（第一节）心绞痛的药物疗法
一、概述
近年来，心绞痛和心肌梗死（缺血型心脏病）
的治疗方法明显进步，不管情况怎样，最基本的治疗方法是内科治疗。
说到内科治疗，有多种解释，在这里只介绍狭义上的内科疗法，即药物疗法。首先，以心绞痛药物疗法为中心进行论述，当然也包括对心肌某一部位发生梗死的药物治疗。
心绞痛可分成两大类，即劳力型心绞痛和变异型心绞痛（血管痉挛型心绞痛）。
关于药物作用的说明，先从容易理解的变异型心绞痛（血管痉挛型心绞痛）的用药治疗谈起。
二、治疗变异型心绞痛（血管痉挛性心绞痛）的药物变异型心绞痛是因为冠状动脉血管痉挛引起的，因而，对其治疗主要采用能使血管变柔和、防止痉挛的药物制剂。
作为内服药，经常使用的有钙拮抗剂和硝酸酯类药。
这类心绞痛有在天刚亮时发作的倾向，因此，有必要在该时期内有效地维持血药浓度，通常使用一种能长期有效的缓释药片，按医生指示在睡觉前服用。
目前广泛使用的药物有下面几种。
1.钙拮抗剂类
硝苯地平（又名心痛定）、维拉帕米（又名异搏定）、地尔硫革。
2.硝酸酯类
硝酸异山梨醇酯（ISDN，又名消心痛、异舒吉）、单硝酸异山梨醇酯（ISMN，又名异乐定、安心脉）。
有安定效果的、贴在皮肤表面、通过皮肤吸收而发挥疗效的膏药，也经常使用，并且种类有许多，主要有硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（ISDN）。
三、发作时的口含药
这类药物，不仅对变异型心绞痛，对劳力型心绞痛也有效，特别是在心绞痛发作时都有疗效。这类药因心绞痛种类不同而有不同的使用方法。对于劳力型心绞痛，其服用方法请参考后面的内服药剂说明，经常使用的有：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（ISDN）。
除口含药外，最近还有一种在口腔内喷洒雾状药剂的喷雾式治疗方法，药物通过口腔黏膜而吸收，直接进入静脉系统，随之到达右心房→右心室→肺→左心房→左心室→大动脉，在两三分钟内就见药效。
另外，最为常见的是用水送服法，药物通过消化管黏膜被吸收，经静脉到达肝脏，随后开始进入静脉系统。这种服药方式需要一定的时间，若发生心绞痛，则不能及时发挥药效。
还有，口含药不能只放在书桌的抽屉里，应把药分成一两片一包，分别放在零钱袋、驾照本内、上衣口袋、床头柜角等处，一旦发作，马上便能使用。
医生开的药物，在初次服用时，最好是坐着服用。因为有些人在使用这些药物时，可能会出现血压降低的情况，因而应予以注意。据部分患者反映，在服用后出现剧烈的头痛，因此，必要时可服用治疗头痛的药物。
总之，按医生的指示服药是非常必要的，对常年使用药物的患者来说，一般是不会出问题的。
四、劳力型心绞痛的药物治疗
由冠状动脉某一部位硬化而引发的劳力型心绞痛是由心肌所需氧气供给不足而产生的。由冠状动脉某一部位狭窄而引发的心绞痛的治疗方法，有经皮冠状动脉成形术、使狭窄部位扩大或给狭窄部位搭桥的治疗方法，为了使缺血的心肌再次得到足够的血液，血行再建术的治疗方法也被经常使用。
尽量增加血液流量（氧气供应），会使病症得到根本改善。
利用药物疗法，使冠状动脉的血液流量增加，但增加心肌的氧气供给量是相当困难的。不过，想办法使心绞痛变得平缓，也可以解决这个问题。
在这里，我们先说明一下增加心肌耗氧量的主要因素，即加重心绞痛的因素。心肌氧气需要量是与血压和心跳次数成比例的，因此，只要血压和心跳次数增加，便会加重心绞痛，若使之减少，则能缓和心绞痛。
另外，就心肌氧气需要量与前负荷（流回心脏的血液量）、后负荷（血压值）的关系加以说明，可以理解为若前后负荷增加，心绞痛加重，前后负荷减少，则心绞痛减轻。作为劳力型心绞痛的治疗方法，经常使用的药有β受体阻断药、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。
1.β受体阻断药
这类药物的功效在于能使心跳次数减少，降低血压值，也能使左心室内壁的张力降低，也就是说，能抑制心肌氧气消耗量的增加。这类药还能预防突然死亡或心肌梗死，对心律失常也有抑制作用。
但是，因副作用的关系，支气管哮喘和慢性阻塞性肺病患者不能使用。
这种常见的有普蔡洛尔（又名心得安）、吲哚洛尔（又名心得静）。
β受体阻断药是治疗劳力型心绞痛相当有效的药物。在持续服用时，一定不能突然终止，假如突然终止服药，可能引发严重后果，发生剧烈的心跳异常，引发心绞痛或导致心肌梗死，有突然死亡的危险。虽然服药效果明显，但必须按医生指示正确服用，服药期间若有不良反应，也不能随意终止服药，应立即与医生取得联系，接受医生的指示。
另外，若发生急性胃肠炎等病症，在接受消化系统的医生诊断时，一定要告诉主治医生，正在服用的药物不能突然终止，以便配合治疗。
2.硝酸酯类药物
硝酸酯类药物能使静脉系统蓄积的血液量增加，使返回心脏的血液量（前负荷）减少，间接地减轻了心肌的工作量，抑制了心肌氧气消耗量。下半身的静脉系统就像一个大的停车场，在那里停集的车越多，行驶在公路上的车就越少，也就不会塞车。
另外，硝酸酯类药物还能减少动脉系统的工作量，降低血压值，使后负荷舒缓，对减轻心脏的工作量有明显的效果。
即使是劳力型心绞痛患者，经常出现冠状动脉痉挛，加重了心绞痛，在这种情况下，服用硝酸酯类药物也能缓和冠状动脉的痉挛，起到预防的作用。
硝酸酯类药物对变异型心绞痛和血管痉挛型心绞痛治疗效果完全一样，这类药物常见的有硝酸异山梨醇酯（ISDN）、单硝酸异山梨醇酯（ISMN）。
除服用的药物外，还有贴药。
在这里关于ISDN和ISMN要做一下补充说明。
ISDN含有两个硝基，ISMN只含有一个硝基。
ISDN服用后在体内被活性化，ISMN是其活化后的代谢物之一。从理论上讲，ISMN是相当先进的，人体对其的利用率高，在血液中的浓度因个体差异而不同。但实际上，ISDN也有很好的功效，与ISMN也没有特别明显的差别。
不论内服外敷，这种药的副作用的明显表现是头痛。据说这种情况多出现于最初服用期，过几天也就适应了，疼痛或减轻或消失。
再就是青光眼患者，要特别注意。要经主治医师及眼科医生同意后，才能放心使用。
此外，硝酸酯类药物一进入体内，便形成氧化氮（NO），NO能使血管扩张。事实上在变异型心绞痛中有血管内皮弛缓因子，血管弛缓因子是使血管放松的因子，是人体必要的自然分泌物质，它的主要成分就是NO，这可以说是一种天然药物。
3.钙拮抗剂
本来钙拮抗剂是防止冠状动脉痉挛、使之柔和的药物，因而经常被变异型心绞痛患者所使用，这一点在前面已有说明。
但是，这类药物很少被用于劳力型心绞痛的治疗，其药效原理不太明了，可它对降低血压、减轻后负荷是很有疗效的。
习惯上把钙拮抗剂分成二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类能对高血压起到强降压作用，其代表性药物有硝苯地平（心痛定）。在血压不成问题，主要治疗心绞痛时，习惯上使用非二氢吡啶的地尔硫蕈。
硝苯地平是见效非常快的药物，它具有使血压急剧下降的作用，因而，在急性心绞痛发作时，应注意莫用，以防万一。
还有，非二氢吡啶类的地尔硫革对心脏的心房与心室间的兴奋传导作用不够明显。因此，有心房心室障碍的患者，在使用该药时请注意。
此外，这类药对阵发性室上性心动过速也有很好的预防作用。
对于患者来说，在持续服用钙拮抗剂时，也应注意不能突然终止服药，不然，可能会使症状恶化。
（第二节）心肌梗死发作后的药物疗法
一、常用的硝酸酯类药和钙拮抗剂
急性心肌梗死的初期治疗是以CCU（心电监护室）方式进行的，关于这一点，在第四章有说明。这里介绍一下心肌梗死发作后的药物疗法。
对于急性心肌梗死的所有患者来说，应经常采用内科服药的方式加以治疗。
从急性心肌梗死发作到出院期间，应按常规做冠状动脉造影检查，假如发现在主要的冠状动脉内仍残存着明显的狭窄，根据需要，应实施经皮冠状动脉成形术或搭桥手术等血行再建术治疗。当然有时也出现进行特殊治疗，出院后仍有心绞痛或伴有高血压的综合病症。对于这种情况，应进行服药治疗，以便达到对各种病症发作实施不同治疗的目的。
即使没有特殊病症，对于心肌梗死发作后的患者，仍时常采用后期服药治疗。那么，一般使用哪些药物呢？
药物治疗的主要目的在于预防心肌梗死的再次发作，防止出现突然死亡等重大事故的发生，确保今后生活健康。根据欧美国家的研究，对付这种情况的药物有β受体阻断药和血管紧张素酶抑制剂（ACEI）。
实际上，在欧美这种药物早已被广泛使用，特别是高血压或伴有轻微心律失常的症状，多使用β受体阻断药，当然ACEI也适用。
欧美的心肌梗死患者多是因为动脉硬化引起多支冠状动脉狭窄而导致心肌梗死。
可是，从欧美使用的成效看，使用硝酸酯类药物能否对今后生命起好的作用，即能否使人长寿、预防梗死的再次发生，尚未得到可靠的证明。另外，假如24小时不间断地使用硝酸酯类药物，因身体已习惯药性，便很难再见效果。还有使用贴敷药的情况，这类药在夜里休息时起作用吗？若不起作用，白天又不能使用，那不就同没使用药物一样了吗？
关于钙拮抗剂，在欧美也没有能确实改善死亡率的数据报告。在短期内便能见效的硝苯地平，有时会产生负面影响。但是，在心电图上看到这类药对有Q波波形的心肌梗死（心肌梗死一般用Q波这一特殊波形来表示）却起治疗作用。
于是，欧美医生的意见是，为了减少心肌梗死后患者的死亡率，应该服用β受体阻断药、抗血小板药、ACEI抑制药和抗高血脂药，其中β受体阻断药被高血压症、心动过速、有轻微心律失常的患者经常使用。
目前一般认为缺血型心脏病急性加重的原因是蚀斑的崩坏，其崩坏的原因是交感神经系统的活性亢进，而β受体阻断药能抑制交感神经系统的亢进，对减少血压变动有预防作用。
上述情况说明，在实际中应根据病情症状与需要，选择两三种药同时使用。
二、其他药物
1.抗血小板
广义上的药物疗法，除缓解心绞痛的药物外，近年来，还经常使用抑制血栓形成的抗血小板药来治疗心肌梗死和非稳定型心绞痛。抗血小板药主要有阿司匹林和塞氯匹啶。但阿司匹林能抑制环加氧酶，从而抑制对血小板有强大促聚集作用的血栓烷A2（TXA2）
生成，从而发挥抗血小板的作用。
噻氯匹啶能在体内生成很多微量代谢物，也起到抗血小板的作用，并能持续24～48小时，有效期为4～5天。噻氯匹啶的作用与阿司匹林一样，伴随着血小板的生命而发挥作用，血小板消失它也随即失去作用，因此，时间最长能维持7～10天。对于年龄大的患者，因为新陈代谢缓慢，药效持续时间会更长。
2.抗高脂血症药
高脂血症患者有患动脉硬化的危险，应经常使用能改善血脂质量的药，关于抗高血脂药，在第五章有说明。
另外，与缺血型心脏病关系密切的心律失常症，在后面也另有叙述。