（第一节）丙肝的特点
一、丙型病毒性肝炎历史
丙型肝炎病毒（简称丙肝病毒）迄今并未分离出确定的病毒颗粒，而是首先分离出病毒核酸、基因克隆，而后破译其基因信息，归属黄病毒科后，才被世界公认的。1989年9月日本在东京召开国际非甲非乙型肝炎和经血传播的传染病学术会议上，统一认识并正式把既往（1987年11月日内瓦世界卫生组织召开的病毒性肝炎技术咨询小组第三次会议）建议的一类肠道外传播的非甲非乙型肝炎命名为丙型病毒性肝炎；同时把另一类肠道传播的非甲非乙型肝炎命名为戊型病毒性肝炎。
丙肝病毒（HCV）感染呈世界性分布，属全球性传染病，但分布不平衡。现欧洲、中东、南美洲及部分亚洲人群中的丙肝病毒抗体（抗-HCV）阳性率为1％～1．5％，西欧、北美、澳大利亚为0．3％～0．6％，我国为0．7％～3．1％。专家估计，目前全世界至少有2亿丙肝病毒携带者，中国约占5000万；每年新发生的丙型病毒性肝炎（简称丙型肝炎）病例在美国17万例，西欧各国17万例，日本35万例，并有上升趋势。
二、丙型肝炎病原的特征
丙型肝炎病原是人类黄病毒和动物瘟病毒的一个远亲，在种系发生上它与瘟病毒的关系更近，现已将瘟病毒归入黄病毒家族。丙型肝炎病毒，瘟病毒与黄病毒的基因结构有很多相似之处。迄今尚未在HCV感染的宿主中分离出纯真的丙肝病毒蛋白和病毒颗粒。尽管如此，已能在体外将丙肝病毒一互补脱氧核糖核酸（HCV-cDNA）转录成丙肝病毒核糖核酸（HCVRNA），然后通过体外翻译系统将HCVRNA翻译成病毒蛋白，并对其进行鉴定研究。而且现已能用不同的表达载体将克隆出的cDNA转染给哺乳动物细胞，再表达其产物。经上述分析研究，对HCV的结构成分已基本了解清楚。
HCV含有1条正链RNA基因组，约由9400个核苷酸组成。该基因组由5′、3′末端非编码区（NC）和1个大的单一开放读码框架（0RF）组成，5′-NC区位于0RF区上游，由324～341个nt组成。此区nt序列高度保守，3′-NC区位于0RF区下游，由27～55个nt组成。大ORF区编码由3011个氨基酸组成的病毒多肽，它又由结构蛋白和非结构蛋白两部分组成，前者参与病毒颗粒的装配，后者参与病毒基因组的复制。公认的结构蛋白有核心蛋白（C蛋白）和外膜蛋白（E蛋白），非结构蛋白由NS1、NS2、NS3、NS4和NS5蛋白组成。
HCV基因组具有显著的异源性和高度的可变性，E1区和E2／NS1区是变异最大的部位。我国从丙型肝炎患者分离的HCV核苷酸序列与日本株相接近（同源性为92．6％），而与美国株差异较远（同源性为80．9％）。HCV基因组变异率较高，不但有地区差异，同一地区不同人体之间也有差异，即便是在同一患者中，不同时期分离的HCV基因组也有差异。例如美国有人收集同一患者两份血清，其间相隔13年，在测序分析中发现二者HCV有2．5％的核苷酸不一样。
不少学者根据HCV基因nt序列的变异，将HCV分为数个型别，I型为美国、欧洲的主要类型，I型系日本、中国的主要类型。同型之间在nt序列的差异方面小于10％，不同型病毒之间差异大于20％。病毒的变异对临床及治疗发生一定影响。HCV发生变异后，容易逃避机体的免疫清除作用，从而导致肝病慢性化，不同基因型的混合感染也可能是肝病慢性化和重型化的原因之一。
三、丙肝病毒的基因分型的意义
丙肝病毒（HCV）基因分型因不同学者采用方法的不同，分型方法有异，但Simmonds和Okamoto的分类法已成为两大系统。全世界广泛存在的有5个基因型，即Ⅰ／1a、Ⅱ／1b、Ⅲ／2a、Ⅳ／2b和V／3a。在日本，流行优势型为Ⅱ／1b型。在慢性肝病中，I型多见于进展性肝病，如原发性肝细胞性肝癌中Ⅱ／1b型占47％，Ⅰ、Ⅳ型各占18％，Ⅰ型为11％。我国HCV基因型与日本相近，对沈阳、新疆维吾尔自治区、兰州、北京、南京、南宁、成都等地共1688份丙型肝炎患者血清分型，绝大多数为Ⅱ型和Ⅰ型，少数为Ⅲ型。不同基因型对干扰素治疗的反应不一样，Ⅲ型约80％对干扰素-α有效，Ⅱ型20％～40%有效，这可能与Ⅱ型患者血清丙肝病毒核糖核酸（HCVRNA）滴度较Ⅲ型为高，肝损害较Ⅲ型为重有关。HCV基因组在感染者中突变频繁，使HCV容易逃避宿主的免疫监视，这种基因变异常常导致HCV在大多数宿主体内持续感染。更深的意义尚待研究。
四、丙型肝炎的传播方式
（1）输血：输入商品血液者发生丙型肝炎危险性较输入志愿者血液者高5～10倍。前者发病率为38．5％，后者为6．4％。输注毒品成瘾者血液的人群中，丙型肝炎发病率远高于输注非毒品成瘾者血液人群的发病率。输入1个单位血液者，丙型肝炎发病率为6．9％，2～3单位血液者为10．3％，6～15单位血液者为12％。输注30岁以下男性供血者的血液，丙型肝炎发病率（13．8％），较输注30岁以上男性供血者血液的（5．7％）为高。输注30岁以下或30岁以上女性供血者血液的丙型肝炎发病率分别为6.7％和5．6％。
（2）输注血制品和衍生物：英国报道371例输入美国Ⅶ因子后，72例（19．4％）发生临床型丙型肝炎。我国也曾报道1起因输注美国进口的Ⅷ因子而发生丙型肝炎暴发案例。国外还报道因输Ⅸ因子或纤维蛋白原而发生丙型肝炎的。
（3）血液透析：我国慢性肾功能衰竭血液透析患者中53％丙肝病毒核糖核酸（HBVRNA）阳性。法国血液透析患者急性丙型肝炎年发病率为4．6％。美国血液透析患者丙型肝炎年发病率为5．8％，工作人员为0．8％。发生丙型肝炎的血液透析患者中，57．7％于发病前6个月内曾有输血史，工作人员中43．7％有针刺暴露史。
（4）单采血浆还输血细胞：国内外先后报道3次因单采血浆还输血细胞过程中，交叉污染而引起丙型肝炎暴发。
（5）毒品成瘾者：经常反复使用未消毒或消毒不彻底的注射器，为自己注射毒品。
（6）工作中感染：卫生保健工作者、实验室工作人员、处理血或血制品者以及与肝炎患者的接触者中，丙型肝炎发病率较高，可能主要是经皮肤接种传播（包括针头刺伤及意外的职业性传播）。
（7）器官移植：肾移植患者中发生丙型肝炎和死于丙型肝炎者均较高。
（8）性接触传播：丙型肝炎在男性同性恋者中的传播率可达20％～50％，在异性恋者中的传播为12％～21％。因此性滥是传播丙型肝炎的危险因素。
（9）母婴传播：主要发生在怀孕后期。
（10）其他：与手术、拔牙、自体血充氧治疗、文身、文眉文眼线、美容，或通过皮肤、黏膜溃疡和隐性伤口均可传播丙型肝炎。但蚊子叮咬能否传播丙肝病毒尚未见报道。
此外，尚有15％～30％的散发性丙型肝炎患者未能证明有经皮或肠道外传播的病史，对于这部分患者是否经肠道内传播，尚待进一步证实。
五、丙肝病毒是否可以发生母婴传播吗
丙肝病毒可以通过母婴传播。现已发现母亲体内高水平的病毒血症能促使丙肝病毒传播给下一代。妊娠后期急性丙肝病毒感染可促使母婴间传播。母亲血清中测出HCVRNA（丙肝病毒核糖核酸）阳性者比HCVRNA阴性者更容易发生母婴传播，而母体内丙肝病毒核糖核酸含量越高，危险性越大。丙肝病毒的基因型影响HCV母婴传播率，丙肝病毒1b和3a是目前认为最常见的母婴传播基因型。
丙肝病毒的母婴传播主要发生在分娩过程中，围产期传播率为10％左右。有人报道，正常分娩较经腹剖宫产更易导致婴儿HCV感染。1995年Paccagnini在研究中指出，丙肝病毒阳性母亲所生婴儿中，阴道分娩感染率高于经剖宫产的感染率。母婴传播也可能发生于子宫内，怀孕最后3个月感染者比怀孕中期3个月感染者更易出现显性感染指标；其中56％婴儿于生后4～8周，甚至半年后可出现暂时、波动性或持续转氨酶增高。至于母乳喂养是否可传播丙型肝炎，需增加群体数目，延长母乳喂养时间（6～10个月），以决定是否放弃母乳喂养等需提供确认资料。
六、唾液能传播丙型肝炎吗
国外有人收集已感染丙型肝炎黑猩猩的唾液3毫升，经皮接种于另一只黑猩猩后，每周采血查肝功能及肝活检1次，活检标本送光学显微镜及电子显微镜检查（接种前肝活检证实肝脏无任何病理改变），被接种的黑猩猩虽无临床症状，也缺乏一般病理组织学方面的改变，但电子显微镜检查证实确已感染了丙肝病毒。由于在接种后21周所取的超薄肝切片中，显示肝细胞的双层膜结构发生液化和扭曲，内皮细胞中的球形颗粒呈结晶状排列。这些超微结构的改变，与患丙型肝炎黑猩猩肝脏病理变化在形态上是一致的。上述结果提示，患丙型肝炎黑猩猩唾液中，可能含有丙肝病毒的传染因子，并能经皮传播给其他黑猩猩。
国外对丙型肝炎患者的配偶和直系亲属调查发现，其家庭成员中丙型肝炎病毒抗体（简称丙肝抗体）阳性率为4．9％，临床丙型肝炎患者唾液里40％能测出丙肝病毒核糖核酸（HCVRNA）阳性。认为接吻，唾液污染可能是造成家庭成员和密切接触者传播丙型肝炎的重要方式之一。国内报告16例输血后丙型肝炎患者唾液中，5例HCVRNA阳性。1名信使在打架时，被HCV（丙肝病毒）携带者咬伤后患了丙型肝炎。
七、丙肝病毒能通过性接触传播吗
美国疾病控制中心调查1988年急性丙型肝炎的传播途径时发现，仅6％的患者有输血史，5％的丙型肝炎患者曾接触过血液或有血液透析史，46％的患者有静脉内滥用毒品史，10％则是与家庭内有肝炎病史者有性接触的夫妇或性伙伴。
另一次对照研究表明，凡有2个以上异性性伴侣的人群组较无性伙伴的对照组的丙型肝炎发生率高11倍；有性接触或家庭内接触丙型肝炎患者病史者较对照组高6倍。
近年有报道，美国用放射免疫方法检测130例丙型肝炎患者的血清，发现6～36个月内有输血史者，其血清丙肝抗体60％呈现阳性；静脉内滥用毒品者血清中丙肝抗体87％阳性；有性接触或有家庭内丙型肝炎患者接触史者丙肝抗体63％阳性。国内报告7例输血后丙型肝炎患者的精液中4例查出丙肝病毒核糖核酸（HCVRNA）阳性；9例输血后丙型肝炎女性患者的阴道分泌物中2例HCVRNA阳性。综上所述，可以认为，性接触在丙型病毒性肝炎的传播中起重要作用。
八、性滥交妇女易得丙型肝炎
丙型肝炎主要通过输血及血制品感染，在探索性接触传播丙肝方面亦已有一些报道。国内辽宁省卫生防疫站专题调研了性滥交妇女中丙型肝炎的感染情况，他们采集因卖淫而教养的妇女血清159例份，以正常已婚妇女150人作对照，两组要求均无受血、供血、手术、吸毒或既往肝炎史，结果用酶联免疫吸附测定（ELISA）法测出卖淫妇女中9．4％（15／159）丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV，简称丙肝抗体）阳性，对照人群为1．3％（2／150），差别非常显著；还发现卖淫时间短于2年的101名妇女中抗-HCV阳性仅1人，卖淫超过2年的58名妇女中抗-HCV阳性者为14人，患过性病的19名卖淫妇女中7人（36．8％）抗-HCV阳性，未患性病的抗-HCV阳性率为6．1％（8／132），患性病的抗-HCV阳性率是未患性病妇女的6倍。由此说明性病性接触在传播丙型肝炎中起辅助作用；造成卖淫妇女易患丙型肝炎的原因是由于性伙伴的频繁更换，随卖淫时间的延长而感染丙肝病毒的机会增加。
九、丙型肝炎的高危人群
丙型肝炎的高危人群是指能经常接触血液或血制品者，如血友病患者、静脉内滥用毒品成瘾者、血液透析患者、骨髓和肾移植患者、心外科患者以及经常经皮注射的患者。据来自西班牙的报告，血友病患者、静脉内滥用毒品成瘾者及血液透析患者，丙型肝炎病毒抗体阳性率分别为64％、70％及20％，较一般人群明显为高。同性恋、异性恋及性滥者，丙型肝炎发病率亦高。
我国某地区检测65例单项丙氨酸氨基转移酶（简称转氨酶）升高的供血者，其丙型肝炎抗体阳性率为90．8％（59／65），说明我国供血者是丙型肝炎高危人群。这些人群经常是无肝炎症状和体征，而仅是单项转氨酶升高。提示我们今后对单项转氨酶升高而无肝炎临床症状者不仅要检查乙肝病毒的标志，更应该检测丙型肝炎病毒抗体。
十、丙型肝炎在配偶中的感染情况
丙型肝炎主要是通过输血及血制品传播，但实际上有不少并非通过输血传播。日本时田元对丙型肝炎患者能否将丙型肝炎病毒传染其配偶进行了研究。研究对象是82名慢性丙型肝炎患者的配偶，对照组为47名慢性乙型肝炎患者的配偶。