第一节 留置导尿的注意事项
随着社会的进步与经济的迅速发展，人类的平均预期寿命在逐渐延长，但是我们人口老龄化问题却日渐突出，它已经成为了我们当今社会都十分关注的重点问题之一。老年人由于生理特点，存在一些方面的特殊变化，易发生某些疾病。其中，老年男性易患前列腺肥大，从而引起了排尿困难；而老年女性由于泌尿系统老年性改变容易引起尿失禁；除此之外，老年人群由于脑卒中、老年痴呆等疾病，也可导致排尿障碍的发生率增加，解除排尿障碍、减轻患者痛苦、提高患者生活质量，是目前护理工作应予重视的内容［129］。留置导尿是目前治疗排尿困难的重要手段，可明显减轻患者的痛苦。
首先，我们来认识一下什么叫留置导尿术。
留置导尿：是将导尿管保留在膀胱内，引流尿液的方法。它是治疗排尿困难、观察尿量的基本手段。但其伴随的尿路感染却是一种常见的院内感染，居医院感染的第2位，资料显示，医院获得性感染40%为尿路感染，70%以上尿路感染与尿管有关［130］。
老年病人多伴有基础疾病，抵抗力差，极易发生院内感染［131］，其发病率为5%－10%。据当前统计，医院内发生的感染，约40%与泌尿系有关。英国资料报告泌尿道感染是患者住院期间获得性感染最多见的一种（约占30%），这种感染患者中41%进行导尿［132］。美国疾病控制中心统计医院住院患者医院感染中，尿路感染列为首位（占42%）［133］。日本广岛大学医学部附院报告561例医院感染中83%是尿路感染，其中93%是因尿管留置引起［134］。国内某医院就1985～1986年1年间医院感染224例中，留置导尿管引起的尿路感染占医院感染的第二位。［135］国外报道［136］：非导尿患者尿路感染率为1.4%，非留置导尿患者尿路感染率为3.1%，而留置导尿患者的尿路感染9.9%。尿路感染率与导尿管留置的时间有关。济南军区总医院统计［137］：留置3天以上的患者有31%发生尿路感染，留置5天以上有74%发生，长期导尿者几乎100%发生菌尿（其中部分表现为无症状性菌尿）。更有资料表明导尿患者菌血症的发生率是非导尿患者的5.8倍，其危险性也随保留导尿管的天数而增加［137］。国外报道带管患者中有2%～4%发生菌血症和败血症，其死亡率可高达13%～30%［138］。由此可见，由导尿管引起的医院尿路感染的严重性应引起临床医护人员的足够重视。
一、留置导尿引起尿路感染的主要原因
1. 细菌侵入尿路
在导尿的时候，细菌进入膀胱的途径一共有三种：（1）细菌会通过尿道周围粘膜附着于导尿管，进入膀胱；（2）导尿管下端的引流衔接处由于脱落后污染了导管的内腔；（3）由于引流袋的污染细菌上行后进入膀胱。其中第一点最为重要，尤其是针对女性，在尿道周围有肠道细菌存在，并且繁殖，约2／3的患者会发生菌尿［139］。
2. 细菌的粘附
细菌进入尿路后，有一部分可以附着并包裹在导管的表面，其中大肠埃希氏菌以及许多其它细菌可以分泌一种有机胶使得细菌能够附着于物体的表面。再加上患者尿路上的上皮细胞分泌多糖蛋白质及尿盐共同形成覆盖导管表面的生物膜，以保护细菌免受尿液流冲刷，并阻碍抗生素对细菌的作用［139］。
3. 导管因素
导尿管在插入尿道的过程中会损伤尿道粘膜，并且导尿管可减弱中性白细胞的抗菌功能［140］；当导尿管壳垢形成后会导致尿管的堵塞，在长期保留导尿管的患者中，这些状况会经常发生。
尿管堵塞后使尿液引流不。或尿液从尿管旁渗漏是导致尿路感染的重要因素。壳垢形成的部位主要是与尿液接触的导尿管内壁和球囊表面。壳垢主要成分为鸟粪石（磷羟镁胺Struvite）及磷酸钙，尚有蛋白质及尿路排泌的粘液、粘蛋白及粘多糖等。各种产生尿素酶的细菌（如奇异变形杆菌）使尿素分解、铵离子增多，使尿呈碱性，鸟粪石及磷酸钙易于沉积形成壳垢及结石。尿管材料对壳垢的形成亦有影响，乳胶管易结壳，而硅胶管因其表面光滑、壁薄内径相对粗、尿液流动快、对粘膜刺激及反应小等优点不易形成壳垢［141］。
二、长期留置导尿管的护理
1. 留置导尿前、中的护理
（1）严格执行无菌操作；保持尿道口相对无菌，我们用浸有0.1%洗必泰液的消毒海绵，覆盖于导尿管的尿道外口处，并且每日更换1次，然后用PV P碘伏辅以会阴擦洗，可以使得尿道口细菌培养阳性率明显减少［143］；
（2）在导尿管的选择上，我们可以选用硅胶尿管。其中，研究证明橡胶导尿管发生尿道炎者占22%，而硅胶管仅为2%［142］；
（3）留置导尿者应选用封闭式导尿系统；
（4）插管动作应轻柔，避免损伤尿道粘膜；
（5）严格掌握留置导尿的适应证，尽量考虑用其他代替方法［139］。
2. 留置导尿后的护理
（1）保持导尿管通常，避免扭曲、折叠，导尿管若被血块、脓痴或异物堵塞、使尿路梗阻，则是引起感染最重要因素，应及时予以清除，若常规冲洗无效，需加压快速冲洗，往往能抽出堵塞物。如果仍不通。必要时应更换导尿管或行有关手术；
（2）根据不同材质的导尿管，要求其更换的时间也不同。橡胶导尿管需要每周更换1次；乳胶导尿管则是每2周更换1次；硅胶导尿管只要每月更换1次。在条件许可的情况下，我们对于长期留置导尿的患者应首选使用硅胶导尿管，其次是乳胶导尿管，最后才是橡胶导尿管；
（3）为保持留置导尿患者尿道口清洁，应每日用消毒药液棉球擦洗1～2次，擦洗时应包括尿道口、阴茎或阴道前庭以及距尿道口5厘米的导尿管壁；
（4）留置导尿在1周以内的患者，其集尿袋一周更换1次；留置导尿10天以上的患者，其集尿袋及引流管内易出现浑浊或结晶现象，因此集尿袋每周更换2次；
（5）有部分患者不知道留置导尿管的注意事项，会出现随意放置留置导尿管的现象，使得留置尿管的位置高于了耻骨联合，此时尿液会从尿管反流人膀胱，容易造成逆行性的感染。因此，在留置导尿后告知患者、家属，导尿袋的位置要放置在低于耻骨联合；
（6）对于留置导尿患者，我们要鼓励患者多饮水，可以增加尿量，起到稀释尿液、冲洗膀胱、利于引流的作用，如果在病情允许的情况下，告知患者其饮水量为2 500～3 000m l／d；
综上所述，老年患者留置尿管更易发生泌尿系统感染。老年住院患者基础病多为呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病，常常合并多种疾病一起发生泌尿系统感染，病情严重而复杂。因长期卧床、活动减少、食欲减退而出现机体抵抗力低下，是医院感染的易患人群，在医疗侵入性操作时容易诱发内源性和外源性感染。针对老年患者，尽可能减少留置尿管，应采取多种形式鼓励老年患者自行排尿，以减少泌尿系感染发生率。如确需留置尿管，必须严格执行无菌操作规程，减少损伤和缩短留置尿管的时间，降低医源性感染的发生。
（王艳 舒璐璐）
第二节 居家留置导尿的护理
我国现阶段已经进入老年社会，由于卫生资源的短缺和经济因素，许多老年患者选择了居家养老或建家庭病床，但在家养老或康复的过程中难免会出现病情变化，尤其是高危病人。急性尿潴留是老年（尤其是老年男性）比较常见比较急的病情，送医院治疗不方便，就需要社区医生上门处理。留置导尿目的是正确并成功地插入导尿管，解除病人的痛苦，也使家属满意，那就要求医务人员有熟练过硬的操作技术和基本功，并需要有泌尿外科基础。
一、经验和体会
（一）正确置管
首先要熟悉尿道的解剖特点，尿道有“两弯曲、三狭窄”，球部尿道与膜部尿道连接部即第二弯曲在插入导尿管时最易受到损伤，尤其是金属管蕊内支撑导尿时更应注意，到达此处时切不可用暴力，当导尿管一通过此处即可边推入导尿管边退出金属管蕊。一般导尿时如遇到阻力，可稍用力往里推然后屏住，导尿管往往可以慢慢滑进。当有尿液流出后再将导尿管插入4～5cm或干脆将导尿管完全插进再注水打气囊。如果插入的导尿管放松后又自行滑出则可能未完全进入膀胱，此时打气囊有可能会损伤尿道。另外，用金属管蕊内支撑导尿必须由泌尿专科医师或具备插硬膀胱镜技术的医师来操作，否则易致尿道损伤。
（二）选择合适的导尿管
尿道外口个体差异比较大，狭窄的也较常见，所以在外出上门服务前应该多备几根导尿管，一般常用的是16 F、18 F，特殊情况下（如需要膀胱冲洗或尿道损伤后重插）会用到20 F甚至22 F三腔气囊导尿管。如遇到尿道口特别小的可以用直血管钳垂直插入尿道2cm适当扩张尿道口，再插入导尿管，本人外出上门导尿曾遇到过两次，所以必须带一把直血管钳。总之，导尿管太细，容易堵塞，放置时间不长，太粗容易压迫尿道，造成尿道粘膜缺血，易致感染，故选择粗细合适的导尿管也是非常重要的。
（三）使用润滑油和表面麻醉
不满足于导尿管表面涂以少量石蜡油，必要时可用5ml或10ml针筒去掉针头抽取石蜡油从尿道口注入尿道，还可以使用润滑止痛胶或石蜡油与丁卡因或利多卡因混合液进行表面麻醉［144］，这样可减轻患者的痛苦，从而使身体放松，更有利于导尿管的置入。
（四）气囊注水适当
只有确认导尿管气囊段完全进入膀胱才能向气囊内注水，注水时应注意压力，先慢注5ml，如注入时感到压力过大，有可能气囊还在尿道内未入膀胱，应立即停止注水，再次确认。类似情况在临床上屡有发生，造成尿道的损伤。男性导尿，气囊注水一般以10～20ml生理盐水为宜，气囊太小易滑出，太大易刺激膀胱三角区，引起膀胱无抑制性收缩而致漏尿，特殊情况下（后尿道撕裂伤）需要注水30ml甚至40ml，牵引固定导尿管封闭尿道内口。
二、注意事项
留置导尿一定要保证操作的正常进行和防止意外情况的发生，特别是一旦操作失败或意外损伤时，避免引起纠纷。
（一）物品的准备
上门服务与在医疗机构内部服务有所区别，上门服务医务人员多处于独立工作状态，往往需要在条件简陋的居民家中完成各种操作，其条件及设备均不如医疗机构，在实际遇到困难时往往缺乏后续手段，故上门前应充分考虑到可能遇到的各种困难情况。在导尿过程中可能会出现导尿管和导尿物品意外、尿道意外、病人病情意外、操作失败、操作损伤等等，应做好充分的准备，物品有导尿包、多种型号导尿管，准备尿道扩张用的扩张器或血管钳、止痛润滑油、两个以上注射器、生理盐水、尿袋、无菌消毒用品和手套、金属支撑内蕊、阔胶布等等，最好还有后备人员做技术保障。
（二）知情告知同意
留置导尿也是一种侵入性操作，在院内操作，大多只是口头告知同意及病程记录，很少会请家属或患者本人签字。但上门行导尿操作，是否需要签知情同意书，尚无类似规范［145］。为防止纠纷的发生，应详细告诉家属操作可能会带来的并发症，或加重原发病情，并做好相应的预防治疗措施。
（三）注意原发疾病
加强导尿管的护理。根据以上资料，上门服务对象以老年男性为主，所患疾病以脑血管意外和肿瘤晚期为主，故导尿前应做好患者的心理疏导工作，避免因这种刺激引起患者的强烈应激反应，从而出现血流动力学的改变，如心率加快、血压升高等而影响操作的正常进行，如仍不能插入，应改变处理方式或求助上级医师，防止因反复插管损伤尿道黏膜引起出血；同时尿管插入的深度要足够，避免因插入深度不够而导致气囊压迫后尿道或嵌顿在尿道狭窄部，导致尿道黏膜出血而出现患者尿道口出血的现象［146］。这类病人往往意识欠清或烦躁或瘫痪，不能自我约束，可能会出现不能忍受而自行用力拨管或过度牵拉导尿管，造成尿道损伤，故应指导家属如何保护和管理导尿管，防止类似情况发生。
社区卫生服务开展“上门服务、家庭病床”的服务项目应该说是一项方便群众，贴近患者的特色服务，提供上门服务是社区卫生服务机构的优势，上门导尿也是一项方便居家患者的服务项目，掌握留置导尿的技巧和提高导尿成功率是服务的关键［147 －148］。
（顾惠杨 唐渊红 邵志强）
§§第三篇 社区中医药
加强社区适宜卫生技术推广工作是发展社区卫生服务的重要内容和关键环节，尤其是充分掌握中医药这一民族瑰宝。中医药技术对方便群众就医、增进群众健康、促进医疗卫生事业的改革与发展具有重要意义，加强中医药技术推广工作，可以优化基层卫生机构卫生技术环境，提升农村和社区卫生服务能力，为解决“看病难，看病贵”问题服务，为全面建设小康社会提供健康保障和支撑。
杭州市拱墅区大关上塘社区卫生服务中心为发挥中医药特色优势，将中医药融入社区卫生服务的工作中，以运用中医药适宜技术为突破口，广泛用于社区常见病、多发病、慢性病的防治，为人民群众提供完善有效、质量优良的中医医疗保健服务。中医药适宜技术在社区卫生服务应用范围不断扩大，内涵不断深入，中医药“简、便、验、廉”的特点，深受广大社区居民和患者的欢迎。