PNH和再障关系相当密切，20％～30％PNH可伴有再障，15％再障可发生显性PNH，两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为PNH，而再障表现已不明显；或明确地从PNH转为再障，而PNH表现已不明显；或PNH伴再障及再障伴PNH红细胞，都可称谓再障-PNH综合征。
8．其他因素
罕有病例报告，再障在妊娠期发病，分娩或人工流产后缓解，第二次妊娠时再发，但多数学者认为可能是巧合。此外，再障尚可继发于慢性肾功能衰竭、严重的甲状腺或前（腺）脑垂体功能减退症等。
（二）发病机理
1．造血干细胞减少或有缺陷
大量实验研究证实造血干细胞缺乏或有缺陷是再障的主要发病机理。至少有一半以上的再障系造血干细胞缺乏所致。患者骨髓祖细胞的体外培养显示CFU-GM、BFU-E、CFU-E及CFU-GEMM测定均显著减少，并发现CFU-C形成的细胞丛／集落比值升高。同基因骨髓移植成功，正常造血功能很快恢复，都说明再障发病机理主要是造血干细胞缺乏或有缺陷。如用白消安先造成动物干细胞损伤，再用氯霉素即可引起CFU-S和CFU-C进一步减少而发生再障，说明很可能是先有干细胞的缺陷，然后在许多环境因素作用下发生再障。
2．造血微环境的缺陷
造血微环境的概念包括造血组织中支持造血的结构成分，也包括造血的调节因素。造血细胞是在基质细胞形成的网状支架中增殖和分化。基质细胞群包括成纤维细胞、网状细胞及巨噬细胞等，基质细胞在体外培养可形成CFU-F。造血干细胞被基质细胞包绕后才能增殖。少数再障病人骨髓体外培养不能形成CFU-F，而CFU-GM却正常，说明这些病人的发病机制为微环境缺陷。造血的调节因素包括许多体液因子和细胞之间的相互调节作用。部分再障病人存在造血干细胞体液和细胞调节机制的异常，包括抑制性T细胞增多而辅助性T细胞减少，自然杀伤细胞活力减低，造血负调控因子如Y干扰素、肿瘤坏死因子和白介素-2等的增多，cAMF，的含量减低等，都可能介入再障造血干细胞的增殖和分化紊乱。
3．造血干细胞的免疫抑制
继发于系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的再障，血清中存在有对造血干细胞的自身抗体。部分原发性再障患者的T淋巴细胞可抑制正常造血祖细胞的生长，去除T淋巴细胞可使粒系和红系集落生长恢复正常。部分患者骨髓移植虽未成功，因为应用了大量免疫抑制剂，自身造血功能却获得恢复。凡此都说明部分再障的发病机理存在有抑制性T淋巴细胞的作用。
二、临床表现
分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数。先天性再障甚罕见，其主要类型为Fanconi贫血。获得性再障可分原发和继发性两型，前者系原因不明者，约占获得性再障的50％；又可按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型，分为急性和慢性两型；国外按严重度划分出严重型再障，后者划分标准其血象具备以下三项中之两项：①中性粒细胞绝对值<500／毫米3，②血小板数<2万／毫米3，③网织红细胞（红细胞压积纠正值）<1％；骨髓细胞增生程度低于正常的25％，如<50％，则造血细胞<30％。其中中性粒细胞绝对值<200／毫米3者称极重型再障。1987年第四届全国再障学术会议上将急性再障称重型再障Ⅰ型，慢性再障后期发生急变者称重型再障Ⅱ犁。
1.急性型再障
起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为其主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性发展。几乎均有出血倾向，60％以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、黏膜出血广泛而严重，且不易控制。病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。感染和出血互为因果，使病情日益恶化，如仅采用一般性治疗多数在一年内死亡。
2.慢性型再障
起病缓慢，以出血为首起和主要表现；出血多限于皮肤黏膜，且不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，少数到后期出现急性再障的临床表现，称为慢性再障急变型。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1．再障诊断标准
1987年第四届全国再障学术会议修订的再障诊断标准如下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②一般无脾肿大。③骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成分中非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。
2．辅助检查
（1）血象：呈全血细胞减少，贫血属正常细胞型，亦可呈轻度大红细胞。红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现。网织红细胞显著减少。
（2）骨髓象：急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤为淋巴细胞增多。
慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可从增生不良到增生象，但至少要有一个部位增生不良；如增生良好，晚幼红细胞（炭核）比例常增多，其核不规则分叶状，呈现脱核障碍，但巨核细胞明显减少。骨髓涂片肉眼观察油滴增多，骨髓小粒镜检非造血细胞和脂肪细胞增多，一般在60％以上。
（3）骨髓活组织检查和放射性核素骨髓扫描：因为骨髓涂片易受周围血液稀释的影响，有时一、两次涂片检查是难以正确反映造血情况，而骨髓活组织检查对估计增生情况优于涂片，可提高诊断正确性。全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分布，再障时在正常骨髓部位的放射性摄取低下甚至消失，因此可以间接反映造血组织减少的程度和部位。
（4）其他检查：造血祖细胞培养不仅有助于诊断，而且有助于检出有无抑制性淋巴细胞或血清中有无抑制因子。成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力增高，血清溶菌酶活力减低。抗碱血红蛋白量增多。染色体检查除Fanconi贫血染色体畸变较多外，一般再障属正常，如有核型异常须除外骨髓增生异常综合征。
（二）鉴别诊断
再障必须和下列疾病相鉴别：
1．阵发性睡眠性血红蛋白尿
尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。
2．骨髓增生异常综合征（MDS）
FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占20％～60％，骨髓组织切片检查可见“造血前驱细胞异常分布”现象。
3．低增生性急性白血病
多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。
4．纯红细胞再生障碍性贫血
溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别。
（第六节）阵发性睡眠性血红蛋白尿症
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），系获得性的红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。本病虽少见，但近年发病有增多趋势。我国北方多于南方，半数以上发生在20～40岁青壮年，个别10岁以下及70岁以上。男性多于女性。我国患者的临床表现与欧美例有所不同，起病多隐袭缓慢，以贫血、出血为首发症状较多，以血红蛋白尿起病者较少。个别以感染、血栓形成或再障表现，起病急骤。
一、病因及发病机理
1.病因
PNH的发病机理尚未完全明了。已知PNH红细胞寿命缩短，在酸性条件发生溶血。近年来，有关发病机制的研究发现PNH血细胞有以下异常。
（1）红细胞膜异常：血研所应用激光衍射技术对本病红细胞的可变性、膜机械脆性作了观察，发现红细胞可变性降低，膜机械脆性明显高于正常红细胞，与溶血度相平行。
（2）对补体敏感度增高：溶血的发生需要激活补体。PNH的红细胞因为对补体敏感性增高而通过交替途径溶血。
（3）红细胞膜蛋白缺乏：早年即已发现PNHN型和K型红细胞的乙酰胆碱脂酶活性降低，近年发现这种酶活性降低是因为红细胞膜上缺乏这种酶本身引起。
2.PNH的发病机理
PNH患者的红细胞对补体敏感在体外已经充分证实：但患者体内情况复杂，补体究竟如何激活，红细胞膜上缺失的蛋白在细胞被溶破过程究竟起什么作用均需进一步研究证实。最近已有人报告PNH患者的淋巴细胞膜上的DAF也较正常人明显低下。
PNH的病理改变主要因为溶血引起的高游离血红蛋白造成。大量血红蛋白经肾脏排出，肾小管上皮内可见大量合铁血黄素沉着。
因为高游离血红蛋白和其他促凝物质释放，多数病例尸检有血栓形成，血栓常见于肝门静脉、脾静脉、髂静脉、髂总静脉。
二、临床表现
（1）发病时：呈慢性血管内溶血、间断出现血红蛋白尿（酱油色小便）。
（2）偶发或不发作的病人：以贫血为主，很少或从无血红蛋白尿发生。这类病人诊断很困难，应注意下列情况：①PNH可有肝脾肿大，甚至较显著脾肿大，要注意与其他溶血性贫血鉴别，避免盲目地切除脾脏。
②PNH可有腹痛及其他部位疼痛，为血栓梗塞症状，疼痛部位为血栓梗塞部位。
③以贫血为首发症状，而一时难以确诊PNH的病人，应长期追踪观察，有些病人血红蛋白尿出现较晚。
（3）再障PNH综合征：
①全血细胞减少；
②骨质增生；
③Ham试验阳性，可无血红蛋白尿。PNH可从再障转化而来，PNH亦可转为再障，说明再障与PNH有密切关系。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1．病史及症状
（1）病史：
①有无黄疸、突发性腰背部疼痛及剧烈腹痛史；②是否有顽固性的头疼，间歇性酱油色或洗肉水样尿病史。
（2）临床症状：
头昏、头疼、乏力、气短、心悸；寒战、发热、腰痛、胸闷；血尿或酱油色尿。
2．体检发现
贫血外貌、皮肤、巩膜黄染、脾轻度肿大或正常。
3．辅助检查
（1）血象：血红蛋白减少，呈正细胞或小细胞低色素性贫血；白细胞、血小板减少或正常；网织红细胞增高；球形红细胞增多，易见红细胞碎片，可见幼红细胞。
（2）骨髓象：由增生明显活跃到增生不良不等，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。细胞内、外铁减少或缺失。
（3）血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阳性。
（4）直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验均阴性。
（5）酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验阳性。
（二）鉴别诊断
（1）遗传性球形红细胞增多症：鉴别要点参见自身免疫性溶血性贫血。
（2）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症：鉴别要点参见自身免疫性溶血性贫血。
（3）自身免疫性溶血性贫血：直接抗人球蛋白试验阳性或间接抗人球蛋白试验阳性。
（4）阵发性冷性血红蛋白尿：遇冷后出现手足发绀，保暖后好转；冷热溶血试验阳性。