0.5%，总量不宜超过16mg；传导麻醉与硬膜外麻醉用0.2%～0.3%溶液，一次用量，前者不超过7.5mg，后者不超过75mg。
盐酸布比卡因：注射剂：0.25%、0.5%和0.75%溶液，加或不加肾上腺素（1：200000），浸润麻醉用0.25%溶液：传导麻醉用0.25%～0.5%溶液；硬膜外麻醉用0.5%～0.75%溶液，0.75%不宜用于产科麻醉。一般成人常用剂量为2mg/kg，一次极量为200mg。
“师生互动”
1、讨论并回答吸入麻醉药的分期、局麻药的方法。
2、麻醉乙醚、硫喷妥钠、普鲁卡因的作用、用途和不良反应分别有那些？
“本章小结”
局部麻醉药是一类局部应用于神经末梢或神经干周围，能可逆性阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的状态下，使局部痛觉暂时消失的药物。普鲁卡因可作为该类药物的代表药；全身麻醉药有吸入和静脉麻醉两类，代表药分别有麻醉乙醚和硫喷妥钠，使用后意识和多种发射暂时消失。
黎家荣