（第一节）乙肝的特点
一、乙型病毒性肝炎的基本特征
乙型病毒性肝炎（简称乙型肝炎）是由乙型肝炎病毒（简称乙肝病毒）引起的肝脏炎性损害，是我国当前流行最广泛、危害最严重的一种传染病。经济发展的水平较低，卫生条件比较差是本病流行的基础。本病遍及全球，乙肝表面抗原（澳抗）携带率，热带地区高于温带，男性高于女性，在未经免疫预防的国家里，儿童携带率高于成人，城市常高于农村。传染源主要是患者及乙肝病毒无症状携带者，经血液、性接触和生活密切接触都是传播的重要方式。易感者感染乙肝病毒后约经3个月（6周至6个月）发病。临床表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹泻及腹胀，部分病例有发热、黄疸，约有半数患者起病隐匿，在查体中发现。肝功能异常，血清乙肝表面抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸、乙肝病毒免疫球蛋白M，脱氧核糖核酸聚合酶均为阳性。大部分乙型肝炎经治后能痊愈，少数病例病程迁延或转为慢性，其中一部分可发展为肝炎后导致成肝硬变甚至肝癌；极少数病例病程发展迅猛，肝细胞出现大片坏死，成为重型肝炎；另有一些感染者则成为无症状的病毒携带者。
二、乙型肝炎病原病毒
乙型肝炎病原是一种脱氧核糖核酸病毒，属于嗜肝脱氧核糖核酸病毒族。这类病毒具有感染的种族特异性，彼此不发生交叉感染。如乙肝病毒只对人、猩猩及恒河猴有易感性，能在猩猩体内传代，各种组织培养尚未成功。该族的鸭肝病毒只能感染鸭，对人及其他动物无传染性。在电子显微镜观察下该病毒有3种不同形态。
（1）小球形颗粒：直径为22纳米。
（2）管形颗粒：直径与小球形颗粒相同，长度为200～700纳米。
（3）大球形颗粒：即丹氏（Dane）颗粒或完整的乙肝病毒，直径为42纳米。
乙肝病毒为双层结构，由7纳米外膜和27纳米的内核组成。不管是小球形、管形、丹氏颗粒的衣膜均由表面抗原组成，不含核酸。丹氏颗粒外层为表面抗原衣膜，内容直径为27纳米的双链脱氧核糖核酸核心，呈均一的20面体，被称为独特的乙肝核心抗原（HBcAg）。从中可分离出核酸，即病毒的基因组成。
在感染者的血清中，3种形态的颗粒数量相当悬殊。乙肝表面抗原颗粒为3．35×1013个／毫升；管形颗粒的数量与表面抗原差不多；而丹氏颗粒多为每毫升103～109个。乙肝表面抗原与丹氏颗粒之比为2000∶1。
乙肝病毒形态的特殊性，决定它的外膜还可与丁型肝炎病毒相组配；在感染人的过程中它既可呈急性病变，又可持续迁延形成慢性感染。病毒的基因一旦整合到人的肝细胞中去，又可成为原发性肝癌的病因。
三、乙型肝炎的传播
一般来说乙肝病毒只能通过人传入。乙型肝炎的传染源主要是患者。在急性乙型肝炎的潜伏后期和发病初期，传染性最强。在流行病学的调查中发现，患无黄疸型乙型肝炎的患者在数量上较黄疸型乙型肝炎多5～10倍。由于没有黄疸，起病时不易被发现，因此对易感人群更具有危险性。另外乙肝病毒的慢性携带者占我国人群的10％～20％。由于这些人群长期广泛带毒，在潜在和母婴垂直传播上，起着十分重要的作用。乙肝表面抗原阳性母亲往往可使全家和子孙后代都带有乙肝病毒。在我国对乙型肝炎的社会调查中，发现无症状乙肝病毒携带者、慢性肝炎、肝硬变及肝癌患者有成簇聚集的倾向，这种聚集倾向与女性带毒密切相关。说明乙型肝炎在人传人的播散中，带毒女性应视为重点对象。另外当慢性乙型肝炎患者在复发或病情恶化时亦具有传染性，也应加以密切注意。
四、乙型肝炎的流行特征
由于人群对乙型肝炎普遍易感，因此本病遍及全球。本病无一定的流行周期，一年四季均可发病，多属散发。近年发病率明显增长，主要与有无流行、卫生习惯、居住条件、人群免疫水平和防治措施等有关。无症状乙肝病毒携带率热带地区高于温带，男性高于女性，儿童高于成人，城市高于农村。乙肝有种亚型：ayw、adr、ayr和adw。
其地理分布亦有不同：ayw多见于非洲，东地中海，中东及巴基斯坦；adw多见于北欧及美洲；adr多见于东南亚及远东；adw及adr多见于印尼、马来西亚、新几内亚及泰国。国内调查发现，乙肝表面抗原的亚型具有一定民族性，汉族的adr为多，adw次之；蒙族、维吾尔族、哈萨克族、回族都是ayw亚型，几乎无adr亚型者，这对乙肝病毒的传播和演变规律的研究具有重要意义。我国是肝炎高发区，1995年12月底由国家卫生部领导，中国预防医科院牵头组织，全国30个省、市、自治区防疫站参加，报告了全国第二次大调查结果：用放射免疫法检测的全国人群HBsAg阳性平均携带率为9．75%，其中男性为11％，明显高于女性8％；乡村10％明显高于城市8％；1～5岁幼儿组的年递增率明显高于其他年龄组，江南地区明显高于江北地区，东部沿海地区平均为10．8％，高于西北边疆地区8．5％；华北地区为相对低于流行区（5．5％），中南和华东部分省市为最高携带地区。全国乙肝表面抗体（抗-
HBs）阳性率为27．4％，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性率为49．8％；感染过乙型肝炎病毒的总流行率为57．63％。感染流行率随年龄的增长而增长，但50岁以后呈逐渐下降趋势。
五、乙肝病毒与人之间的传播
（1）经血传播：如输入全血、血浆、血清或其他血制品，通过血源性注射传播。
（2）胎源性传播：如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂直传播；妊娠晚期发生肝炎的孕妇对胎儿的感染等。
（3）医源性传播：如医疗器械被乙肝病毒污染后消毒不彻底或处理不当，可引起传播；用1个注射器对几个人预防注射时亦是医源性传播的途径之一；血液透析患者常是乙型肝炎传播的对象。
（4）性接触传播：近年国外报道对性滥交、同性恋和异性恋的观察肯定：乙型肝炎的性传播是性伙伴感染的重要途径，这种传播亦包括家庭夫妻间的传播。
（5）昆虫叮咬传播：在热带、亚热带的蚊虫以及各种吸血昆虫，可能对乙型肝炎传播起一定作用。
（6）生活密切接触传播：与乙型肝炎患者或病毒携带者长期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，均可污染器具、物品，经破损皮肤、黏膜而传播乙型肝炎。
六、异性间的性接触能传播
现代观点认为，性接触是乙肝病毒感染的主要方式之一。
美国近年在855名随机对象中进行异性间性接触引起乙肝病毒传播给对方的研究。男性427名，女性428名，平均年龄36岁。乙肝病毒异性间总传播率为26％（255／855）。女传男比男传女略高。17岁以下的青少年感染率为3％；18～35岁年龄组感染率为25％；36～44岁的感染率与45岁以上的感染率达37％及36％。其中多数是海地人（57％），其次是黑人（30％）、白人（8．0％）和西班牙人（5．0％）。79％为单纯由异性间性接触传播，6％有同性恋史，5%兼有非肠道药物滥用史，少数有输血、注射、文身史。抽样调查的结论是：当地居民中异性间性传播乙型肝炎是主要方式。过去报道“不明来源”的成人乙型肝炎病例中，可能大部分是异性性接触引起的。
国内尚缺乏类似的调研资料，不过丈夫患乙型肝炎或妻子患病后分别传播给对方的比例亦在15％左右。有报告感染后发病者却不到2％。
七、婴儿感染乙肝病毒的因素
婴儿感染乙肝病毒与乙肝表面抗原及乙肝e抗原双阳性的孕母关系最大。主要通过母婴垂直传播，生后水平传播。亦与生活密切接触的亲属、保姆是乙肝病毒无症状携带者或急慢性乙型肝炎患者有关。临床及流行病学研究表明与下列因素有关：（1）与怀孕妇女感染乙肝病毒的时间有关：妊娠早、中期患乙型肝炎者，出生后婴儿的感染率仅为6．2％；孕妇在妊娠晚期至产后两月内患乙型肝炎时，其婴儿感染率可达70%。
（2）与孕妇乙肝e抗原、乙肝e抗体有关：乙肝病毒无症状携带者母亲血清中乙肝e抗原阳性者所生婴儿90％以上要感染乙肝病毒；而乙肝e抗体阳性母亲的婴儿仅有10％～20％发生感染。
（3）与母亲血清乙肝病毒脱氧核糖核酸阳性有关：血清中乙肝病毒脱氧核糖核酸与乙肝e抗原的指标相平行，孕妇乙肝病毒脱氧核糖核酸阳性者其乙肝e抗原必定阳性；而乙肝e抗原阳性时，乙肝病毒脱氧核糖核酸83%阳性。凡血清中乙肝病毒脱氧核糖核酸>80皮克／10微升的孕妇所生的子女，即使接受了乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白注射，婴儿还是全都感染了乙肝病毒。
（4）与种族地区有关：抽样测定乙肝表面抗原阳性者中的乙肝e抗原，发现美国人的乙肝表面抗原及乙肝e抗原双阳性率为4．7％；法国人为3．6％～6．6％；意大利人为5％；西班牙人为5．5％；台湾人为39％；香港人为54．1％；上海人为31．3％；印度人为56．1％；新加坡人为50％。其中亚洲黄种人的乙肝e抗原阳性期可持续长达20余年。英国妈妈乙肝表面抗原阳性39例所生婴儿无一例表面抗原转阳者；而中国妈妈14例所生子女一年内有9例（64．3％）表面抗原转阳。提示与遗传因素可能亦有关。
（5）孕妇血中乙肝表面抗原滴度越高，婴儿感染率也越高：孕妇血中滴度为1∶32的9例，其婴儿有2例（22．2％）转阳；孕妇血1∶128的16例，其婴儿有8例（50％）转阳；孕妇血1∶256的23例，其婴儿有15例（65．0％）转阳；孕妇血1∶512的9例中，其婴儿有8例（88．8％）表面抗原转阳。
（6）与婴儿首次感染乙肝病毒的年龄有关：凡在1月龄以内受感染的婴儿，日后78％可成为持续乙肝表面抗原携带者；而大于1岁的受染者，乙肝表面抗原携带率小于20％；成人感染后转成慢性者在5%以下。
（7）父亲对婴儿的传播：凡父亲是乙肝表面抗原携带者兼有乙肝e抗原阳性时，子女的感染率可达85．7％，成为乙肝表面抗原携带者为42．8％；但父亲乙肝e抗体阳性时，其子女感染率为25％，而未见成为乙肝表面抗原携带者的婴儿。
八、乙肝病毒和艾滋病毒共同感染的临床表现及后果在国外已发现有些艾滋病患者也是乙肝病毒的感染者。
两种病毒感染同一个机体后发现有如下特征：（1）艾滋病毒感染的基本特征为人白细胞分化抗原4（一种辅助／诱导T细胞的亚群，简称CD4）耗竭，从而导致一系列免疫缺陷综合征。患者T细胞总数及CD8细胞数下降，T细胞亚群CD＋4／CD＋8比值降低。乙肝病毒感染的特征是慢性化。由于慢性乙型肝炎肝功能的恶化必须依赖于病毒复制的免疫反应，因此当乙肝病毒与艾滋病毒在患者体内合并存在时，因艾滋病毒使T细胞缺乏，常可使大多数慢性乙型肝炎患者的肝功能和组织学特征相对改善。
（2）有乙肝病毒标志的艾滋病患者，多数显示过去感染过乙肝病毒，而并非正在发生乙型肝炎。血清学乙肝表面抗原多数呈阴性。
（3）凡慢性乙肝病毒携带者或急、慢性乙型肝炎患者，只要具备接触艾滋病毒的传播条件，就较易发生与艾滋病毒重叠感染；重叠感染将促使机体的乙肝病毒向慢性携带状态发展。
（4）乙肝病毒与艾滋病毒重叠感染后，由于艾滋病毒主要在活性淋巴细胞中复制，可加重免疫系统的缺陷；但当艾滋病毒刚入侵时，常可使明显康复的急性乙型肝炎患者的乙肝病毒脱氧核糖核酸激活，使正在痊愈的急、慢性乙型肝炎复发。
临床上发现艾滋病毒促使乙肝表面抗原、乙肝e抗原及乙肝病毒脱氧核糖核酸的滴度增加。随访3年以上者，乙肝病毒标志仍持续存在，滴度有增未减。
（5）同性恋和静脉注射毒品成瘾人群，首先感染乙肝病毒，然后感染艾滋病毒者的肝症状和细胞溶解现象处于次要地位，而艾滋病相关征象逐渐突出，最后占主导地位。这就提示，艾滋病使乙型肝炎转向慢性化时，乙型肝炎则可加速艾滋病恶化。
（6）对单纯乙型肝炎患者有效的抗病毒药，用在两种病毒重叠感染患者身上则无效。这说明双重感染给临床治疗带来很大困难。
（7）两种病毒合并感染者的结局，尚未发现死于肝功衰竭或肝癌，而都是死于艾滋病，特别是机会性感染。
九、乙型肝炎发病的主要机制
一般说，肝细胞受乙肝病毒入侵后，乙肝病毒本身并不直接引起肝细胞病变。乙肝病毒只是利用肝细胞摄取的养料赖以生存并在肝细胞内复制。病毒复制的乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝核心抗原都释放在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。这种在肝细胞膜上发生的抗原抗体反应可造成肝细胞的损伤和破坏，从而产生一系列临床症状。
乙肝病毒急性感染后，人体对乙肝病毒抗原产生相应的抗体，即乙肝表面抗体、乙肝e抗体及乙肝核心抗体等。这些抗体在血清中企图中和乙肝病毒及其相应的抗原；另一方面人体的细胞免疫发生启动，特别是细胞毒T细胞，它会瞄准已经窜入乙肝病毒的肝细胞（靶细胞）进行攻击。乙肝病毒所制造的乙肝核心抗原（还有乙肝表面抗原、乙肝e抗原或前S抗原等）在肝细胞膜上都采用与肝细胞膜脂蛋白结合的方式。
被乙肝病毒致敏的人体细胞毒T细胞识别上述靶抗原和组织相容性抗原（HLA-I类抗原）。结果在清除这些靶抗原和肝细胞内病毒的同时，肝细胞成了牺牲品。根据肝细胞破坏的多少就相应出现不同程度的急性期临床征象。
慢性肝炎患者中，乙肝病毒的抗原与肝细胞膜结合要产生新的抗原，叫肝细胞膜特异性抗原（LSP）。人体免疫系统在产生肝细胞膜特异性抗体的同时会刺激杀伤细胞（K细胞），K细胞通过肝细胞膜上的Fc受体与肝细胞膜特异性抗原抗体复合物结合，对肝细胞起杀伤作用，同时消灭部分病毒（称为ADCC）。由于慢性肝炎患者的免疫反应不足，这种引起ADCC的作用时强时弱，以致不能完全清除乙肝病毒。还由于乙肝病毒已与正常肝细胞成分结合，使人体细胞免疫的识别能力减弱。只要乙肝病毒的肝细胞膜特异性抗原伪装不剥除，慢性肝细胞病变就要周而复始地持续存在。另外还发现慢性肝炎的患者产生抗病毒的干扰素量减少，使HLA-I类抗原的表达也不足；同时可见血清抑制因子、肿瘤坏死因子等各种淋巴因子的表达异常，使病毒不能有效被清除，导致疾病迁延不愈。临床上也发现乙肝病毒在机体免疫机制的压力下，在各种治疗因素的作用下，病毒本身也可产生基因突变或氨基酸序列的变异，得以持续存活，侍机猖獗肆虐。
十、乙肝病毒的血清学标志及诊断意义