一、选药方法
1.药物的选择、净洁与去杂关于药物选择,及其净洁、去除方法,历来为医家所重视,《金匮玉函经》对各种中草药物有“须烧、炼、炮、炙、生熟有定,或须皮去肉,或去皮须肉,或须根去茎,又须花须实,依方拣采,极令净洁”。由此可知,汉代对药物的选择、净洁、去除及炮制方法,是在《神农本草经》的基础上,得到了进一步发展的。尤其在《伤寒论》《金匮要略》中,更可以看出在药物制备及对选择药用部分、去除非药用部分的重要性。例如肉桂选择入药时,必须用刀刮去外皮,取其“黑润有味者”。柏皮,必取其附着木干之黄色嫩皮,其黄色嫩皮外的老皮,不可入药,必须去除。大黄和附子,要求“皆去黑皮,刀刮,取里白者”。桂枝的“去皮”是去其“皴皮”,并非去其真皮。杏仁、桃仁“去皮”、“去皮尖”,又必须浸泡,漂去杂质,如不去其“皮尖”,唯恐“耗人元气”。天冬、麦冬“去心”,后人依此引申丹皮、地骨皮皆“去心”。其心,大多属木质,其味偏于酸淡苦涩而差异于药用部分,故后来《本草经集注》认为其心有“令人烦”、“令人闷”的副作用。石韦一药,《金匮玉函经》认为“毛不尽,令人淋”,又说明了毛有副作用。到了唐朝,又增补了辛荑、枇杷叶“去毛”。《新修本草》认为:“毛能射人肺,令咳不已。”麻黄宜“去节”、“先煮去沫”。《金匮玉函经》提出麻黄“折节益佳”,《伤寒论》《金匮要略》又进一步明确提出“去节”、“先煮去沫”。《雷公炮炙论》认为:“去节并沫,若不尽,服之令人闷。”《本草经集注》指出:“麻黄皆折去节,令理通。”“令理通”三字肯定了纹理能达、易于煮透的重要性,其沫,服之有令人闷的副作用。历代医家对麻黄的认识不一,在临床应用时,发现不但“令心闷”,有时还有令人呕吐的副作用,故用之必须注意。人参去芦,“不去者令人吐”。有些药物还须去其足翅,如虻虫“去翅足”,虫“去足”。清代《修事指南》指出:“去心者免烦,去芦者免吐,去核者免滑,去皮者免损气,去筋膜者免毒害,去鳞甲者免毒存”。总之,从以上所举例子中可以看出,仲景在用药之前必进行选药,选取质量优良的药用部分,去除药物无效或质量低劣,或秽浊枯朽以及有毒副作用的部分。唯有通过这样一个精细的选择过程,才能更好地进行炮制加工,达到用药时既有效又安全的目的。
2.桂枝“去皮”历代方书,凡用“桂”,多指肉桂。肉桂应取桂树的大枝,其皮质较厚,且气味辛香郁浓。方书中又提到官桂,《本草纲目》在“桂”下面的“正误”款下,引王好古的话说:“寇氏衍义官桂,不知缘何立名,予考《图经》,今观宾宜诸州出者佳,世人以观字划多故写作官也。”对此,李时珍又经考证,指出:“此误图经,古观乃今视之意,岭南无观州,曰官桂者,乃上等供官之桂也。”由此可知,“上等供官之桂”,实际指的是食用之桂,即调味所用最佳之上等肉桂。古今削制皆削去粗皮,“取其紫润而有味者”。对于桂枝一药的选择,历代医家亦多论述,如《本草纲目》载:“仲景发汗用桂枝,乃枝条,非身干也,取其轻薄,能发散,又有一种柳桂,乃桂之嫩小枝条,尤宜入上焦药用。”李东垣指出:“桂,辛热有毒,阳中之阳也,气之薄者,桂枝也;气之厚者,肉桂也。薄则发泄,桂枝上行而发表,气厚则发热,肉桂下行而补肾,此天地亲上亲下之道也。”王好古指出:“桂枝入足太阳经,桂心入手少阴血分,桂肉入足少阴、太阴经血分。细薄者为枝为嫩,厚脂者为肉为老,去其皮与里,当其中者为桂心……”气味厚薄,则功能有别:肉桂亲下,温补下焦,尤补命门之火,治沉寒痼冷,腹痛泄泻;桂枝亲上,宣发上焦,开腠理,发汗解表,治伤风身痛、恶寒头痛等证。寇宗指出:“张仲景桂枝汤,治伤寒表实,皆须此药正合辛甘发散为阳之意。”仲景又指出:“桂枝者,取枝上皮也。”所谓枝上之皮,实指枝梢而言。由此得知,仲景用桂枝,并不去皮。对此,《医宗金鉴》断言:“桂枝汤方,桂枝下有‘去皮’二字,夫桂枝气味辛甘,全在于皮,若去之则是枯木矣,如何有解肌发汗之功?宜删此二字,后仿此。”张寿颐曰:“……其效在皮,而仲景书反去其皮,可悟传抄之谬,无皮为木……”再考《五十二病方》一书,云桂者,凡十一方,无一方言“去皮”。迨到金元《脾胃论》《丹溪心法》《儒门事亲》等书中言桂枝者,无一方云“去皮”。刘完素在《伤寒直格·伤寒标本心法类萃》桂枝汤方剂中桂枝一药下注“去皴”,麻黄汤方剂中,桂枝下注“削去皴皮”。葛根汤、五苓散、桃核承气汤等,其中桂枝均云“去皴”。所谓去皴皮者,指桂枝最外之栓皮毛角秽垢,亦非去其真皮。近年来我们分别对云南、广西、贵州有关桂枝去皮一事向药农、药工、中医师作了比较详细的调查。据调查报告得知,当地从来不言桂枝去皮,并各带回标本样品,二者作了比较,其结果同,皆不去皮。又考唐《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》用桂之方,皆书“桂心”二字,由此可以看出,桂枝“去皮”误在于晋,晋之所以误,误在肉桂之去老皮,这是致误的第一点;古之梓版极难,用字极简,书“桂”字注“去皮”,由是又传抄桂枝去皮,此又谬误之第二点。以致千古疑案,不得其解,故作此论而申其说。
3.甘草的“炙”张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》这两部医学经典著作中,在用甘草时,注明炙用者为数甚多,约有100多处,其中不注生用与炙用者,在《伤寒论》中有甘草汤、桔梗汤;在《金匮要略》中则为数更多,还有的注明要炒用。近阅《五十二病方》,甘草凡四见,既没注明生用,亦未注明炙用。由此看来远古时期甘草为生用,至汉代对于炮制已日趋完善,并提出了甘草的炙炒方法。
甘草性味本属甘平,有通行十二经络、缓急止痛之功,而又善于调和诸药,故热药用之以缓其热,寒药用之则又善缓其寒,寒热相杂,入甘草而得其平。例如附子理中汤,以甘草缓姜附之热;承气汤以甘草缓硝黄之寒;小柴胡汤以甘草既缓柴胡、黄芩之凉,又缓半夏、人参之温。是故甘草,以味为治也。至于甘草,是生用与炙用,应炙与否,必须从仲景组方法度方面加以分析探讨,才会得出正确的结论。发汗解表的方剂,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、桂枝加附子汤;发散风湿的方剂,如麻杏薏甘汤、防己黄芪汤等,甘草皆炙用。清热泻火的方剂,如白虎汤、芍药甘草汤、黄芩汤、调胃承气汤、栀子柏皮汤等,甘草亦炙用。温中散寒、降逆止痛之附子粳米汤,甘润补中、安神补心之甘麦大枣汤,温补冲任、暖宫散寒之温经汤等,甘草亦炙用。若据甘草生则泻火、熟则温中的道理去分析经方,那么生用熟用,其功效则大相径庭。解表用炙,清热亦用炙,温中用炙,散风湿亦用炙,统观经方,可见仲景用甘草对生与炙,是没有严格的区分和界限的。自汉以后,《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》《太平圣惠方》《济生方》《普济方》《苏沈良方》《伤寒总病论》《本事方》《三因方》《局方》用治百病,几乎无不用炙,这样在炙法上更进一步复杂化了。《雷公炮炙论》在论述甘草制法时总结了三种方法,曰酒浸蒸,曰涂酥炙,曰炮令内外赤黄。《本草纲目》又多用长流水炙之,或用浆水炙之。后来竟发展到炒黄之后更以蜂蜜炙之。可想而知,甘草也不得不随着这些不同的、复杂的炮制方法而改变其本来的性质了,所谓古人用炙甘草以治百病的说法,已经不成定论,缘何后人仍沿袭这种说法呢?以我们之见,甘草的主要产区为内蒙古、山西、甘肃、宁夏以及东北各省,春秋二月、八月为最佳采集季节,整个华北北部地区,二月尚未开冻,八月已下霜雪,这两个季节挖掘出来的甘草,一般不容易在短期内晒干。况且甘草又多含粉质及糖分,如不及早使其干燥,则容易霉烂、虫蛀。古人为了尽快使其干燥,则分别铡成段,于火上烘烤或火炕上烘干,贮存于通风处。古人不言烘而言炙,不言烘甘草而言炙甘草,为的是将其烘干不致霉烂、虫蛀。由此可见,古人所谓炙甘草,实际上是将其烘干。而干燥的生甘草,其性味甘平冲和,因而古人有“热药用之以缓其热,寒药用之以缓其寒”之说。然而今天的炙甘草,是把甘草炒成老黄色,然后再加蜜炒,这样炮制,甘草便失去了它的甘平冲和之性,所以今人有“生则泻火,熟则温中”的论点,就不足为怪了。
4.药物的“咀”《伤寒论》首方桂枝汤,方后对桂枝、芍药、甘草,注有“咀三味”一词,对此,历代注家持论不一。今考咀一词,,嚼也。咀,含味也。李杲曰:“咀,古制也,古无刀,以口咬细,令如麻豆煎之。”寇宗曰:“咀,有含味之意,如人以口咀,古方言咀,此意也。”如果按李氏所言,那么为什么在同样一个桂枝汤中,生姜要注一“切”字,既说“切”就必须用刀,那生姜质地比桂、芍、甘草松软得多,为什么质地坚硬的反而倒用口嚼,世事岂有如此悖误?考桂枝加附子汤、真武汤、四逆汤、通脉四逆汤等,附子不论生者熟者,方中均注“破八片”,不注咀。既不咀,又不用刀,附子何以破成八片。因此说,若谓古无刀,非也。再追溯桂枝汤,其方非秦汉之作,还可能更早,仲景为汉朝末期之人,那么为什么仍用咀这一词句?想必咀一词在当时已经是品尝药物性味,以鉴别药物真伪之常规方法了,或者说只是沿用古时的一个术语而已。再进一步考查,我国上古时期,溯之夏朝禹王“收九州之金铸为九鼎”,可见当时已有铁器制品。医药事业也必然会随着社会的进步而发展,药物加工也必用刀、铲,而不以口咬碎,这乃是常识。在阅读仲景所列诸方时会发现,凡是属于大苦、大辛、大酸药等性非平和的药物,仲景皆不注以“咀”二字。例如:大黄不咀,吴茱萸不咀,半夏不咀,蜀椒不咀,附子破八片不咀,或生或熟,皆去黑皮,刀削取其里白部分。桂,削去皮,或者削去虚软甲错,取其里有味的部分,由此看来,咀一词,在当时并非以口咬细,而是品尝药物的气味,以鉴别其药物的真伪罢了。
5.药物的制备首先应当探讨的是切法,经方中凡是注有“切”字的,首为生姜,数十方中,无不注一“切”字。如不切为薄片,则不易煮出药味。麻黄连翘赤小豆汤中的生梓白皮,也注“切”。如不切为段层薄片,则不易煮透,药味何以释出。人参、黄芪的药用部分主要在根茎,故应去其芦;麻黄如不去节,则不易煮透,故须去节。附子生熟,经方皆注明“破八片”,如不用刀切又怎么能以口咬成八片呢?附子的块茎大约一寸余,切作八片,每一片为一分多些恰到好处。如切之太厚,则药物不易煮透,气味不易煮出;如切之太薄,煎煮又容易溶化为糊状。所以切为八片,虽是约略之数,但是这种制药方法是正确的。
擘法,大凡30余方中,用大枣入于煮剂之中皆注一“擘”字,这是因为大枣质地柔软,只须用手擘破即可,如果不擘破,囫囵入于煮剂,枣皮与肉同时膨起,不易煮透,影响药效的正常发挥。栀子入药也须“擘”,因栀子外皮酥脆,只需以手擘破捏碎便可,如不擘破,煎煮之时,内瓤之气味则难以完全释出。
法,就是当今的轧磨法,如治风湿在表之麻黄杏仁薏苡甘草汤方及防己黄芪汤方,皆注有“右麻豆大”,这样便于煮透。因为轻煮之药,其气轻扬力悍,善于发散肌表之湿。另如桃仁、杏仁须去皮尖,现今用木板来回虽说是,但已不是古人法了。
捣法,即锤杵之法,如瓜蒌薤白白酒汤,在捣瓜蒌时,连皮瓤及子重捣如泥,然后加以白酒同煮,方法别致,与众不同,这样宣阳通痹之力甚宏。然而仲景所示如此良法,今人多不遵从,所以取效甚艰。还有人竟载文说,瓜蒌薤白白酒汤经水煮即可,不用酒煮。这岂不是废绳墨而误后人吗!文蛤散、滑石白鱼散,皆注杵;走马汤中的杏仁、巴豆又注捶,其实杵、捶是同一种方法。凡是取果仁主药,都须捣破果实坚硬的外壳。薏苡仁捣去外壳后名薏米仁,至于火麻仁、郁李仁、冬瓜仁等,捣去其皮后又不易净分,故只需捣破即可。另外还有一些药品,古人以石砸破,今则以刀锤捣碎,如石膏、滑石、赤石脂、禹余粮、代赭石以及龙骨、牡蛎等,道理是一致的。
研法,即磨法,是将药物研为粉末,以利于冲服。如《伤寒论》中的三物白散、文蛤散等,《金匮要略》中的栝蒌牡蛎散、百合滑石散、头风摩散、獭肝散、桔梗白散、硝石矾石散、诃梨勒散等,皆以研法见长。更有杏仁、巴豆,熬黑,研如脂以入丸散,如三物白散、大陷胸丸等。今人所用的杏仁泥、桃仁泥即属此法,这些方法,在临床上仍然具有实用价值和指导意义。
6.药物的洗浸泡药物凡注有“洗”字的,经方中有半夏、吴萸、大黄、蜀漆、海藻等。凡半夏入于煎剂,仲景皆注一“洗”字,如大小青龙汤、大小柴胡汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤等十六首方剂中,无一不洗。其原因是半夏有毒,有“戟人咽,令人吐”的副作用,所以《金匮玉函经》中有“汤洗十数度,令水清滑尽”的记述。所谓“汤洗”即今之水漂洗法。汉代以后,对于半夏的洗汤之法更加严格,如《千金方》谓“热汤洗去上滑”。《太平圣惠方》谓“汤洗七遍,去滑”。《普济方》中谓“以水浸七日,每日早晨换水足,取出令自干”。《雷公炮炙论》中阐述更加详细,谓“白芥子末二两,头醋六两,二味搅令浊,将半夏投于中,洗三遍用之”。其他还有“姜汁略浸”,“热酒汤一度”,“酸浆浸一宿”,“白矾水浸七日”,“皂角水浸透”,“米泔浸”等。《本草求真》详述其“同皂荚可治风痰,白矾水淘浸,可治脾胃痰浊,生姜水淘浸,可治寒痰,甘草水淘浸……可解其毒及调制药之性”的不同疗效。张锡纯先生对于矾浸半夏亦有不同看法,他说:“唯药房因其有毒,皆用白矾水煮之,相制太过,毫无辛味,转多矾味,令人呕吐,即药房所鬻之清半夏中亦有矾,以之利湿痰犹可,若以止呕吐及吐血、衄血,殊为非宜,愚治此等证,必用微温之水淘洗数次,然后用之,然屡次淘之则力减,故须将分量加重也。”吴茱萸所以言“洗”者,乃洗去苦味。《雷公炮炙论》云:“凡使先去叶核,并杂物,用大盆一口,使盐水洗一百转,自然无涎,日干,任入丸散中用。”大黄,仲景言“去皮”,清酒洗,指前人以磁片削去黑色外皮,忌用铁刀,以防变黑,清酒洗过,防其虫蛀,从而更好地保持了药物的质量。汉代以后,历有记述,如“酒醋水蒸,从未至亥,如此蒸七度,晒干……”(《雷公炮炙论》)“米泔水浸后令干”(《类证活人书》)、“小便浸,煨热焙干”(《经效产宝》)、“酒浸入太阳经,酒洗入阳明经,余经不用酒”(《汤液本草》)、“入手足阳明经,以酒引之,上至高巅,以舟揖载之可浮胸中,本苦泻之性,峻至于下,以酒将之可至高之分”(《本草发挥》)、“酒炒上达巅顶,酒洗中至胃脘,生用下行”(《万病回春》)。又把大黄洗法、浸法,以及蒸法的应用价值推之广泛。蜀漆以“暖水,洗去腥”,因蜀漆有腥味,可产生强烈的致吐作用,所以临床应用时,必须洗去腥味,才能防止呕吐的发生。海藻为海水中之植物,其味带咸,故注“洗去咸”三字,如牡蛎泽泻散。渍、浸、泡三法,大同而小异,不过用水量、用酒量与其他汤液多少不同而已。枳实在四逆散中注“破,水渍,炙干”,栀子豉汤中注“水浸、炙令黄”,缘枳实质地坚硬,必须打破,以水渍或水浸,使其质地变软,方易削制,再易“炙干”或“炙令黄”,使其气味变香,宜以行气,破坚利膈,开胃宽肠,行其滞郁。杏仁“汤浸”,汤浸以后,皮肉松弛,易于去皮尖。赤小豆当归散之赤小豆,浸令出芽“是以通过浸渍,使其生芽以利于解毒化瘀。百合知母汤、滑石代赭汤,以及百合地黄汤,对于百合皆注“以水洗百合,渍一宿,当出白沫,去其水,更以泉水二升,煮取一升,去滓”。渍一宿,当出白沫,去其水,实乃浸泡之法。干百合,质地坚硬,渍泡后,质地变软,出白沫,去其水,实乃淘法去其淀粉,更好地发挥百合甘凉清润之效。乌梅丸之乌梅,又须经苦酒渍之一宿,使其皮肉膨胀,易于发挥效力,以苦酒渍之者,裨其敛肺,涩肠、生津、益肝,以及安胃制蛔之效。大黄黄连泻心汤、附子泻心汤“以麻沸汤二升,渍之须臾,绞去滓,分温再服”,是以取其味薄气扬以清热,亦属浸泡之良法。蒸法,即用锅蒸熟为度,此法在某种程度上来讲,优于渍泡法,如大黄虫丸之“大黄”,须“蒸”用,即蒸熟之大黄;如乌梅丸之“乌梅”,须苦酒渍后,去核,蒸之五斗米下,饭熟,捣成泥,以俾作丸,如不用蒸法,泥不易成。后世熟地、首乌,九蒸、九晒,亦属相沿之良法。
7.药物绵裹入煮法大凡药物本性黏腻者,或矿物药粉碎后煮之易成糊状而影响它药煮沸者,皆用绵包入煮;另外,凡药物有毛刺者,亦宜以绵包入煮。如:麻黄杏仁甘草石膏汤、白虎加人参汤、白虎汤之石膏,皆分别注以“碎”或“碎,绵裹”;栀子豉汤辈之香豉,煮之易成糊状,诸方皆注以“绵裹”。后世医家宗诸此法,引申其用,如车前子,其性黏腻,必须绵裹后入煮;旋覆花有毛刺,煮后滤之不净,“戟人咽有令咳者”,故医生亦嘱绵包入煮。枇杷叶亦有使其绵裹者,甚至龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲,打碎后,亦有使其绵裹入煮者,此皆属良法。
二、炮制方法
1.熬药方法《汤液本草》指出:“方言熬者,即今之炒也。”经方所谓熬药的方法,主要有四点:一是“熬”,即指一般的炒法;二是“熬黄”,即将药物炒熟炒透;三是“熬焦”,即将药物炒得焦脆;四是“熬黑”,即指今之炒炭存性。后两种炒药的方法,即重炒之法。熬药的目的,一方面是降低及缓和药物的毒性,另一方面是矫臭矫味,改变或提高药物的性能。另外,通过这种炒制方法,还能宜于其他如膏、丹、丸、散的制剂应用。列举一般熬法,如经方中的麻子仁丸,其中杏仁“去皮尖,熬别作脂”,即把杏仁炒之微黄色,使其气味变香,杵烂如泥,亦即方书之“杏仁泥”。唯有通过这样的制作过程,才会更好地增强其润肺平喘、止咳化痰的效果;而大陷胸丸中的杏仁,则使其“熬黑”,熬黑气味反而变苦,味苦则降,这样便增强了肃肺降气的功能。大陷胸丸中的葶苈子以“文火炒之粒鼓,有爆裂声,出香气”,唯有通过这样的炒制方法,该药清降肺气、开结泻热的效能才能得以增强;而《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤中的葶苈,则“熬令黄色”,该药炒之使黄,其性益猛,则又增强了开肺祛邪、泄肺逐痰的效果,仲景恐其攻泄太过而伤胃气,故佐以大枣,既缓其药性之猛,又固护于胃气不致有伤。这与皂荚丸饮以枣膏意义是一致的。牡蛎性味咸寒,性主收摄,熬后则易于粉碎,唯有粉碎后则易于发挥效能;桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,以及柴胡加龙骨牡蛎汤,应用此药时皆取其潜阳镇逆,收敛心气。后世又在此基础上进一步加重熬制,即今之煅牡蛎粉,这样使该药更加强了固精、敛汗、止带作用。另如芫花“熬”,因其芫花有毒,熬的目的乃去其毒性而已。
熬黄,即炒黄,被炒之药物,使其呈现出黄色或黄褐色为度,有的甚至炒之发泡、胀大,或种皮破裂有声,使药物散发出药物的香气。如瓜蒂散中的“瓜蒂”,“熬黄”“炒之令香”,因其瓜蒂极苦,“有小毒”,炒黄其性味稍变香,也便于研为细末,从而更好地发挥“吐风热痰涎、宿食”,以及吹入鼻内取黄水流出,以治“诸黄”的效力;更重要的是炒之令黄,减其毒性以避免损伤胃气。枳实“炙令黄”,实则炒之内心发黄,并“出香气”为宜,这样可以增强该药的效力。经方之承气汤、麻仁丸、栀子厚朴汤,以及大柴胡汤等,皆宗如此炒法,以增强其破坚利膈、开胃宽肠、以行气滞的效果。
熬焦,即被炒之药物呈焦黄或焦褐色,并以具有焦脆、焦香气味者为度,炒焦之目的,主要在于减弱或缓和药物的毒性。例如蜘蛛散的“蜘蛛”,必令炒之焦脆为宜,其他如水蛭、虻虫等,皆遵此法炮制。
熬黑,即被炒之药物表面呈焦黑色,内部则为焦黄或焦褐色,亦即今之所谓“炒炭存性”之法。三物小白散的巴豆“去皮心,熬黑,研如脂”。大陷胸丸的杏仁“去皮尖,熬黑”等,皆属于此类制药方法。《本草蒙荃》指出:“凡药制造,贵在适中,不及则功效难求,太过则气味反失。”《修事指南》亦指出,“炙者,取中和之性,炒者,取芳香之性”,言虽简而其意犹尽。中药材来源于自然界的植物、动物以及矿物,大多数的药用部分必须经过严格的炮制后,才能应用于临床治疗。炮制的目的有五:一是洁净药材,保证药材品质和用量准确及矫臭、矫味,以便服用;二是改变药物的某些性状,以便于贮存和制剂;三是改变药物的性能或功效,使之更能适合病情的需要;四是增强药物的作用,提高临床疗效;五是降低或消除药物的毒副作用,保证用药安全。
2.药物的炙、炮、煨、烧法《金匮玉函经》指出:“凡草木有根茎枝叶,皮毛花实,诸石有软硬消走,诸虫有毛羽甲角,头尾骨足之属,有须烧炼炮炙,生熟有定,顺方是福,逆之则殃。又须去皮去肉,或去皮须肉,或须根去茎,又须花须实,依方炼采,削制,极令洁净。”汉代及汉代以前的炮炙方法,最早见于《黄帝内经》“制半夏”,虽指炮制的半夏,但没有记载具体的制作方法。《神农本草经》始明确指出:“阴干、曝干,采造时月,生熟土地所出,真伪新陈,并各有法……若有毒宜制,可用相畏相杀,不尔勿合用也。”《伤寒论》云其削制,有去芦、去节、去翅足,擘(或劈)、去皮、去心等;水制有洗法、泡法、浸法等;火制有炮法、炙法、煨法、熬法、炒法、烧法等,以及水火共制之煮蒸等法。
炙法:多指烘烤之法,甘草言炙,即属此法,前已述之厚朴“炙去皮”,乃古人以大片厚朴炙香去老皮,今人则先去老皮,然后切成饮片加以炒香。如厚朴生姜半夏甘草人参汤桂枝加厚朴杏子汤、大小承气汤、麻子仁丸等,皆用此药,炒香以取其芳香醒脾,助运化以利气滞。枳实“炙令黄”,大柴胡汤用之以取其破坚利膈,枳实栀子豉汤用之以取其宽中下气,枳实厚朴汤用之以取其破坚除满,大小承气汤、麻子仁丸等,无不取其炒香以行气滞。升麻鳖甲汤的鳖甲“炙”,獭肝散之獭肝“炙干末”,此炙字乃焙干之意。皂荚丸之皂荚“刮去皮,用酥炙”,酥,指牛羊乳所熬之油,亦称为“酥炙油”,《别录》为上品,以炸皂荚酥透出香气为度,勿令炸之焦黑。这一方法对于后世之酒炙、醋炙、盐炙、蜜炙、油炙、姜汁炙等起到了广泛的示范作用。
炮法:指把整块的药物,置之于火灰、热砂、热土或食盐中焙炒,待其发出炮炸声为度。如附子汤、真武汤、桂枝加附子汤等,用附子皆注“炮,破八片”,以其附子力雄,炮之使其力缓,否则其麻醉力较强,性效不逊。干姜炮后,气味转淡,效力更趋于和缓,李东垣说:“至于川乌、附子须炮以制毒也。”
煨法:似于炮焙之法,将药物用湿面,或湿泥、湿纸包裹,埋置于火灰中,待其发出爆声即可。经方的煨法,例如诃子煨后,其气馨香,这样就增强了固涩敛气的功效,故多用之于久泄、久利、脱肛、肺虚喘咳或久咳失音等症。后世之煨葛根、煨木香、煨肉豆寇,皆效仿于此法。
烧法:即今之煅法,使其改变药物的理化性质,以减少副作用,如鳖甲煎丸中的乌扇言“烧”,乃取其行血并化瘀;滑石白鱼散之乱发言“烧”,即今之血余炭,乃取其止血兼化瘀;蒲黄散之“蒲灰”,即今之蒲黄炭,亦取其止血兼化瘀。另如矾石散之矾石言“烧”。王不留行散之王不留行、蒴、桑东南根白皮言“烧灰存性”,皆取其清热化瘀、宁血止血之效。至于雄黄“烧向肛熏之”以杀虫祛毒,烧散之治阴阳易又当别论。
3.丸药配制法仲景有关丸药配制方法的论述,大体可以分为直捣为丸、炼蜜为丸、枣肉为丸、药汁为丸及米糊白蜜为丸5种。
直捣为丸:即用原方的药物,不掺入任何粘合剂,直接把药捣烂,搓成药丸。这一方法为后世医家配制水丸起到了一定的启发作用。如抵当丸,以水蛭、虻虫、桃仁、大黄4味,“捣分四丸,以水一升煮 一丸,取七合服之,时当下血,若不下者,更服”;大陷胸丸由大黄、葶苈子、芒硝、杏仁四味组成,“捣筛二味,纳杏仁、芒硝合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温、顿服之”。前者抵当丸药物组成与抵当汤相同,以汤剂变为药丸,即变其猛烈荡涤之性而为缓而持久之计。吕搽村所说:“同一抵当而变汤为丸,另有精义……俾有形质相著,得一逗血所,并而逐之,”亦为此意;后者大陷胸丸,而又蜜水合煮,使药力缓缓而行,驱邪而不伤正,亦即峻药缓攻之法,正如柯琴所说:“丸以缓之,是以攻剂为和剂也。”
炼蜜为丸:此法仲景用之最为广泛,《伤寒论》中有3方,即麻子仁丸、理中丸、乌梅丸。《金匮要略》中有13方,即八味丸、薯蓣丸、大黄虫丸、皂荚丸、赤石脂丸、九痛丸、赤丸、己椒苈黄丸、瓜蒌瞿麦丸、半夏麻黄丸、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸、矾石丸。仲景之所以用蜂蜜配制丸药是因蜂蜜为百花之英,有解毒、活血、润燥之功,例如具有降低和消除药物毒性作用的有大黄虫丸、赤石脂丸、九痛丸与赤丸;具有缓和药性、润肺止咳作的有皂荚丸;具有养血润燥作用的有麻子仁丸、理中丸、八味丸、己椒苈黄丸、瓜蒌瞿麦丸、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸、半夏麻黄丸等。
枣肉为丸:有竹皮大丸,主治妇人乳中虚,烦乱呕逆。方用生竹茹、石膏、桂枝、甘草、白薇五味。“末之,枣肉和丸,弹子大,以饮服一丸,日三夜二服。”该方功能退热除烦,安中止呕。以枣肉和丸,方法尤妙,妙在以大枣之肉调补脾胃,以助药力之不逮,即仲景所谓有“安中益气”之功。
药汁为丸:如鳖甲煎丸,“右二十三味,为末,取煅灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰,候酒尽一半,着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药,煎为丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。”由于鳖甲之胶为最黏腻的药物,故能领诸药入下焦,发挥效力,攻逐症瘕,和营下气,以治疟母之久结于左胁之下。又如干姜人参半夏丸,方以干姜、人参、半夏三味,“末之,以生姜汁糊为丸,如梧子大,饮服十丸,日三服。”主治妊娠呕吐不止。以生姜汁的黏性,调和诸药,配制成丸,白饮送服,使药留连于胃中,以达调和胃气、降逆止呕之效。
米糊白蜜为丸:如乌梅丸,由乌梅、细辛、干姜、黄连、黄柏、当归、附子、川椒、桂枝、人参组成,“右十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷滑物臭等食”。主治寒热错杂,厥,以及久痢。妙以五升米下蒸之,又与白蜜杵之两千下而成丸。正如吕搽村所说:“其妙处全在米饮合蜜,先诱喜,即得之,而乌梅及醋之酸,椒姜桂附及细辛之辛,黄连黄柏之苦,则不堪而伏矣。”后世医家在此方制作方法的启发下,遂以米泛为丸,使其制作与应用更加广泛。
4.捣药为散法经方所言捣药方法,即今之磨轧方法,将药品直接粉碎为散剂。这种散剂有两大特点:一是便于服用,二是用于急救以取速效。在配制散剂的过程中,炮制方法更趋繁多,仲景不厌其烦,皆一一注明,提示后人。如百合“炙”,牡蛎“熬”,矾石“烧”,诃子“煨”,蜘蛛“熬焦”,枳实“烧令黑,勿太过”,王不留行、蒴、桑根白皮“烧灰存性,勿令灰过”,赤小豆“浸令芽出、曝干”,云母“烧二日夜”,獭肝“炙干末之”等等,通过这些必要的炙炼而配制成种种散剂,使其在临床上得以广泛应用。据有关统计资料显示,在《伤寒论》《金匮要略》二书中共有40方,其中3个为重复方。发汗、利小便、表里双解以疗畜水证者有五苓散;发汗、利小便、清热除烦以疗身热皮粟不解者有文蛤散;宣肺软坚,攻利小便以疗大病瘥后,自腰以下有水气者有牡蛎泽泻散;甘寒清热,以利小便治疗百合病变发热者有百合滑石散;引热下行以利小便者有瓜蒌牡蛎散;去湿热,利小便者有蒲灰散;消瘀理血脉而利小便者有滑石白鱼散;清热除黄、利小便以疗黄疸者有茵陈五苓散;通利大小便,以涤蓄结治疗女劳黄疸者有硝石矾石散;益气、利小便以疗妊娠水肿、头眩、小便不利者有葵子茯苓散;健脾、利小便以疗水饮者有猪苓散。以上诸方,无论发汗、祛湿、清热、益气、理血、退黄,均通过利小便而达到治疗目的。其服药方法临床运用灵活,如五苓散以“白饮和服方寸,日三服”,并“多饮暖水”,裨营卫和而汗出,脾气运而小便利;文蛤散“以沸汤和服一方寸匕”;牡蛎泽泻散以“白饮和服方寸匕”;四逆散以“白饮和服方寸匕,日三服”;三物白散以“白饮和服”。又如活血祛风,主治大风四肢沉重,心中恶寒不足者有侯氏黑散;活血散风,主治偏头风有头风摩散。侯氏黑散以“温酒调服”,主要是借温酒活血行气,通行经络,以助行其药力。摩散属古法,陈修园说:“此言偏头风之治也,附子辛热以劫之,盐之咸寒以清之,内服恐助其火,火动而风愈乘其势矣,药用摩之法,法捷而无它弊。且躯壳之病《内经》多用此法,如马膏,桑钩及熨法皆是,今人不讲久已。又如天雄散“酒服半钱匕”以治阳虚,精气不固;当归芍药散“取方寸匕,酒和,日三服”,疏肝健脾以疗妊娠腹中痛;枳实芍经散以疗产后腹痛;当归散“酒饮服方寸匕”,从血分调和肝脾以安胎;白术散“酒服一钱匕,日三服,夜一服”,燥湿去寒以安胎;土瓜根散“酒服方寸匕,日三服”,破瘀通经以疗带下经水不利,少腹满痛。浆水甘酸,调中降逆,如赤小豆当归散以“浆水服方寸匕,日三服”,以解脏毒、肠痈及下部恶血诸疾;蜀漆散“未发前以浆水服半钱”,以治吐疟之顽痰;半夏干姜散“取方寸匕,浆水一升半,煎取七合,顿服之”,以止呕逆;瓜蒂散“以香豉七合煮取汁,和散一钱匕,温服之;不吐者,少少加,以快吐为度而止”,以治宿食在上脘;薏苡附子散“服方寸匕,日三服”,以治胸痹缓急者。其他如桔梗白散治肺痈,薏苡附子败酱散以治肠痈,排脓散以疗脓成,诃梨勒散以固肠,獭肝散以治冷劳,鸡矢白散以治转筋,蜘蛛散以治狐疝,王不留行散以疗金疮,黄连粉以疗浸淫疮,烧散以疗阴阳易,蛇床子散以疗妇人阴寒,由此可以看出,药物通过捣为散剂,在临床上的应用价值也就更加广泛。
5.膏剂配制法猪膏发煎方:猪膏半斤、乱发如鸡子大3枚。“右二味,和膏中煎之,发消药成,分再服,病从小便出。”该方《金匮要略》主治“诸黄”。程林说:“今猪膏发煎能治诸黄,当是黄之轻者,可从小便而去,至若阴黄急黄女劳之属,岂猪膏发煎所能治乎?医者审之。”本方之主药猪膏,功能润燥以“利血脉”。乱发煎之而成灰末,即今之血余炭。血余炭功能“补阴消瘀,通关格,利二便,治诸血疾”。《医宗金鉴》指出:“诸黄谓一切黄也,皆立猪发膏煎,恐未必尽然,医者审之,此必有脱简也。”凡黄病,以腹满、小便黄、大便秘滞为主症。猪发膏煎,以润而消导,至于病从小便出,理有欠妥。《千金方》说:“大医校尉,史脱家婢黄病,服此燥粪下便差。”《肘后方》说:“疗黄疸者……猪脂一斤,右一味煎成,温令热,尽服之,日三,燥屎当下,则稍愈。”根据诸家的说法,“病从小便出”一语,似有语病。若从此方重在养阴消瘀这个角度上看,瘀欲化而大便必通,而阴气复小便亦自利,但说病从小便出,不说病从大便出,经文必有脱简。猪肤汤也属膏方,主治少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦。方以“猪肤一斤,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服”。猪肤一药,历代医家众说不一,有主张用杀猪时刮下之黑肤者,有主张用皮上之白膏者,有主张用猪项皮者,有主张用肥肉者,还有主张用干煎猪肤者。以余之见,众说皆非,黑肤为污垢之物,岂能入药;肤上白膏几何,亦非净洁之物;肥肉煎之为油,似是而非;干煎猪肤,其味焦臭,难闻已极。以上诸说,非仲景法度,唯喻嘉言心领神会,主张用外皮与水久煮,久煮则猪之外皮熔化为胶汁,即成胶汁,已出清香之味;蜂蜜酿百花之英,已具香味同白米粉,共煎而成,气味馨香适口,若如此法配制,则符合仲景所谓“熬香”之意旨。本方为滋阴润燥、清咽止利之方。猪肤咸寒补肾,白蜜甘寒润肺,白粉乃稼穑之精,益气补脾,肾得滋而热清,肺得润而咽利,脾得健而利止,热清、咽利、利止,津气来复,诸症得愈。方药配伍之精当,煎煮方法之灵巧,堪为后世楷模。
三、煎煮方法
1.饮品药物煎煮法酒乃熟谷之液,性味多醇正、逊良,芳香适口,尤为疏经通络、活血益气之佳品,现分别论述如下:
白酒:《灵枢·经筋篇》说:“……以白酒和桂,以涂其缓者,……且饮美酒……不饮酒者,自强也。”由此看来白酒与美酒不是一种酒,李时珍在《食物本草》中说:“白酒处处有之,以蓼与面为曲,酿糯米为酒母,以水随下饮,初下时味嫩而甘,隔宿味老而酢矣。”《普济良方》说:“糯米一斗,隔夜用冷水浸,次日蒸熟,用井华水,淋下白曲五稠,匀拍在缺边中间留空,得有浆,是为白酒。”丹波氏引《扬州府志》说,“白酒各州县皆有,用草曲,三日可成,味及甘美,少入水曰水白酒,冬月煮过窨之,曰腊白酒。”又引虞天隆《天香楼偶得》,“古人酒以红为恶,白为美,盖酒红为浊,白则清,梁武帝诗云‘金杯盛白酒’正言白酒之美”。据近代医家考证,白酒即初熟的米酒,因色白,曰白酒。瓜蒌薤白白酒汤,药以“瓜蒌实一枚(捣),薤白半升,白酒七升。同煮,取二升,分温再服”,以宣痹通阳,涤痰散结;瓜蒌薤白半夏汤,药以“瓜蒌一枚(捣),薤白三两,半夏半升,白酒一斗,四味同煮,取四升,温服一升,日三服”,以通阳豁痰,温中行气。
清酒:仲景亦称美酒、无灰清酒,考之即今之米酒。炙甘草汤“以清酒七升,水八升”,煮药,以裨通阳复脉,滋阴补血;胶艾汤“以水五升,清酒三升,合煮,取三升,去滓,内胶令消尽,温服一升,日三服”,以活血止血,暖宫调经;当归散以“酒饮服方寸匕,日再服”,以补肝健脾、养血安胎;当归芍药散“取方寸匕,酒合,日三服”,以调肝养血,健脾止浊;下瘀血汤以“酒一升,煎一丸”,引药入于血分,以行气和血,通经逐瘀;土瓜根散,以“酒服方寸匕,日三服”,以祛瘀调经,和营止痛;红兰花酒,“以酒一大升,煎减半,顿服一半”,以益气行血,祛风止痛;麻黄醇酒汤,“以美清酒五升,煮取二升半,顿服尽”,以宣郁透表,发散黄疸;当归四逆加吴茱萸生姜汤,“以水六升,清酒六升,和煮,取五升”,以温通血脉,散其久寒;侯氏黑散,以“酒服方寸匕,日一服”,以宣通经络,祛风通痹。由此可以看出,古人以酒煮药的历史已很久远,除具有通经络、益气血的作用外,本品尚能升能散,具宣行药势、矫正臭味等功能。后人引而申之,临床应用更加广泛,大凡养血活络、益气通经之方,每多效仿于此,《妇人良方》以酒为药之方甚多,例如:乌药散以“热酒调下”,蠲痛散以“盐酒送下”,没药散以“童便酒调下”,紫石英丸以“温酒下”,神功散以“酒水煎”,地黄通经丸以“空心温酒下”等。
苦酒:即今之米醋、食醋,其味酸略兼甘,其气纯正,入肝经血分,具有收敛、解毒、散瘀止痛、消肿散结的作用。《伤寒论》苦酒汤方后注有“上二味,内半夏苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之”,用之以散结祛痰,消肿止痛;又如乌梅丸中的乌梅,“以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下”,用以安胃止呕,杀虫止利;黄芪桂枝芍药苦酒汤,“以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升”,用以和营扶表,祛逐水湿。
白饮:即白米汤,或糯米汤,味甘平,有助胃气之功。丹波元简说:“白饮,诸家无注,《医垒元戌》作米饮,始为明晰,《活人书》作白汤,恐非是。”五苓散“白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈”,用以助阳发汗。陈修园《伤寒论浅注》说:“白饮和服,亦即桂枝汤啜粥之义也。”四逆散“白饮和服方寸匕,日三服”,用以宣郁外达,通经散结;牡蛎泽泻散“白饮和服方寸匕,日三服”,以助利水消肿之功,使水去而津液不伤。
白粉:即今之米粉,为五谷之精,其气甘温性平,为安和胃气之佳品。猪肤汤“右一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服”,以助滋阴润燥,和中止利之功。另外,蛇床子散、甘草粉蜜汤中关于白粉一物,历代医家说法不一,有的说白粉即铅粉,有的说白粉即米粉,以孙氏之见,佐以内服药,不宜用铅粉而宜用米粉。但作为外用药的辅助品,铅粉在某种程度上讲亦未尝不可采用,总之以稳妥为是。此外,大青龙汤中有“汗出多者,温粉扑之”之说,对于温粉,当以《千金方》的说法比较可靠,其方为“煅龙骨末,煅牡蛎末各三钱,粳米粉一两。功用,扑汗。和匀,稀绢包,缓缓扑之”。铅,《本草逢源》一名黑锡,铅粉又名胡粉,色黑,亦有色浅而灰者,古人不说是黑粉、灰粉,而说“白粉”,可知白粉并非铅粉。《千金》云粳米粉,亦即白粉。与煅龙骨、煅牡蛎相合,性能温和以扑汗,因此又名之为温粉。
白蜜:亦为稼穑之精气,性味甘平纯正,具有甘缓益脾、安和胃气以及滋阴润肺之功。猪肤汤加“白蜜一升”,滋阴润肺前已述及;大半夏汤,白蜜一升,“以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮药取二升半,温服一升,余分再服”,用之以补虚润燥,和胃降逆;蜜煎导方,以食蜜七合,“于铜器内微火煎,当须凝如胶饴状,搅之,勿令焦着,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许,当热时急作,冷则硬,以内谷道中以手急抱,欲大便时,乃去之”,此亦润燥通便之良法。诸丸配制方法,大多以炼蜜为丸,一是易于贮存,不易腐烂;二是能调和诸药固护胃气。更有以白蜜煎药方法亦属巧妙,如乌头汤、乌头桂枝汤、大乌头煎、甘遂半夏汤都以白蜜煎之,以缓解其药物的毒烈之性。《类聚方广义》甘遂半夏汤注释中说:“此方之妙,在于用蜜,故若不用蜜,则不特不效,且瞑眩而生变,宜遵守古法。”
烊胶与纳饴法:阿胶一药,性味甘平,功效补血止血,滋阴润燥,其质地坚硬如同角质,用时必以烊化入药。炙甘草汤,“内胶烊消尽,温服一升,日三服”,以阿胶滋阴养血以助复脉。猪苓汤“内阿胶,烊消,温服七合,日三服”,以阿胶滋阴养血而清心火。白头翁加甘草阿胶汤,以阿胶补血,治疗产后血虚,“此仲景举例以见其概,非谓产后利疾仅此一方,又非为虚寒洞泻而下利亦用是方也”。大小建中汤,均“内胶饴”,以调补脾胃。饴即今之饴糖,即糯米糖加麦芽酿成,气味甘平,功能补虚建中,缓急止痛,为润肺、止咳之佳品。
2.不同煮药水的作用古人对于煮药所取之水,积累了丰富的经验,《灵枢·邪客篇》中的半夏汤,用“流水千里以外者”,“扬之万遍”,以疗脾虚停饮,卫气独行于外之“目不瞑”症。仲景则又有甘澜水、潦水、井花水、泉水、浆水、地浆水以及麻沸水等只说,并有详细地记载和应用,现作如下分析。
甘澜水:仲景有“作甘澜水法,取水二斗置大盆内,以勺扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之”。考甘澜水,又称千里水、东流水或劳水。《本草纲目》说:其“气味甘平无毒,主治病后虚弱。扬之万遍,煮药……最验,主五劳七伤,肾虚脾弱,阳盛阴虚,目不能瞑,及霍乱吐利,伤寒欲作奔豚。”仲景治“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,以茯苓桂枝甘草大枣汤”,“以甘澜水一斗,先煮茯苓减二升,内诸药,煮取三升,去滓温服一升,日三服”,取其活化之水,益其脾肾,调治汗后阳虚,肾水上逆,脐下动悸,欲发奔豚之证。张从正治一尿闭患者,取长川急流水煎煮药材,一饮而溲,亦取法于此。
潦水:即大雨所积之水。李时珍说:“降注雨水谓之潦,又淫雨为潦,气味甘平无毒”,功能“调脾胃去湿热”。成无已说:“仲景治伤寒,瘀热在里,身发黄,麻黄连翘赤小豆汤,煎用潦水者,取其味薄,而不助湿气,而利热也。”虞博说:“潦水者,又名无根水,山谷中无人迹去处,新土科凹中之水也,取其性不动摇而有土气内存,故可以煎熬,调脾进食,亦补益中气之剂也。”历代先贤,虽然说法不同,但对该水“内清湿热”的看法是一致的。
井花水、泉水:古人用时颇多讲究,在历代医籍中屡见不鲜。《本草纲目》在井泉水条下说,“平旦第一汲为井华水,其功极广,又与诸水不同,凡井水有远从地脉来者为上,有从近处江湖渗来者次之,其城市近沟渠污水杂入者,成咸,用须煎滚,停一时,候咸澄,乃用之,否则气味具恶,不堪入药……性味甘平无毒,调中下热气,主治酒后热痢,消渴反胃,洗目中肤翳,及痈肿漆疮等。”虞抟说:“新汲井华水,取天一真气浮于水面,用以煎补阴之剂,及炼丹煮茗,性味同于雪水也。”华佗治一妇人病经年,令坐石槽中,平旦用冷水灌之,良久汗出,以粉扑之而愈。另有百合四方(百合知母汤、百合鸡子黄汤、百合地黄汤、滑石代赭汤)均“以泉水二升煮取一升”以疗百合之病。这是因为,百合病本是一种心肺阴虚内热的疾病,由于心主血脉,肺主治节而朝百脉,心肺阴虚成病,则百脉俱受其累,症状百出,故云“百脉一宗,悉致其病也”。其治疗原则应着眼于清理心肺阴虚内热为主,既不可以用发汗法,又不可以用吐越法,仲景以泉水煮药,是因泉水具有养阴清热利尿的功效。
清浆水:又名浆水,前贤之述,见仁见智。《本草纲目》曰:“释名酸浆,引嘉谟云浆,酢也,炊粟米熟投冷水中,浸五六日,味酸生白花色,类浆,故名,若浸之败者害人。”气味甘酸微温无毒,功能调中,开胃止渴,消宿食,解烦;《伤寒类方》说:“浆水,即淘米泔水,久贮味酸为佳”;《本草蒙诠》说:“炊粟米,热投冷水中,浸五六日,生白花,色类浆者”;《医方祖剂》说:“浆水,乃米和曲酿成如酢而淡。”字汇说:“浆,米汁也。”吴仪络说:“清浆水,一名酸浆水,炊粟米,熟投冷水中,浸五六日,味酢,生白花,色类浆故名,若浸之败者,害人。”
《伤寒论》枳实栀子豉汤方,“以清浆水七升,空煮取四升,内枳实、栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,分温再服,复令微似汗”。此治大病瘥后,余热未尽,气血未复,因过劳而复发热,名为劳复之症,用本方疏散郁热,和胃化滞,以浆水煎药,乃是取其酸苦走泄之性;《金匮要略》赤小豆当归散,功能渗湿清热,化瘀排脓,以浆水服方寸匕,以加强清热解毒之功;蜀漆散,功能涌吐疟痰,借浆水酸甘微寒,以固护胃气;半夏干姜散以浆水煮之服,除温胃止呕之外,还以浆水调中而止哕;更有矾石汤,治脚气冲心,以浆水一斗一升,煎三五沸,以浸脚取其酸苦走泄,以清其湿热。
地浆:《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四篇》说,“治食生肉中毒方:掘地深三尺,取其下土三升,以水五升煮数沸,澄清汁,饮一升即愈”。《金匮要略·果实菜谷禁忌并治第二十五篇》说,“食诸菌中毒闷乱欲死治之方:人粪汁饮一升,土浆饮一二升,大豆浓煮汁饮之,服诸吐利药并解”,“食枫柱菌而哭不止,治之以前方”,“误食野芋烦毒欲死,治之方以前方。其野芋根,山东人名魁芋,人种芋三年不收,亦成野芋并杀人”,“蜀椒开口者有毒,误食之戟之咽喉,气病欲绝,或吐下白沫,身体痹冷,急治之方。肉桂煎汁饮之,多饮冷水一二升,或食蒜,或饮地浆,或浓煮豉汁饮之并解”。
考土浆亦名地浆,《本草纲目》载“气味甘寒无毒,主治:解中毒烦闷,解一切鱼肉果菜药物诸菌毒,疗霍乱及中卒死者饮一升妙”。其他如《卫生宝鉴》《圣惠方》《千金方》《肘后方》《集简方》《集玄方》都附有治疗方法,综而言之,其主要用于治疗霍乱、中暑、烦渴、腹痛、黄鱼中毒、砒石中毒等疾病。
张子和《儒门事亲》有水解篇,今附于下,以供参考:“余昔访灵台间太史,见铜壶之漏水焉,太史召司水者曰,此水已三环周,水滑则漏迅,漏迅则刻差,当易新水。余豁然而悟曰,天下之水,用之灭火则同,濡槁则同,至于性从地变,质与物迁,未尝罔焉,故蜀江濯锦则鲜,济源烹楮则,南阳之潭渐于菊,其人多寿,辽东之涧通于参,其人多发,晋之山产矾石,泉可愈痘,戎之麓伏硫磺,汤可浴疠,杨子宜,淮菜宜醪,沧卤能盐,阿井能胶,澡垢以污,茂田以苦,瘿消于藻带之波,痰破于半夏之洳,冰水咽而霍乱息,流水饮而癃闭通,雪水洗目而赤退,咸水濯肌而疮干,菜之以为,铁之以为浆,曲之以为酒,蘖之以为醋,千派万种,言不容尽,至于井之水,一也,尚数名焉,况其他者乎;及酌而倾曰倒流,出未放日无根,无时初出曰新汲,将旦首汲曰井华,夫一井之水,而功用不同,岂烹煮之间,将行药势,独不择水哉,昔有患小溲闭者,众工不能瘥,予易之长川之急流,取前药而沸之,一饮立溲,元畴闻之曰,精乎哉论也,近读《灵枢经》,有半夏汤治不瞑,以流水千里外者八升,扬之万遍,取其清五升,炊以苇薪火,正与此论合,乃知子和之于医,触一事一物,皆成治法,如张长史草书妙天下,得之公孙创器用必亦劳矣,后之用水者,当以子和之言为制,余于是乎作水解。”
3.微火煮药与久煮法《伤寒论》《金匮要略》两书之方,对于火候煮药的方法述之尤详,不仅总结了汉代以前各个时期的煮药方法,而且发展性地运用于临床实践。综观两书,大部分方剂,其火候煮法各有其重要意义,如首方桂枝汤,“以水七升,微火煮取三升”;桂枝加厚朴杏子汤,亦“以水七升,微火煮取三升”。仲景举其端倪,略之于后。这一煮药的方法,因其风邪在于表卫,药必择其质轻气扬之品,通过发汗解表以散其风邪。关于微火煮药的具体方法包识生氏说,“煮药之法,先以猛火使之沸,水沸之后,则当用微火煮之,一味猛火,流弊多多,故伤寒第一张药方桂枝汤,即云微火煮也。按猛火煮药,一恐药汁升溢罐外,二恐水已干而药味未出,三恐煮燥药焦,四恐气药飞散,太过无力,五恐药汁浓厚难服,猛火煎药可谓有弊无利也。若以微火煮之,利益多多,味多气少飞散,药汁清澄,不易发生水干药焦之患,善于煮药者,药力必全,否则无益”。再上溯历代医家,对于煮药方法均十分重视。李时珍说:“凡服汤药,虽品物专精,修治如法,而煎药者鲁莽造次,水火不良,火候失度,则药亦无功。观夫茶味之美恶,饭味之甘皆系于水火烹饪之得失,即可推矣。是以煎药须用小心老成之人,以深罐密封,新水活火,先武后文,如法服之,未有不效者。”徐洄溪说:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此,夫烹饪禽鱼羊豕,失其调度,尚能损人,况药专以之治病,而可不讲乎。其法载于古方之未者,种种各殊……其煎之多寡,或煎水减半,或十分煎二三分,或止煎二三十沸,煎药之法,不可胜数,皆各有意义,大都发散之药及芳香之药,不宜多煎,取其生而疏荡;补益滋腻之药,宜多煎,取其熟而停蓄,此其总诀也。故方药虽中病,而煎法失度,其药必无效。盖病家常服药者,或尚能依法为之,其粗鲁贫苦之家,安能如法制度,所以病难愈也。若今之医者,亦不能知之矣,况病家乎。”又如李东垣、沈存中等也都阐述甚详。然其煎法之中肯者,除徐洄溪而尤以包识生氏之论为最佳。至于久煮之法,如陶隐居之“补汤欲熟,多水而少取汁”;吴茭山之“若煎补药,以十分之水,煎取四分之药”;吴仁斋之“若补中温中之药,宜漫火煎服之”;李念莪之“补药须封固,文火细煎”;张路玉之“凡煎补药,文火缓煎”。诸贤之论,不论漫火、文火,更重要的是细煎、缓煎。凡属补益之药,多属根茎与果实之类,仓促之间药味何能煎出,不可与发散之花叶草穗相比拟。如通阳复脉之炙甘草汤,“以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳胶烊消尽,温服一升,日三服”;温补中气之人参汤,“以水八升,煮取三升,温服一升,日三服”;温暖下元之当归生姜羊肉汤,“以水八升,煮取三升,温服七合,日三服”;降逆安中之大半夏汤,“以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮药取二升半,温服一升,余分再服”。举例数则足以说明,对于补益药,只有长时间的煎煮,药味才能全部释放出来,而发挥其应有的效能。另有小建中汤的饴糖,微火消解,柴胡加芒硝汤的芒硝,更煮微沸;桃仁承气汤的芒硝,更上火微沸等,又当别论。读仲景书,如果只注重煮药方法是不够的,还要去分析病在表与在里、在脏与在腑、在上与在下、在血脉与在经络、病轻与病重、病时长与短、药物的质轻与质重、是花叶草穗还是根茎果实,这些都得灵活掌握,才能不失仲景心法。如桂枝加桂汤,“以水七升,微火煮取三升”,其用水量与煎煮方法与桂枝汤同,桂枝汤的趋向是调和营卫以解表,而桂枝加桂汤的趋向是降冲逆而温里,既不需啜粥,亦不需温复,只是气味的浓郁与轻薄有别罢了。
另外,关于煎煮药物所采用的燃料,古人有种种说法。例如,火用陈芦枯竹,取其不强,不损药力。桑柴火,取其能助药力。炭,取其力慢。栎炭,取其力强。温养用糠、马屎牛屎,取其缓能使药力匀之意。张路玉说:“凡煎补药,文火缓煎,泻药武火急煎,煎膏用桑柴火最良”;抱朴子说:“一切神仙药,不得桑柴不服”,又说:“马矢煨风痹药,取其性缓,通行经络也,苇薪火炊泻阳药,取其轻扬,不损药力,二者皆内经法也。灯火灸治小儿诸惊,以及头风脑痛、风痹缓急,以油能解风毒,火能通经络也”。今之城乡煎煮中药者多用煤火、煤气,难以寻觅陈芦枯竹及苇薪桑栎,总之,以不失法度为宜。
4.去滓再煎法徐灵胎于小柴胡汤方后注,“去渣再煎煮,此方乃和解之剂,再煎则药性和合,能使经气相融,不复往来出入,古圣不但用药之妙,其煎法俱有意义”;《古方选注》说:“去滓再煎,恐刚柔不相济,有碍于和也”;戴北山说:“寒热并用谓之和,补泻合剂谓之和,表里双解谓之和,平其亢厉谓之和。”左季云说:“少阳经用药,有汗、吐、下三禁,故但取小柴胡汤以和之,然一药之中,柴胡欲出表,黄芩欲入里,半夏欲祛痰,纷纷而动,不和甚也,故去滓再煎,使药性合而为一,漫无异同,俾其不致债事耳。”综以上各家所说,重点突出一个“和”字。考小柴胡汤,“以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取二升,温服一升,日三服”;大柴胡汤“以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服”;柴胡桂枝干姜汤“以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服”。分析以上三方均以和解少阳为特点。若从方药功能方面分析,小柴胡汤和解少阳而出表,从太阳而散;大柴胡汤和解少阳则从阳明而解;柴胡桂枝干姜汤和解少阳又兼治水饮。还有半夏泻 心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,也都有“以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服”之说。再以方药功能分析,半夏泻心汤主和胃开结泄痞,治少阳误下,胃虚呕逆;生姜泻心汤主和胃散痞,治胃虚伤食;甘草泻心汤主调和胃气而除痞,治胃气重虚,客气上逆。三方均去滓再煎,浓缩药汁以调和胃气,使药力和缓而持久。此既《伤寒分经》所说“全藉胃中天真之气为斡旋,盖取和之为义耳”。近人张吉良氏研究报道显示:“去滓,再煎,这样可以得到浓缩高度,体积小的制剂,便于病家服用,其所以要这样做的决定因素,在于小柴胡汤证本身有‘默默不欲食,心烦喜呕’之症,大约有呕吐、恶心症者,总不宜再进大量汤液,故必须去滓再煎以浓缩其量,……但是如果病情需要浓煎,而方药本身又可以久煎的话,那么就不必去渣,而可以直接加以浓煎。”去滓再煎的方剂,经方中还有旋覆代赭石汤、柴胡去半夏加瓜蒌汤、柴胡桂枝干姜汤。医者在临床应用时,都应该遵循这一“去滓再煎”方法,方可显示出方药疗效的优越性。
5.先煮后下法煮药方法的先煮与后下,《伤寒论》与《金匮在略》两书中记载尤详。如麻黄汤,“以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮二升半”,所以先煮麻黄,是因其麻黄煮出之沫有“令人烦”的副作用。仲景用麻黄诸方,如大青龙汤、小青龙汤、麻杏甘石汤、桂二麻一汤、越婢汤、麻黄加术汤、麻黄附子甘草汤等,都注明“先煮麻黄,去上沫”;葛根黄芩黄连汤“以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升”,葛根先煮的主要原因,是因为葛根纤维密集而坚硬,久煮才能把药力煮出;茵陈蒿汤的茵陈,“以水一斗一升,先煮茵陈减六升”,是因茵陈久煮,可使其清泄湿热、祛除黄疸的作用耐久不尽;栀子豉汤类方“以水四升,先煮栀子得二升半,纳豉”,先煮栀子,是因豆豉易煮,而栀子较为耐煮的缘故;紫参汤“以水五升,先煮紫参,取二升纳甘草”。亦是因甘草易煮,而紫参耐煮的缘故;甘草粉蜜汤“以水三升,先煮甘草取二升,去滓,纳粉,蜜,搅令和,煎如薄粥”,一是因甘草比其他药物耐煎,二是因甘草有缓急止痛的作用;小陷胸汤“以水六升,先煮瓜蒌取三升”,先煮瓜蒌的原因是取其力专而任重之性,以开中焦之结气;桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,“以水一斗一升,先煮蜀漆减二升,内诸药”,先煮蜀漆,是为了加强蜀漆“疗胸中邪气”以及“能驱逐痰水”的作用。此外,在一方之中,药量独重或属主药者,必须先煮。如酸枣仁汤“以水八升,煮酸枣仁得六升,内诸药”,酸枣仁用至二升,为使其药重而力专,故必先煮;苓桂甘枣汤“以甘澜水一斗,先煮茯苓减二升,内诸药”,茯苓用至半斤,亦因药重力专,故亦先煮。
药之后下者,如大承气汤“上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服”。柯韵伯说:“大承气汤之先后作三次煎煮,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气钝而和缓,欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳朴除其满也。”大陷胸汤“以水六升,先煮大黄取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服”,此与大承气汤法同。又如柴胡加芒硝汤、桃核承气汤、大黄硝石汤等,皆后下芒硝。茯苓戎盐汤“先将茯苓白术煎成,入戎盐再煎,分温三服”;桃花汤“以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕”;通脉四逆加猪胆汁汤“用水三升,煮取一升二合,去滓,加入猪胆汁,分两次温服”;白通加猪胆汁汤“以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁,人尿,和令相得,分温再服”。这些方剂中的戎盐、赤石脂,所以要后下,其原因是该药容易溶化;猪胆汁、人尿所以要后下,其原因是取其新鲜而力速。另有一些质轻气扬之药以宜后下,是为了避免使其药性耗散。如桂枝人参汤“以水九升,先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升”,参术姜草先煮以取其味,用以温中止利,桂枝后下以取其气,用以行阳解表。更有大小建中汤的纳饴,以甘温补中;炙甘草汤、猪苓汤、黄连阿胶汤、白头翁加甘草阿胶汤,以阿胶养阴润燥,均属后下之方。饴糖、阿胶之所以后下,一方面因其性粘腻,如同它药一起煎煮,它药均被其粘,不易煮透,另一方面因其易于溶化,故必须后下。由此可以看出,仲景运用“先煮”与“后下”这一煮药方法的重要性和灵活性。
6.分煮合服法分煮和服的方法,是把一方中的多种药物分别煮成汤液,然后再把分煮的汤液混合在一起温服。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》篇之百合知母汤,“先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓,另以泉水二升煎知母,取一升,去滓,然后合和,煎取一升五合,分温再服”;滑石代赭汤“先以水洗百合,渍一宿,当出白沫,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓;另以泉水二升煎滑石、代赭,取一升,去滓;后合和重煎,取一升五合,分温服”。这种煮药方法,是针对疾病在某一时期中患者有几种不同的证候表现,在一个方剂中同时又具有两种或几种作用,又不使其药效相互抵消,而采用了这种微妙的煎服方法。此法是借用了泉水“性味甘平无毒,调中下热气”之性以煎百合,具有养阴清热之功。又别以泉水,煎煮其他配伍之药。再合和重煎,妙在使用其诸药在共性的基础上,又各发挥其个性的作用,也可以说是既分工又合作。
如百合病,不应当发汗而发汗,津液耗伤,“虚阳复抗”于上,故用百合知母汤以补虚、清热、调中、止汗;不应当泻下而泻下,“下多伤阴,阴伤则阳往乘之,所以下焦有热象”,故用滑石代赭石汤以补虚、清热、涩肠、利尿。
又如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇之乌头桂枝汤方,乌头“以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合”,此汤为仲景治寒疝腹中疼,兼身痛逆冷之剂,先以白蜜重煎乌头敛其“猛烈”之性,留连于内,以攻寒止痛;以桂枝汤轻煮,达表于外以解表寒。合和服之,使营卫和而表里双解。以上这些灵活的分煮合服方法,是值得我们认真学习和继承的。
7.酒煎与水酒合煎法酒乃熟谷之液,醇甘芬芳,其气轻扬,善通经腧,提神助兴,古人以酒入药,以行药势。仲景治疗胸痹、心痛彻背,一用瓜蒌薤白白酒汤,药以瓜蒌实一枚(捣),薤白半升,白酒七升。三味同煮取二升,分温再服;二用瓜蒌薤白半夏汤,药以瓜蒌实一枚(捣),薤白三两,半夏半升,白酒一斗。四味同煮,取四升,温服一升。前者以瓜蒌开胸中之痰结,薤白辛温以通阳,豁痰下气,白酒襄助以行药力,共奏通阳散结、豁痰行气之效;后者由于痰涎壅塞盛于胸中,故于前方之中,更佐半夏,以逐饮降逆。现今某些庸医在用此方治疗胸痹及冠心病时,废其酒煎之法,而以水煎服用,不仅于病无补,甚至误人性命。更有下瘀血汤,其方由大黄三两,桃仁二十枚,虫二十枚(熬,去足)组成,三味末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之;红兰花酒方,药用红兰花一两,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。前者主治产后瘀血内停,脐下作痛。三药以蜜为丸,以缓其药性,不使骤发,所以酒煎者,以引药入于血分,加强攻坚破积之力,以除结;后者主治妇人腹中血气刺痛,以红兰花活血止痛,以酒行其血气,此方不再用其风药,其理益明。
水酒合煮之方,如《伤寒论》之炙甘草汤:“以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服,一名复脉汤。”取用酒煮,以通经络利脉道,共奏通阳复脉、滋阴补血之效;当归四逆加吴茱萸生姜汤:“以水六升,清酒六升,合煮取五升,去滓,温分五服,”取用酒煮,助其温通血脉、调和阴阳之功,更祛久寒;又如《金匮要略》之胶艾汤:“以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,内胶,令消尽,温服一升,日三服。”取清酒以行药势,和血止血,暖宫调经,以治下焦腹痛、胎动不安等症。另有防己地黄汤,“以酒一杯,浸之一宿,绞取汁;生地黄二斤,咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁,更绞地黄汁,和分再服”,用以活血祛风,治其病如狂状,妄行,独语不休。用酒之意,陈修园说,“使其捷行于脉道”,洵为有得之言。
8.蜜煎与蜜水合煎法蜂蜜味甘气寒,性润质柔,归心、肺、脾、胃、大肠经,其主要功效为润肺、滑肠、养胃生津,主治脏腑燥热之毒,与其他药物配合使用有甘缓药性之功,仲景将其广泛地应用于临床,例如,《伤寒论》之猪肤汤:“猪肤一斤,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一斤,白粉五合,熬香,各和令相得,分温六服。”取其甘寒润燥,清热除烦之功,以治少阴下利、咽痛、胸满、心烦等症。《金匮要略》之乌头汤(乌头五枚,咀,以蜜二斤,煎取一升,即出乌头),“以水三升,煮取一升,去渣,内蜜煎中,更煎之,服七合,不知,尽服之”。方以蜜煎川乌以减轻川乌之悍、迅发之性,俾药力和缓持久,以祛留邪;大乌头煎,乌头大者五枚,“以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合,不瘥,明日更服,不可一日再服”。方以蜜煎,目的在消制乌头大热大毒之性,发挥其甘缓止痛之效,以治绕脐寒疝;甘遂半夏汤:“以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁,煎服八合,饮服之”,方以蜜煎,不仅安和中气,还可缓解药毒,以助散结行水;大半夏汤:“以水一斗一升,和蜜(一升)扬之二百四十遍,煮药取二升半,温服一升,余分再服”,方以蜜煎,以补虚安中,助药力以降逆润燥。李东垣云:“辛药生姜之类治呕吐,但治上焦气壅表实之病;若胃虚谷气不行,胸中痞塞而呕者,唯益胃推荡谷气而已。”李升玺云:“不知此胃反必属脾虚,经所谓甘味入脾,归其所喜也……”乌头桂枝汤:乌头一味,“以蜜二升,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知即服三合,又不知复加至五合,其知者,如醉状,得吐者为中病”,方以蜜煎乌头以使药力持久而和缓,以治里寒之疝,复以桂枝汤者,以桂枝汤调和营卫以治表寒,此为表里两解之变法;甘草粉蜜汤:“以水三升,先煮甘草,取二升,去滓,内粉蜜,搅令和,煎如薄粥,温服一升,差即止”,方以蜜煎,加强了安蛔缓急止痛及解毒和胃的作用。关于甘草粉蜜汤中的“粉”,历代医家有二种争议,一是方中云粉者,指铅粉,目的是以峻药杀虫,白蜜与甘草诱使虫食,甘甜即尽而毒性旋发,以除虫患;一是指米粉,“毒药不止”,是说已用过毒药而腹痛不止,不能继续再用,因而用甘草粉蜜汤,假以甘缓,和胃止痛。对此,前一种说法,作为内服,切防中毒是必要的。考《金匮要略》所用之铅粉有人又谓胡粉,该种药的配制方法是用铅粉与豆粉、蛤粉炼制而成的,其又名粉饧、光粉、定粉、胡粉,书方时还有人写作官粉、宫粉、杭粉。《本经逢原》曰:“铅粉一名胡粉,铅粉与黄丹同类,内有豆粉、蛤粉,而无硝盐,但入气分,功专止痛生肌,亦可入膏药代黄丹用,本经治伏尸毒螫杀三虫者,取铅性之重,以镇摄其邪,金匮甘草粉蜜汤,治蛔病吐涎心痛,专取胡粉杀虫,甘草安胃,蜜以诱入虫口也。”《金匮发微》的作者曹颖甫说:“先母侍婢曾患此,始病吐,一二日后暴厥如死,治以乌梅丸,入口即吐,予用甘草五钱,先煎去滓,以铅粉二钱,白蜜一两调服之,半日许,下蛔虫如拇指大者九条,其病乃愈。”由此可以看出,甘草粉蜜汤之粉是铅粉,而不是米粉,然而铅粉毕竟是辛凉有毒之品,临床应用必须慎重。而米粉为稼穑甘味之品,毫无毒性,既然无毒性,何以能“治伏尸毒螫”而“杀三虫”?
前贤对于用蜜煎药的论述颇多,魏念庭在“胃反呕吐者,大半夏汤主之”条说:“……服法多煮白蜜,去其寒而用其润。俾粘腻之性,留连于胃底,不速下行,而半夏人参之力,可以徐徐斡旋于中,其意固微矣哉。”尤在泾说:“胃反呕吐者,……虚则反逆也,故以半夏降逆,人参白蜜益虚安中。”赵以德论乌头汤时也说:“……蜜煎以缓其性,使之留连筋骨以利其屈伸,且蜜之润,又可以益血养筋,并制乌头燥热之毒也。”
9.蜜酒合煎法《金匮要略》之下瘀血汤方:“大黄三两,桃仁十二枚,虫二十枚(熬,去足)。右三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。”仲景制此方,乃其治病之法,方以大黄、桃仁、虫炼蜜为丸,约束其勇猛之性,以保护其中焦胃气。药至下焦,丸药全部释放效力,又以酒引药入于血分,破血逐瘀,以通血络,脐下干血岂有不下之理。故仲景复注云,“新(瘀)血下如豚肝”,可见仲景亲有征验。尤在泾说:“腹痛服枳实芍药而不愈者,以有瘀血在脐下着而不去,是非攻坚破积之剂不能除矣,大黄、桃仁、虫,下血之力颇猛,用蜜丸者缓其性不致骤发,恐伤上二焦也,酒煎顿服者,补下治下制以急,且去瘀唯恐不尽也。”
10.苦酒与苦酒合水同煮法李文说:“苦酒,醋也”,《活人书》说:“苦酒,米醋是也”,魏念庭说:“古人称醋为苦酒,非另有所谓苦酒也,美酒醯,即人家所制,社醋亦即镇江醋也,又醋之劣者,即白酒醋,各处皆是,总以社醋入药。”
《伤寒论》之苦酒汤,半夏十四枚,鸡子一枚(去黄,内上苦酒,着鸡子壳中),其用法“……纳半夏苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之,不差,更作三剂”,主治少阴病,咽中伤,生疮,散结祛痰,消肿止痛。此即借醋之酸以消肿疮;又如乌梅丸:“以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下”,乌梅味酸,又以苦酒渍而释之,引药入肝,以疗蛔厥。《内台方议》进一步说明,“苦酒(醋)渍乌梅,同气相求,蒸之米下,资其谷气,蜜丸,少与而渐加之,缓则治其本也”;猪胆汁方:“方用大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一时顷,当大便出宿食恶物,甚效”。此阳明病之导法,亦即今灌肠法,取苦酸合化,以宣气、清热、通便。
《金匮要略》之黄芪芍药桂枝苦酒汤,“以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服之六七日乃解,若心烦不止者,以苦酒阻故也。”主治黄汗症,方以解肌、固表、驱逐水湿,所以加苦酒,是使药兼入血分以散瘀滞;又如杂疗方章,救卒死方后说,“猪脂如鸡子大、苦酒一升,煮沸,灌喉中”;《肘后方》中说:“治卒中五尸方,猪脂八合,铜器煎小沸,投苦酒八合,相和,顿服即差”;李文说:“猪脂滑窍而助胃气,苦酒醋也,煮沸则香气扑鼻,灌之可敛正祛邪”;再如果实菜谷禁忌并治章中说:“醋合酪食之,令人血瘕”;《千金方》中说:“食甘酪竟,即食大酢者,变作血瘕及尿血”;《金匮直解》中说:“醋酸敛而酪粘滞,令作血瘕”,可选“苦参三两,苦酒一升半。右二味,煮三沸,三上三下,服之吐食出,即差,或以水煮亦得”。《金匮直解》中说:“酸苦涌泄为阴,苦参之苦,苦酒之酸,所以涌泄烦满而除食毒”;《外台秘要》又说:“天行病四五日,结胸满痛壮热,苦参一两,以醋三升,煮取一升二合,饮之取吐则愈,天行病毒,非苦参醋药不解。”从以上诸方可以看出,仲景曾将苦酒广泛地运用于治疗中,其方法虽不尽然,但可知苦酒在当时的临床应用价值是非常重要的。
11.渍药绞汁法《伤寒论》大黄黄连泻心汤由大黄、黄连组成,“以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服”;附子泻心汤方由大黄、黄连、黄芩、附子(别煮取汁)组成,“右四味,切三味,以麻沸汤三升浸之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服”。此二方,仲景均以渍药绞汁,以治“心下痞、按之濡,其脉关上浮者”。因本证只是无形邪热,乘表证误下,氤氲于胃,胃中并没有形质滞物,所以患者只是感觉心中痞满不畅,按之柔软而无硬结。其药用热水渍泡,取其药物的无形之气,以祛无形之邪,弃其苦寒形质攻下之味,以防损伤胃中之元气。王晋三《绛雪园古方选注》说:“……以汤渍药须臾绞去滓,取其气,不取其味,治虚痞,不伤其正气也。”徐灵胎《伤寒类方》中说:“此又法之最奇者,不取煎而取泡,欲其轻扬清淡,以涤上焦之邪。”附子泻心汤的渍煮方法比较特殊,其意义更深一层,三黄渍浸,贵在须臾,取其轻清之气,如风吹雾,入胃即散;附子重煎则性味醇厚,醇厚则回阳力专而持久,阳气回复故恶寒必除,恶寒除则营卫和谐,营卫和谐,则汗出自止。尤在泾明确指出,“方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏,此先圣之妙用也。”《金匮要略》防己地黄汤,将防己、桂枝、防风、甘草,以酒一杯,浸之一宿,绞取汁,生地黄二斤,咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁,更绞地黄汁,和合再服。此病属血虚风动,风动而热扰,热扰而神昏,神昏而妄行,妄行而独语不休。方中生地二斤,蒸绞浓汁,清心火,凉血热,以治其本;其他四味剂量轻小,又以渍取清汁,轻清心火以治其标,寓祛风药于养血之中,含凉血养血以熄风热。前贤有云“医风先医血,血行风自灭”,此又为熄风养血之法。读者当仿效此法,扩而充之,使之更加广泛地应用于临床治疗。
12.蜜煎导法与猪胆灌肠法《伤寒论》之蜜煎导方为:“食蜜七合,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦著。欲可丸,手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许,当热时急作,冷则硬,以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之”;猪胆汁方为:“大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。”以上二方,皆适应于阳明证之大便秘结,但此种秘结又没有腹中满痛燥实的征象,故不任其承气攻下。仲景曰:“此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。”对此,临床又须详辨,津液枯燥宜蜜煎导方以通之,若兼邪气热盛者即宜猪胆汁方以灌肠导之。《千金方》又变通此方为治大便不通秘塞神方,猪羊胆不拘。《丹溪心法》又变通蜜煎导方,熬蜜后,入皂角粉少许,作兑以导之。这一方法,早被后人引申用之。现代医学所用之开塞露,以及灌肠方法,与古人之蜜煎导及猪胆汁,灌谷道中,其方法相同。但在运用这些古方时,亦不可鲁莽从事,《中医护病学》详细地说明了蜜煎导法及猪胆汁灌肠法的有关问题,今摘录于后,供临床参考。其功用及适应症:伤寒、温病的中后期,因出汗过多,津液内竭,大便硬结,但无少腹的胀痛拒按及躁狂症状者,可用猪胆汁灌肠法;大便虽然燥结,但病人自觉有便意,大便如在直肠而不能解出者,可用蜜煎导法;老人血液枯燥的便秘及其他习惯性便秘,均可用蜜煎导法通便。猪胆汁灌肠法的操作,以新鲜猪胆,取其胆汁,于锅内煮沸10分钟,候冷至37℃时,吸入注射器内,注射器上套一橡皮管,橡皮管的另一端,插入直肠,一次注入60ml,小儿为30ml。蜜煎导法的操作可遵照仲景法。
在使用蜜煎导法及猪胆汁灌肠时应注意以下几点:猪胆汁灌肠时,以左侧卧位为最好;二法都应嘱病人忍住便意15分钟至30分钟,若排便过速,每不易达到通便的目的;准备扁便盆或油毡布,作排便之用;大便后应记录大便颜色、形状、次数及腥臭味等,报告医生后,再行处理粪便为宜。
13.熏剂与熏洗法《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》于狐惑篇云:“蚀于下部则咽干,苦参汤洗之,蚀于肛者,雄黄熏之。”苦参汤方:苦参一升,以水一斗,煎取七升,去滓,熏洗,日三;雄黄熏方:雄黄,为末,筒瓦二枚,合之烧,向肛熏之。狐惑一症,蚀于喉为惑,治以甘草泻心汤;蚀于阴为狐,又可分为蚀于前阴者及蚀于后阴者两种。蚀于前阴者,腐蚀溃烂,以苦参熏洗,化湿杀虫以消毒;蚀于后阴者以雄黄燥湿杀虫以消毒。尤在泾指出“……其苦参、雄黄,则皆清燥杀虫之品,洗之熏之,就其近而治之耳”,后世医家亦多仿效之。《医宗金鉴》蛇床子汤,应用蛇床子、苦参、土大黄、当归尾、威灵仙、缩砂壳、老葱头煎汤熏洗,以治肾囊风。《集简方》用蛇床子、白矾,煎汤熏洗阴肿、阴痒。迄今人们亦习用蛇床子、苦参,煎汤熏洗或坐浴,用以治疗阴道滴虫、男子阴囊湿疹瘙痒等症。《妇人杂病脉证并治篇》指出:“少阴脉滑而数者,阴中即生疮,阴中蚀疮烂者,狼牙汤洗之。”此又洗涤阴疮之法,以狼牙草之苦辛,清热散邪、除湿而杀虫。
更有百合洗方一首:“以百合一升,以水一斗,渍之一宿,以洗身,洗已,食煮饼,勿以盐豉也”,主治百合病久,以通其百脉之窒塞,而行其津液之滞流,洗后,食以煮饼(面条、亦名汤饼),此即药后之啜粥意,不啜以米粥而食以煮饼,既除热止渴,又益津液之源。唐朝许引宗治柳太后病风不语案载“许用黄芪防风汤数十斛,置于床下,气如烟雾,当夜即能言语”;宋朝陆岩,蒸药活人,治新昌徐氏妇产后卒死,以红花十斤,大锅煮沸,置患者于其上,热气蒸之,半日遂苏,真可谓无独有偶。
四、服药方法
1.三服、二服及顿服法经方以日三服、日二服以及顿服为最普通的服药方法。《伤寒论》《金匮要略》两书255首方剂中,有135首方剂是采用三次服药方法的,如《伤寒论》之桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、葛根汤、小青龙汤、大青龙汤、茵陈蒿汤、白虎汤、小柴胡汤、炙甘草汤、真武汤等有65方之多;《金匮要略》之瓜蒌桂枝汤、麻黄加术汤、黄芪桂枝五物汤、酸枣仁汤、厚朴七物汤、当归生姜羊肉汤等70方之多。
日二服,即一日二服法,亦即分温再服法。《伤寒论》中有桂枝二麻黄一汤、麻杏石甘汤、甘草汤、葛根黄芩黄连汤、大黄黄连泻心汤、四逆汤、芍药甘草汤等30方之多;《金匮要略》中有百合知母汤、防己黄芪汤、瓜蒌薤白白酒汤、泽泻汤、柏叶汤、小半夏汤、黄土汤等24方之多。
顿服法,即一日一次服药法,《伤寒论》中有调胃承气汤、桂枝甘草汤、十枣汤、干姜附子汤、抵当丸等8方之多;《金匮要略》中有泻心汤、大黄牡丹皮汤、白虎加桂枝汤、乌头汤、葶苈大枣泻肺汤等18方之多。
其一日三服法之桂枝汤,“煮取三升,温服一升……若不汗更依前法,又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽”,又把一日三服,缩短到半日,这样,集中药力,以达邪外出。麻黄连翘赤小豆汤“分温三服,半日服尽”,一则发汗,使黄从皮肤外散;一则利湿,使黄从小便排出;一则清泻肠中郁热从大便排出,一方而三法,以冀驱邪外出,此类服药方法,乃仲景权变之法。除此之外,大多方剂皆注以“日三服”“分温三服”这种常规的服药方法,旨在取其药效相继为用。按一般中草药的功能,一次服药后,药物在体内会持续8~12小时,由此可以看出,“日三服”这种常规服药方法的必要性。
一日二服法,这类方剂,发散药较少,大部分属于调和、温通、清滋、利湿、补益以及回阳等类药物。一次服药后,药物在体内所持续的时间较长,仲景采用日服二次,也是属于一种常规的服药方法,但在具体运用这些方剂的时候,他又有一定的灵活性。例如茯苓四逆汤“煮取三升,去滓,温服七合,日二服”,先服少量,观其所以,以求稳妥;大承气汤“分温再服,得下,余勿服”;小承气汤“分温二服,初服汤,当更衣,不尔者,尽饮之”;大陷胸汤“温服一升,得快利,止后服”;白头翁汤“煮取二升,去滓,温服一升,不愈更服一升”;栀子豉汤辈“煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服”。一则先服小量,观其所以,然后稳妥进服,以防滋生偏弊;一则先服一半,观其所以,病症犹在者,更作服,得快利而止后服,此处仲景又提出药贵中病,中病即止的必要性。
顿服法类方剂,其功能为驱虫、涌吐、逐水、破瘀、排脓。如大乌头煎,乌头一味,力雄而厚,为驱寒止痛之峻药,因其毒性剧烈,故先以白蜜煎煮以制其毒,“取二升,强人服七合,弱人服五合,不差,明日更服,不可一日再服”;排脓散为除热破滞、排脓化毒之方,为使药物持久地作用于体内,故“鸡子黄一枚,以药散与鸡子黄相等,揉和令相得,饮和服之,日一服”;薯蓣丸主治“虚劳诸不足,风气百疾”,其方“炼蜜和丸如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为剂”,显示了久病虚病,以缓缓调理,以治其本的灵活性。经方顿服约26方之多,例如大陷胸丸“温顿服之,一宿乃下,如不下更服,取下为效”,为开泄肺气,泻痰利水之峻剂,其力不亚于大陷胸汤,用白蜜以润之,变峻药而为缓攻之剂;十枣汤“强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服,若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养”。其又为逐水之峻剂,药皆有毒,以枣为之,一则缓诸药之毒,一则调补脾胃不使有伤。又如干姜附子汤“顿服”,急复其阳;桂枝甘草汤顿服,急救心阳;调胃承气汤“温顿服之”调和胃气;大黄牡丹皮汤“顿服之”当下脓血等。这类方剂,其目的又在于求其速效。由此可以看出,一日服药一次,有的采用顿服法,有的采用空腹服法,有的采用夜晚服法,有的采用平旦服法及次第加量服法等,再与组方法度互为参照,更可见仲景立法之精当、用法之必要。
2.四服、五服、六服以及日夜兼服法举经方一日四服方之柴胡加龙骨牡蛎汤,本方为治太阳误下,邪热内陷,弥漫三焦的表里错杂证。用此方一则达邪外出,一则清彻阳明,一则镇心安神。曰复方而疗杂证,反反复复,一日四进其药,如是则错乱之邪,庶无遁逃,而内外尽得其解。当归四逆加吴萸生姜汤为一日五服之方,一日五服,近乎频服之法。内有久寒,湮淤血脉,复中寒邪,手足厥冷,以至脉细欲绝。对此,仲景灵活地予以一日多次服药,唯恐药力不逮,而阵阵鼓荡阳气。于是,阳气一振,血脉得以流通。
猪肤汤为分温六服之方,为滋阴润燥之剂,主治上焦咽痛心烦,使药断续留连于上部发挥效能。
日夜兼服法,《伤寒论》中有桂枝人参汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤,《金匮要略》有赤丸,共计四方。桂枝人参汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤均为安内攘外之法,里虚宜速建,外邪宜速散,故日夜兼服,以求速解。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治篇》中的赤丸,主治寒气厥逆,方机效用以散寒止痛,化饮降逆,欲其速解,故亦日夜兼服。
又有日三夜一服、日三夜二服、日三四夜二服者。日三夜一服者有疏肝解郁、降气缓急之奔豚汤;有温胃化饮、和中止呕之生姜半夏汤;有健脾温中、除寒安胎之白术散;有开结化痰、理气降逆之半夏厚朴汤;有宣肺导滞、化痰利窍之皂荚丸。日三夜二服者,有寒热平调、和胃止痛之黄连汤;有安中益气,以疗妇人乳中虚,烦乱呕逆之竹皮大丸。日三四夜二服者有温中散寒、补益脾阳之理中丸。以上八方大都属理气之剂,气药轻扬,易于发挥,故须日夜兼服,使药频频相继而不停滞,正如树欲静而风不止,以达调达气机之目的。以上日四服、日五服、日六服以及日夜兼服方法,仲景示人以规矩,又示人以技巧,可谓圣法。《医学心语》指出:“病家误,在服药,服药之中有窍妙……”洵为有得之言,为医者常须识此,灵活运用。
3.冷饮法与热饮法冷饮之方《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇之桔梗白散,方用桔梗、贝母、巴豆,主治咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者。此症名为肺痈,强人饮服半钱匕,羸者减之,病在膈上者吐脓,在膈下者泻出,若下多不止,饮冷水一杯则定。方中巴豆性辛温,有大毒,主治寒实便秘,腹水实肿,胸满痰壅,甚则癫痫痴狂,属性热峻下药,即所谓“峻用有戡乱之功”。王好古指出,“若急治为水谷道路之剂,若缓治为消坚磨积之剂”。《张杲医说》用“青橘皮裹巴豆烧存性研末,用姜酒调连,治寒痰气喘”。《证治准绳》中有“巴豆丸”,药用巴豆、大黄、五灵脂、桃仁、木香、硇砂治寒瘕积聚。饮冷水一杯者,以缓解巴豆热毒之性,别无它意。三物小白散方后云“……不利进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯”意与此同。《嵩尊生书》指出,“冷服,有寒剂冷服,治大热病宜;有热剂冷服,治假热病宜”,此又为冷饮之变法。
热饮之方《伤寒论》中有五苓散,《伤寒论》《金匮要略》又均有文蛤散。五苓散“以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息”,为治太阳蓄水证之方。服散之后“多饮暖水,汗出愈”七字,可为着眼之处。此方不但有利水之功,而且还有发汗之能,可为太阳经府两解之剂,多饮暖水,以助药势,裨三焦宣散布化之力,方法灵巧,用意深远。
又有文蛤散,《伤寒论》云:“病在阳,应以汗解之,反以冷水灌之,若灌之其热被劫不得去弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水反不渴者,服文蛤散,……上一味,为散,以沸汤和一方寸匕,汤用五合。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证》篇云:“渴欲饮水不止者,文蛤散主之。”文蛤,“杵为散,以沸汤五合,和服方寸匕”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇又云:“吐后渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之,兼主微风,脉紧、头痛。”文蛤汤方,由文蛤、麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣七味组成,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
文蛤散、文蛤汤一曰“沸汤和服方寸匕”,一曰“温服一升,汗出愈”。皆属热饮之法,不然,何言“汗出即愈”。《嵩尊生书》指出:“热服,有热剂热服,治大寒病宜,有寒剂热服,治假寒病宜”,此又为热饮之变法。
4.少少温服与少少含咽法仲景在《伤寒论》调胃承气汤方后注释中重点指出“少少温服之”,所谓“少少温服之”,是指用小剂量之药物,小量小量地温服,轻轻调理。为什么要采用这种服药方法?这是因为其病发汗太过,津液已伤,邪热虽传入阳明,但燥结尚未形成。这时绝对不能用大承气汤追逐荡下重伤津液,只能采用调胃承气这一轻剂,小量小量地断续服下,使胃肠弥漫之热,既得以缓缓而解,又不致于伤其津液。正如《伤寒论》30条所谓“以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈”。钱来天说:“调胃者,调和胃气也,胃有实邪,而谵语烦乱,故以大黄芒硝之咸泻之,又恐其性力之竣,更以甘草之甘缓和之。”所煮不过一升,而又少少服之,使胃气和平而已。
少少含咽方法,经方中有两方,一为苦酒汤,一为半夏散及汤。它们的共同点都是治疗咽痛、咽伤生疮。苦酒汤的制作方法是,取鸡蛋一个轻轻打破,去鸡子黄,纳入半夏,置刀环中,放火令其三沸,去滓、候冷,便可小量小量地含咽。这是因为病在咽喉,所以仲景便采用了祛痰散结的半夏、消肿敛疮的米醋、甘寒养阴的鸡蛋清,轻轻煮沸,小量小量地含咽频服,使药物相续而持久地作用于咽喉部位。简单地说,这种方法,就相当于把药物涂抹于咽喉局部。
半夏散(或汤)药用祛痰散结的半夏,泻火止痛的甘草,疏风散血的桂枝。其有两种用法,第一个方法是捣药为散,取“散者散也”之意,巧妙地用白米汤送服药散,借白米汤的黏性,将药性留于咽部以发挥疗效。第二个方法是用水一升,反反复复煎水七沸,变水性下趋而为上扬。纳散后,再轻轻煎沸三次,“下火令小冷,少少咽之”。这一小量小量的频服方法与第一方法的服散法相比较,轻症可用第一种方法,较重者可用第二种方法。李东垣指出:“病在上,不厌频而少”,即指此法。
5.食前服药法《神农本草经》指出:“病在心腹以下者,先服药而后食。”现将经方对这一方法的应用,简述于下。
《伤寒论》之乌梅丸“先食饮服十丸,日三服”。其方为攻补兼施之剂,能安蛔益胃,兼治久利不已,主要作用在下焦,故先食服之;《金匮要略》之茵陈五苓散,其方为清热、利湿、退黄之剂,主治湿热黄疸,主要作用于下焦,故先食服之;赤丸,为散寒止痛、化饮降逆之剂,主治脾胃虚寒、阳气不振之寒气厥逆,主要作用于下焦,故先食服之;防己椒目葶苈大黄丸,为分消水饮、导邪下行之剂,主治痰饮、水走肠间之症,主要作用于下焦,故先食服之;桂枝茯苓丸,为调营益脉、祛淤化之剂,主治淤妨碍胞胎,其主要作用亦在下焦,故“每日食前服一丸,不知,加之三丸”。
病在下焦者,宜先服药后饮食,后世医家多宗之以为规矩。《药治通义》指出:“服药不可与食相连”,“凡药势与食气,不欲相逢,食气消即进药,药气散即进食,如此消息,即得五脏安和,非但药性之多少,其节适早晚,复须调理,今所云先食后食,盖此义也”。杨远林指出:“切不可饮食未久,而即服药,服药未久,而即饮食,使肠胃中的药食混乱,虽灵丹亦难奏效,必须两相调停,度量时候,方可服药,妥后,再加之以坐卧安养,约有三四时刻,或人行四五里之地,以伺药力循行经络,方可饮食,两无妨也,中有不拘时者,亦不可连饮食。”
6.先其时、未发前服药法《伤寒论》太阳篇指出:“病人脏无它病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗是愈,宜桂枝汤。”这是卫气失却了固密的功能,不能与营气和谐,于是便形成了“时发热自汗出”的时作时休。这种时作时休,是风邪扰动、正气不足而无力散邪的征象。长此以往,津液耗伤而越发正气不足,仲景针对这种情况,在发病之前便应用了扶正祛邪的桂枝汤,使风邪与汗同时而解。
《金匮要略》之蜀漆散方药用蜀漆、贝母、龙骨三味,“上三味,杵为散,未发前,以浆水服半钱,温疟加蜀漆半分,临发时,服一钱匕”。这与《内经·刺疟篇》“凡治疟,先发如食顷,乃可以治,过之则失时”的说法是一致的。王冰指出:“先其发时,真邪相居,波陇不起,故可治,过时则真邪相结,攻之则反伤真气,故曰失时。”治疗疟疾,临发病之前,服药治疗是最关键的时刻,后世医家治疗疟疾,无不采纳此法以为准则。如《温疫论》之达原饮,《济生方》之清脾饮,《景岳全书》之何人饮,《丹溪心法》之截疟常山饮、截疟青蒿丸等均遵循“未发前”的服药方法。
7.平旦服药法早晨未进食之前服药为“平旦服药”,亦名空腹服药。《神农本草经》指出,“病在四肢血脉者,宜在空腹服而在旦”。仲景继承了这一方法,并运用于临床实践。如《伤寒论》太阳篇之十枣汤方,方中芫花、甘遂、大戟各等分,“各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,去八合、内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服,若下少病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养”。此方乃治饮邪停蓄于胸胁之间,水气攻窜,充斥上下内外,其势难遏。方用利水猛将之药以峻逐水邪,平旦服药,腹中空空,药力专一,故能速取捷效。关于“糜粥自养”,陈蔚说:“一以使谷气内充,一以使邪不复作,此仲景用毒攻病之法,尽美又尽善也。”
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇说:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”薯蓣丸方由山药、当归、桂枝、地黄、豆黄卷、甘草、川芎、麦冬、芍药、白术、杏仁、人参、柴胡、桔梗、茯苓、阿胶、干姜、白蔹、防风、大枣二十一味药组成,将上药末之,炼蜜为丸,如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为剂。其方配伍精当,能补中益气斡旋中州,养血滋阴以调其营,升散邪热以调其卫,下气降逆以开其郁。空腹药入,效宏而力专。对此,陶隐居指出“毒利药,皆须空腹”,孙真人指出“凡利汤欲得清早”,此方法逐渐被后世相继而用。
8.糜粥自养法仲景将其分为啜热粥、冷粥、啜大麦粥、小麦粥及其糜粥自养等几种,现分别予以介绍。
仲景应用啜热粥的方剂,如桂枝汤方后注:“……服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温复令一时许,遍身微似有汗者益佳”;桂枝加黄芪汤方后注:“……温服一升,须臾进饮热稀粥一升余,以助药力,若不汗,更服”;瓜蒌桂枝汤方后注:“……分温三服,取微汗,汗不出,食顷,啜热粥发之”;大建中汤方后注:“分温再服,如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温复之”;理中汤方后注:“……服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被”。以上五方,虽然啜热粥的时间与用量不同,但所起的作用是相同的,均是以助药力发挥效能。所不同的是理中、建中二方,饮粥之意只是温养中焦之气,帮助药力发挥作用,所以仲景告之,“理中者,理中焦”。其他三方,啜热稀粥,取其微似有汗以发散表邪,同一饮粥而稍有不同。《伤寒来苏集》于啜粥之法解之甚详:“桂枝汤发营中汗,须啜稀热粥者,以营行脉中,食入于胃,浊气归心,淫精于脉故耳”,又说:“而精义又在啜热稀粥,盖谷气内充,则外邪不复入,余邪不复留,方之妙用又如此,故用之发汗,不至于亡阳,用之止汗,不至于贻患,今医凡遇发热,不论虚实,便禁谷食,是何知仲景之心法,而有七方之精义之哉。”
对啜冷粥与热粥,《金匮要略》将三物小白散用之于肺痈,方后注“右三味,为散,强人饮服半钱匕,羸者减之,病在膈上者吐脓,在膈下者泻出,若下多不止,饮冷水一杯则定”;《伤寒论》将桔梗白散用之于寒实结胸,其方后注“右三味,为散,内巴豆更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,羸者减之,病在膈上必吐,在膈下必利,不利进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯”。以上二方,方药同而名异,实为一方,所不同的是进热粥以助巴豆之力、进冷粥则与进冷水同,乃是缓解巴豆的峻猛之性。
小麦与大麦,《素问》指出“麦属火,心之谷也”;孙思邈指出“麦养心气”,小麦气味甘,微寒无毒,主入少阴心经;苏恭指出“小麦作汤,不许皮坼,坼则性温,不能消热止烦也”,大麦气味咸,微寒无毒,粘而滑,益气调中,兼除热下气。试举《金匮要略》白术散为例:其方后注“服之后,更以醋浆水服之,复不解者,小麦汁服之;已后渴者,大麦粥服之,病虽愈,服之勿置”。是以小麦煮汁,以除肚痛而止心烦。大麦粥以生津液而止渴,服大麦粥病愈,服之勿置,以调中而补脾。另有甘麦大枣汤,是以小麦善养心气。枳实芍药散方,以麦粥(大麦)下之,是以大麦粥佐枳实以下气,佐芍药以补血。硝石矾石散,以大麦粥汁和服,以宽和胃气而益脾。厚朴麻黄汤治咳而脉浮者,用小麦一升者,以其小麦甘平无毒。“则同五味敛安正气者也”,至于十枣汤之方后注“糜粥自养”,非小麦粥汁,亦非大麦粥汁,即谷米粥也。《说文解字》曰:“黄帝初教作糜,释名糜,煮米便糜烂也。”
9.猪胆汁与尿液的药用少阴病,但欲寐,手足厥冷,为其本证。若下利不止,四肢厥而无脉,干呕心烦,则是真阳不能固守,阴液随之内竭的征象;阴寒盛极,迫使虚阳上越,形成了阴阳格拒的戴阳症。此时若单用姜附热药,便会被阴寒所格拒而药下即吐。仲景针对这一上下不通、阴阳格拒的病理表现而采取了于白通汤内,调入猪胆汁、人尿的方法,苦咸相合,服药后,苦先入心,领心火随咸味下交于肾,肾得心阳、少火生气,更有姜附,达少阴而发挥效力,再有葱白宣通上下,阳气回而厥利止,阴阳和而呕止烦平,其脉自可续而出之。因此,煎服方法必须遵守方后所注,人尿、猪胆汁必须用新鲜者。
10.澄清温服法经方中的汤剂,除生姜半夏汤“小冷分四服”外,大都注为温服,即仲景所嘱“温服一升,温顿服之,分温再服,分温三服,分温四服、五服……温服半升、温服八合、白饮和服、温进一服”等,重点突出了“温服”二字。孙真人指出:“凡服汤,欲得稍热,服之即易消下不吐,若冷则吐呕不下,若太热则破人咽喉,务在用意,汤必须澄清,若浊令人心闷不解。”他重点指出了“澄清”二字。这里澄清与温服,则大有意义,孙真人所谓“务在用意”处,今人多不注意。正确的服药方法是:其一,煎煮药物时,“须用小心老成人”,药物煮成后,应当趁热滤入杯中,如不趁热滤出,药物煎出之气味,则又渐渐渗回于药渣之内。杯中药汁,若上浮有沫,“皆去沫,沫浊难饮,使人烦”,待澄清温而适口时,将药汁倒入另一杯中饮之,原杯底下沉着之渣滓,即所谓之“浊”,不得服用,服用则有“令人心烦不解”之弊;其二,凡服汤剂,皆先入胃,其必借胃气而敷布于脏腑经俞,以达病所。汤药若过于热,则易耗散胃气,汤药若过于寒,则又败损胃气,二者皆非所宜。对此,金、元之李东垣、张洁古,明清之张景岳、徐灵胎、周禹载等,已述之大略,其述之尤详的当为包识生氏,他在《国医学粹》中说:“服药不得法,不但不能愈病,反增剧者多,皆医生不注意之点也,开方以后,以服药法付之以病家,往往不得其法,致病不愈,故服药之法,不能不考究者也。”他又说:“服药不可过冷过热,以温服为最合宜,故桂枝汤称适寒温者,以冷热各有所喜恶,故宜适意为止,即云温服,是不冷不热之意也,大概服药以表药热药宜稍热服之,下药宜稍冷服之,是适合病情者也。如表药冷服,汗必不出,清药热服,热必加盛,又必也以温能助汗,冷可去热,物性自然之理也。”
这是因为药物之性能有三,一为气,二为味,三为质。其服法又有汗法、吐法、下法、和法、温法、清法、消法、补法等。但方法虽多,其又不外乎用气、用味、用质。用其气者,服之宜温而略减;用其质者,宜温而略加;用其味者,存乎温和。由此可见温服之法在临床上的重要意义。
五、 护理方法
1.温覆微汗法仲景之于服药,除啜热粥发之以外,还有被覆使温,以取微似汗出一法。此法的临床意义有四:一为调和营卫,以祛风邪;二为发散风湿于肌腠,以蠲痹痛;三为益气健脾,发汗利尿,以祛水湿;四为内温中脏,外和经络,以疗大寒痛。例如,桂枝汤方:“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除,若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂,若不汗,更服依前法,又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽,若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服,若不汗出,乃服二三剂。”所以要温覆,其目的是使遍身微似汗出,以调和营卫而祛风邪。经方温覆之方颇多,如桂枝加葛根汤方:“覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌”,乃兼散经俞之风邪;桂枝加厚朴杏子汤方:“温服一升,覆取微似汗”,乃兼利肺降气,以疗宿喘;桂枝加附子汤方:“将息如前法”,兼以温经扶阳,而又固表止汗;桂枝去芍药汤方:“将息如前法”,兼扶其阳气,以治微恶风寒;桂枝麻黄各半汤方:“将息如前法”,兼治发热恶寒,热多寒少,如疟状,身必痒,以小发其汗,解表而不伤正;桂枝二麻黄一汤方:“将息如前方”,兼治其人病形如疟,而一日再发,以扶正而又轻祛其邪;葛根汤方:“温服一升,覆取微似汗,余如桂枝法,将息及禁忌”,兼治项背强几几,以解经俞之邪恶;葛根加半夏汤方:“温服一升,覆取微似汗”,兼治二阳合病,不下利但呕者,以降逆止呕;麻黄汤方:“覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息”,为太阳伤寒之正方,诸药合成共奏解表发汗、宣肺定喘之功;瓜蒌桂枝汤方:“分温三服,取微汗,汗不出,食顷,啜热粥发”,主治太阳病,身强项几,以兼滋养津液,柔润筋脉,调和营卫。
发散风湿以蠲痹痛之方,例如,麻黄加术汤方:“温服八合,覆取微似汗”,治湿家身烦痛,以行表里之湿;防己黄芪汤方:“温令微汗差”,主治风湿身重,以益气实脾,利水除湿;理中丸、汤方:“服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被”,主治霍乱头痛发热,身疼痛;大建中汤方:“服药后,如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温覆之”,主治腹中寒痛,呕不能食。尤当注意的是防己黄芪汤主治腰下如冰冷,服药后“又以一被绕腰下,温令微汗”,是以寒湿重在腰下,仲景以被绕腰,令其汗出,侧重于解下部之水湿。另如续命汤之“勿当风”,甘草麻黄汤之“慎风寒”,均属护理法则。
2.药后烦、冒护理法《伤寒论》第24条云:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤则愈。”桂枝汤煮取三升,分三服,初服一升,反烦而不解,乃邪正交争,欲发汗而药力不足,因而仲景嘱先刺风池风府,先通经俞,继服桂枝汤二三服,汗出而风邪尽,营卫和,故心烦必止,医者应嘱患者,注意这一现象的发生,以及继服桂枝汤二三服的必要性。柴胡桂枝干姜汤方:“煎取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈”。此方初服出现微烦者,是因阳气郁遏不得发越的缘故,用此方宣化停饮而透达郁阳,法如桂枝汤,继服二三服,待微汗出,而微烦解,这在护理方法上是值得注意的。《金匮要略》白术附子汤方:“三服都尽其人如冒状……”冒状即头眩心烦之意,《尚书》所谓“若药弗瞑眩,厥疾弗瘳”,故仲景复言:“勿怪,即是附术并走皮中,逐水气,未得除故耳。”这一现象的发生,其于护理方法上更是值得注意的。黄芪芍药桂枝苦酒汤方:“煮取三升,温服一升,当心烦,服之六七日乃解;若心烦不止者,以苦酒阻故也”。此方苦酒佐白芍止汗以和营,但碍余邪不尽故心烦,仲景云:“以苦酒阻故也。”黄芪、桂枝解肌以固卫,仲景复言:“服六七日乃解。”所以解者,正复邪退,营卫调和,是故烦止。护理者,应遵仲景垂教,当耐烦侍之,不可不知。
3.下之太过护理法不下当下之方,如大承气汤方,肠胃燥结成实,正气郁滞不通,以峻下燥实,积热遂去,故仲景嘱曰:“得下,余勿服”;小承气汤方:“初服者,当更衣,不尔者,尽饮之……”此方与大承气汤相比为轻剂,以除滞通便,气得宜而热自清,故仲景教之以斟酌从事,说:“不尔者,尽饮之,若更衣者,勿服之”;抵当汤方后注:“煮取三升,服一升,不下更服”,抵当丸方后注:“时下血,若不下者,更服”。此二方为峻下瘀血之剂,药力猛于桃核承气汤,仲景曰:“若不下者,更服。”此方为仲景慎用之方,护理者不可轻视;厚朴三物汤方后注:“煮取三升,温服一升,以利为度”。本方与小承气汤药味相同,所不同的是小承气汤意在荡积,以大黄为君药;厚朴三物汤意在行气化滞,君以厚朴,重在行气以消肿胀,其气得通,腹胀自平。
利过当止之方,如大陷胸汤方,方后注:“煮取二升,温服一升,得快利,止后服。”本方主治实热结胸,心下痛,按之石硬。此方为峻猛之剂,以救病热危笃。方后注“得快利,止后服”是因其过量损伤人之正气,故提示护理者,宜时时注意;大陷胸丸方为汤剂之轻剂,仲景只嘱“一宿乃下,如不下,更服,取下为效”;十枣汤方后注“强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服,若下少,病不除者,明日更服加半钱,得快下利后,糜粥自养”。此方主治水饮停聚胸胁之证,为逐水之峻剂 。平旦服,能使药力集中而速行,得快利,急于扶持正气,故仲景嘱“糜粥自养”,须慎之又慎;更有百合地黄汤方,方后注“中病,勿更服,大便当如漆”。所谓如漆色者,为地黄之本色,不必恐惧。“中病,勿更服”,是知其阴足热退,病可自愈;大黄牡丹皮汤方后注:“有脓当下,如无脓,当下血”,为主治肠痈之剂,有脓者当脓血俱下。仲景说“如无脓,当下血”,护理者当细察;下瘀血汤方后注:“新血下如豚肝”,此为治产后腹痛之方,新血即瘀血,血下如豚肝,亦紫褐之瘀血夹块,护理者不可不知;大黄甘遂汤方后注:“顿服之,其血当下”,为主治妇人少腹满如敦状之剂。方以峻逐瘀血之法除之,护理者勿可轻视。以上仅举经方在应用时不下当下、利过当止,以及以利为度、察色知病之一隅,护理者不可不知,为医者亦当详细嘱咐,杜生它变。
4.温粉粉之法大青龙汤是发汗之峻剂,倘用之不当,易造成汗漏不止之后果,因此,仲景谆谆告诫:“温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉粉之”。关于温粉粉之,仲景未予出方,后世注家以意拟定其方,如《千金方》:药用煅龙骨、煅牡蛎、生黄芪各三两,粳米粉一两,共研细末;《孝慈备览方》扑身止汗法,方用麸皮、糯米粉二合,牡蛎、龙骨二两,共为极细粉末,以疏绢包裹,周身扑之,其汗自止;《肘后方》姚大夫辟温病粉身方,方用川芎、白芷、藁本三物以等分,下筛纳粉中,以涂粉于身,大良;《总病论》辟温粉,即前方三味,加零陵香等分,为末,每一两半入英粉四两和匀,如无英粉,蛤粉亦可,凡出汗太多,欲止汗宜用此法;《活人书》温粉方,去零陵香、英粉作米粉,余味同;《吴氏医方考》扑粉方,龙骨、牡蛎、糯米各等分为末,汗出过多者,扑之;《伤寒类方》方用牡蛎、麻黄根、铅粉、龙骨;《产宝》方用牡蛎三两,附子一两(炮),白粳米三升,为散,搅令匀,汗出敷之;陆渊雷说:“汗后着汗,恐其漏风耳,非真能止汗也,今用爽身粉亦得。”温粉粉之一方,为汗出过多之暂行方法,汗出过多而肌肤疏松,汗孔弛缓,借温粉以收复毛孔,渗其汗液。历代医家,方法繁多,见仁见智,然而,欲求治本,还应配以汤药服之为宜。
5.口渴给水法《伤寒论》指出:“凡得时气病,至五六日,而渴欲饮水,饮不能多,不当与也,何者?以腹中热尚少,不能消之,便更与人作病也。至七八日,大渴欲饮水者,犹当依证而与之,与之常令不足,勿极意也,言能饮一斗,予五升。若饮而腹满,小便不利,若喘若哕,不可与之也。忽然大汗出,是为自愈也。”
以上论述主要说明以下几个要点,护理时应加以注意:第一,口渴欲饮水,病人内热津液不足,要求喝水,以清其内热,这是一种自然趋势,当内热尚不太重时,即使给水,也不要太多;第二,病至七八日,内热炽盛,病人欲大渴引饮时,也要斟酌病情,“言能饮一斗予五升”;第三,若不分病之轻重,连杯频饮,往往会损伤脾胃所主健运与和降的功能,造成水气停蓄,甚至产生喘满,呕哕腹满,小便不利等证;第四,饮水之后,忽然大汗出,大汗出后,身凉热退,这是津气来复,其病自然而愈的一种良好现象。成无己说:“热在上焦则为消渴,言热消津液,而上焦干燥,则生渴也。大热则能消水,热小不能消之,若强饮,则停饮,变为诸病。至七八日,阳盛气温,向解之时,多生大渴也,亦须少少与之润胃气,不可极意饮也。若饮而腹满小便不利,若喘若哕者,为水饮内停而不散,不可更与之,忽然阳气通,水气散,宣发于外,作大汗则解”;王朴庄说:“凡病必胃气有余,始能多饮,胃得水谷敷布于外,使风邪随水气升腾,从皮毛出,若过多则胃反受困,火被水郁,阳气不伸,病即不愈,转生诸变”。二者都指出了时气病,口渴给水要适可而止。《伤寒例》又指出:“凡得病,反能饮水,此为欲愈之病。其不晓病者,但闻病饮水自愈,小渴者,乃强与饮之,因成其祸,不可复数也。”这是因为凡虚证、阴证,阳气来复时,便口渴欲饮,但这种口渴欲饮绝不是阳气亢盛之象,所以不可强予饮之,再损阳气,否则水饮停蓄,泛溢而为喘满、哕逆。对此,仲景指出:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈,若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”《温疫论》又说:“烦渴思饮,酌量与之,若引饮过多,自觉水停心下,名停饮,宜四苓散,最妙,如不欲冷,当易百滚汤与之,乃至不思饮,则知胃和矣。”《伤寒广要·渴与水法》指出:“大抵与水,当察病人大小壮怯, 邪热之轻重多少与之,若人壮热盛者,必多与之,人怯热少者,要在得中而已,或从不及,不可太过也,若水多热少,不能渗化,则行蓄为害多矣,此所以前病未除,新病更起,可不谨哉。凡与水,须新汲井水以满碗与之,热多能饮者,一半而止,热少者,只可与三四口而止也,少顷,又欲饮水,少少再与之,如碗内水少则不凉,须满碗则凉气重。”总之,对于渴欲饮水的患者,不要恣意太过,必须留有余量,少量而缓慢地给水,既能补充其津液,又不易引起水液潴留的后果。所以,临床护理病人时,应注意这个问题。
6.大病劳复救护法徐灵胎指出:“劳复,因病后气虚,邪气又结于上焦,其症不一,故不著其病形,唯散其上焦之邪足矣,后人以峻补之剂治劳复,则病变百现矣。”《劳复篇》是仲景于六经辨证治疗以后,所阐述的救治方法与护理方法。该篇的枳实栀子豉汤,主治“伤寒新差,血气未平,余热未尽,早作劳动”或饮食失节,以致“热气淫越”于上焦。以方测证,病人“可能有虚热烦闷,懊不爽,或腹胀等症状”出现。方借炒枳实之香气,以“清膈利滞”;栀子以清宣上焦之热而除烦;香豉合清浆水,既能“宣泄陈腐”,又能“开胃调中”。上焦主开发,故脚注“分温再服,复令微似汗”,以使“热气淫越”之气,发越而散。若有宿食,亦可加大黄兼以微通,以权其变。
理中汤及竹叶石膏汤其治均在中焦。倘中土阳虚,运化失司,饮食不化精微,聚而为饮,时时泛吐唾沫,应治以理中丸,而不与理中汤,这是因其丸剂力缓,宜缓缓调之温运中气。倘中土阴虚失于濡润,而现虚羸少气,气逆欲吐,或兼“舌质绛嫩无苔,脉必微数,症有虚热烦渴等现象”者,治以竹叶石膏汤,生津益气,和中降逆。煎煮方法,尤当注意“去滓,内粳米,煮米熟,汤成去米,温服一升,日三服”十九字。对此,徐灵胎指出:“仲景先生治伤寒愈后调养之方也,其治专于滋养肺胃之阴气,以复津液。”
牡蛎泽泻散,其治在下焦,主治大病瘥后,水气蓄积而症状又属于下焦气化失度,膀胱不泻以致湿热壅滞。服此散剂,一定要用白饮和服,这是因为药物较为猛悍的缘故。更应当注意“小便利,止后服”六字。少阳为半里之经,若余热留连于少阳,仍以小柴胡汤以治之,不必待言。然仲景之心,无微不至,仍谆谆复教之“脉浮者,以汗解之,脉沉实者以下解之”。
总之,余热在上焦者,治以枳实栀子豉汤;在中焦者,治以理中丸、竹叶石膏汤;在下焦者,治以牡蛎泽泻散;在半表半里者,治以小柴胡汤。至于日暮微烦,当节制饮食,即所谓“损谷则愈”,护理者应当注意和遵守这些方法,才能取得良好的效果。
7.食复救护法在疾病将愈的恢复期,除了适当地予以药物治疗外,更重要的是饮食调养。饮食得宜,会起到积极的治疗作用,这与《内经》所谓“虚则补之,药以祛之,食以随之”及“谷肉果菜,食养尽之”的思想是一致的。
所谓食复,即指其病将愈,但胃气尚虚,此时如果饮食不当或肆欲强食,余邪便会借其食积不化而留连不去,甚则使病情加重,这就违反了《内经》所告诫的“热病少愈,食肉则复”,而形成了“气聚于腹”的食复证。仲景在《伤寒论》中指出:“病人脉已解,而日暮微烦,以新病瘥,人强于谷,脾胃气尚虚,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。”一方面指出了食复症的日暮发烦与食积有关,另一方面指出了护理食复只可能适当地减少饮食,不得攻下,以免损伤胃气。在“损谷则愈”这一护理原则下,后世一些医家,如陈修园提出“少少与之,非不与也”;巢源方提出“但得食糜粥,宁少食乃饥,慎勿饱”;喻嘉言提出“减损谷食,以休养脾胃”;吴有性更加形象地说:“盖胃体如灶,胃气如火,谷食如薪……宜先食粥饮,次糊饮,次糜饮,次要饮食”。
总之,食复症的发病是贪食太饱,食复的症状是微烦,临床观察亦有微热、脘痞、胸闷、噫气或呃逆者。护理时只需要少量地给予饮食,待食消而胃气自还。这种食复症的轻微症候,不需要用药物治疗,否则“用大黄过伤脾胃也”。
六、禁忌方法
1.桂枝汤禁忌法桂枝汤方,方后注“……禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。桂枝汤本为辛温解肌之剂,仲景又恐药力不逮,又嘱“啜热稀粥一升余,以助药力,温复令一时许,遍身微似有汗益佳”。啜热稀粥,为的是使谷气内充鼓舞胃气,为发汗之源;温复,不仅是为之取汗,更重要的是助药力以调和营卫,因而生冷之物,不可入于胃。胃与脾,以胃为表,其气必须畅达透彻,营卫始调,因为粘滑凝滞之物碍于营卫之气的通达,所以不可入胃。由此可知肉面荤物,以及牛乳、羊乳制成的半凝固体更不可入胃。酒,乃熟谷之液,悍走窜,祛邪无能,助热有弊,故此,仲景告诫“酒家不可与桂枝汤,以酒客不喜甘故也”。五辛,《本草纲目》指的是大蒜、小蒜、韭菜、芸苔、胡荽,皆属有刺激性的食物,因其有碍于药物的正常发挥,所以都在禁忌之列。臭恶实指鱼、虾、蟹、鳖等,一一不可入口。
桂枝加葛根汤方、桂枝加厚朴杏子汤方、桂枝加附子汤方、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤方以及桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等,所谓“将息如前法”“将息及禁忌”无不如此。
2.亡血家不可再用吐法瓜蒂散一方,乃涌吐胸膈实痰之方。《医宗金鉴》曰:“诸亡血虚家胸中气液已亏,不可轻与。”吐法,属于逆法,为不得已而用之之法,吐之则百节皆耸,往往脱神脱气而死也。是故吐法,医者用之甚少,唐容川指出:“吐血之人,气最难敛,发泄不已,血随气溢,而不可遏止,故虽有表证,止宜和解,不得轻用麻桂羌独……盖知血家忌汗,然后可商取汗之法,至于吐法,尤为严禁……血家最忌是动气,不但病时忌吐,即已愈后,另有杂证,亦不得轻用吐药,往往因吐便发血证,知血证忌吐。”
仲景对诸亡血虚家指出:“亡血家不可发汗,发汗则寒而振”,“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也”,“凡病若发汗,若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈”。“吐血不止者,柏叶汤主之,心气不足,吐血、衄血、泻心汤主之”,“下血先便后血,此远血也,黄土汤主之”,“下血先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之”,“淋家不可发汗,发汗则便血”。诸亡血虚家,即指经常吐血、衄血、咳血、呕血、咯血、便血、尿血,以及经血崩漏、产后,甚至跌打损伤所致血气不足亡其津液者皆不可与瓜蒂散。
3.乌梅丸及侯氏黑散的禁忌乌梅丸是治疗厥阴寒热错杂,以及蛔厥的良方,其方药之配伍,将寒、热、温、凉、苦、酸、辛、甘冶于一炉,而又面面俱到,互为兼及,实际上是一首调和肝胆脾胃,驱蛔止厥的“和”方。尤在泾说:“古云蛔得甘则动,得苦则安”,又说:“蛔闻酸则静,得辛热则止,故以乌梅之酸,连柏之苦,姜辛归附椒桂之辛,以安蛔温脏,而止其厥逆,加人参者,以蛔动中虚,故以之安中而止吐,且以御冷热诸药之悍耳”。方后注“禁生冷滑物臭食等”,其原因有三:第一,本方为和方,不偏不倚,生冷之物如瓜、果、梨、桃、冰糕、冷饮食料等,均不可入胃,入则胃气失和,直接影响药物在正常情况下发挥效力;第二,滑物即桂枝汤方方后注“粘滑”等物,如胶饴、黏糕、肉面、荤物、黏滑、凝滞或滑泻物;第三,臭食即桂枝汤方后所注之“臭恶等物”,亦即指鱼、虾、蟹、鳖等物,以及大蒜、小蒜、韭菜、芸苔、胡荽五辛等物,也都不得入口,入则乱其胃气。
侯氏黑散一方,主治大风四肢烦重,心中恶寒不足者,方药的主要功效为祛风疏络,清热化痰,通腑扶正。本方以菊花为君,据《本草正义》载:“凡花皆主宣扬疏滞,独菊花则摄纳下降,能平肝火,熄内风,抑木气之横逆。”《本经》载:“主风头眩者,以阴虚阳浮,气火升腾,肝风上扰之眩晕言之,非外来风邪令人眩也。肝火直上顶巅而为眩、为肿、为痛,阳焰直升,其热最暴,凡是头风作痛,无非内火内风震撼不息,而菊花能治之,非肃降静镇迥异寻常者,殆难有此力量。”本方为散剂,以温酒调服,轻轻疏达以为用法,故亦禁一切鱼类葱蒜,以免热中生变。
七、针灸方法
1.针风池与风府《伤寒论》指出:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”此乃针、药并行之法,初服桂枝汤,反烦不解,这是因为邪恶气郁闭于太阳经俞较甚,经气不得疏通,扰其胸膈而生烦。仲景先刺风池、风府,直接破其经络之结,结气散再与桂枝汤,药力不受阻碍,因而邪气速散而亦自解。正如徐灵胎所说:“此非误治,因风邪瘀结于太阳之要络,则药力不能流通,故刺之以解其结,盖风邪太甚,不仅在卫而在经,刺之以泄经气。”
风池为手足三阳、阳、阳维之会穴,位于项侧发际之陷中,针之有祛邪散风之功,可疗风寒,汗不得出,偏正头痛,颈项强直等症。风府穴为督脉经穴,位于枕骨下缘。督脉又为手足三阳经经气所会,主统摄诸阳经之经气,也为通达大脑功能的枢纽,该穴主治伤风头痛,颈项强直等证。
位于项部太阳经之要穴天柱,有发散祛邪之功,仲景不采用此穴,而刺风池、风府穴,是因为风府一穴,正当项部之中,能通其督脉以行太阳之气的缘故。天柱虽为太阳经之俞穴,但其经气必并之于督脉,这又是因为诸阳之经,皆“纲乎于督脉”的缘故。可见仲景不刺天柱穴,而刺风府穴,其方法至为精当。风池穴,为少阳经气经过项部之要穴,刺之可预防太阳之邪传入少阳,含有预防为主之意。
2.刺期门仲景针刺期门穴,主要是针对伤寒病过程中所出现的三种证候,一是肝气乘脾的所谓“纵”;二是肝气乘肺的所谓“横”;三是下血谵语的“热入血室”。纵,肝气盛实,乘其所胜为纵,顺次相克,克伐脾胃,症见腹满,谵语,脉浮而紧;横,肝气盛实,乘其所不胜为横,逆次反克,肺经受戕,症见大渴引饮,腹满,恶寒;纵与横,是以五行生克乘侮的规律来解释病机的转化过程,二者虽然所表现的症状有所不同,但病理变化的主要原因都是肝气盛实,治疗时必须泻肝。热入血室,血室指胞宫、任脉、冲脉。妇人病伤寒,经水适来,邪气乘血室空虚而内伏,血脉受阻,邪气循经壅滞于肝。症状表现为肝经盛实的胸肋满,状如结胸,发热恶寒,神昏谵语。还有阳明病,其热不去波及血室而下血,亦为热入血室。所不同的是,不见腹满便硬的承气汤症,所以忌用攻下之法。
期门穴,在乳头直下二寸处,功能疏泻肝气,调理脾胃,理气活血。主治胸满、肋痛、呕吐、热入血室等症。期门为肝经募穴,募与幕相通,是肝经经气在胸部聚集的处所。以上“纵”“横”“热入血室”,仲景都采用了刺肝经经气聚集的募穴期门,以泻肝经之实热。肝经实热得以清除,则肺气自肃,脾气自安,血室自和。针刺期门穴时,要缓缓进针,得气施以泻法,使“周身然汗出”,汗出后若有胸闷气短时,立即针刺足三里穴以缓解。
3.针大椎、肺俞及肝俞仲景所以要针刺大椎、肺俞、肝俞,这是因为该病具有太阳病的头目眩晕及时如结胸。时如结胸,并非结胸证,二者的区别是结胸证之满痛特甚,没有休止之时;而时如结胸,只是心下痞满,而又时轻时重。其主要是热邪之气,游荡于太阳、少阳之间的缘故。病在太阳忌用下法,病在少阳忌用汗法,所以仲景于《伤寒论》第147条与176条,分别告诫“慎不可发汗”“慎勿下之”,既不可发汗又不可攻下,因而便采用了简单易行的针刺大椎、肺俞、肝俞之法进行治疗。
大椎,位于第七颈椎和第一胸椎棘突的中间,为督脉经之俞穴,手足三阳经所会,督统一身之阳气,有疏散表邪之功,主治头项强痛,外感风寒,脊背痹痛及肩膊挛急等症;肺俞,位于第三胸椎棘突下,旁开15寸,刺之可以直接退肌表之热邪;肝俞,位于第九胸椎棘突下,旁开15寸,刺之可以直接泻肝胆之热邪。仲景不按循经取穴于肺经穴与肝经穴,而采用太阳经的肺俞、肝俞,这是因为五脏六腑之根结,都在背部太阳经的俞穴上,太阳又和督脉之气相通,因而取此穴进行针刺,直接泻其邪热之邪,而又简便易行。
4.刺部《金匮要略》指出:“病趺蹶,其人但能前不能却,刺入二寸,此太阳经伤也。”即肠肌,指小腿肚,此太阳经脉所过之处,伤则不能后抵。所谓刺二寸,只是对部位而言,此处之穴,除承筋禁刺外,唯有承山穴,其部位在委中穴下八寸,与外踝尖之间凹陷中。取穴时,令患者俯卧,部即显人字形凹陷处,针刺二寸深,得气后,缓缓施以针术,功能舒筋利节,主治腰痛、足跟肿痛、下肢麻木、转筋、抽筋、瘫痪以及脱肛、便秘等症。至于承筋一穴,古人虽云为禁穴,亦可刺1~2寸,功能、主治与承山穴基本相同。
5.针足阳明经《伤寒论》指出:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也,若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”历代前贤对针刺足阳明的说法颇多,成无己说:“针足阳明,为迎而夺之”;陈修园说:“宜针足阳明足三里穴以泻其邪”;周禹载说:“针趺阳穴,以泻其邪”;柯韵伯、徐灵胎认为“针足阳明之交,截其传路”;当代承谈安主张针头维穴、足三里穴、内庭穴,孙氏以为颇合仲景之本意。
头维,功能祛风止痛,清头明目,主治偏头痛、眩晕、面肿目痛、视物不清,以及口眼斜等病。该穴又是阳明经与少阳经之会穴,因而在太阳之邪将传阳明之时,针刺该穴颇为适宜。足三里,是足阳明经的合穴,在太阳之邪将传阳明经时,所出现的“颇欲吐,若躁烦”之征象者,针刺之,确可显效。因为此穴有调理脾胃、疏导气机的功能。内庭,是胃经的荥穴,根据“荥主一身发热”的原则,因而兼针此穴,有人说:“邪气既欲向阳明发展,先针足阳明经的经穴,使其经气流通,抗邪之力增强”,这种说法是正确的。
6.灸少阴经仲景灸少阴经,主要是针对少阴经的阳虚阴盛证。主证有三,一为气血不复脉不至者;二为阴虚血少汗出亡阳者;三为少阴阳气衰微者。气血不复脉不至者,《伤寒论》指出:“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死,脉不至者,灸少阴七壮。”脉不至,主要是因吐利后,气血一时不复,属于阳虚阴盛的重症,灸少阴七壮,以温通经络,回阳复脉。至于所灸少阴之穴,一般认为灸关元、太溪、气海三穴。历代医家,如常器之主张灸太溪穴;柯韵伯主张灸太溪穴、复留穴;承淡安主张灸太溪穴、气海穴,均可作为参考。
阴虚血少汗出亡阳者,《伤寒论》指出:“少阴病,下利,脉微涩,吐而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。”当温其上灸之,当灸神阙穴、中脘穴以急救回阳。历代医家如方中行主张灸百会穴,《脉经》主张灸厥阴俞,常器之主张灸太冲穴,郭雍主张灸太溪穴,承淡安主张灸中脘穴,均可作为参考。
少阴阳气衰微者,《伤寒论》指出:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”主要是阴寒之气,郁滞于督脉,故其主症为脊背恶寒。至于灸法,重点灸大椎穴,以回督脉之阳,更可配灸关元穴及气海穴。
以上所谓灸少阴经者,均为仲景的急救之法,尽管历代医家所采用的俞穴不同,但是温经、回阳、复脉的宗旨是一致的。
7.灸厥阴经仲景灸厥阴经,主要是针对厥阴经的阳衰阴盛证。主证有三,一为阴盛阳微之危候;二为阴盛格阳之危候;三为厥利无脉之危候。病至危候,仲景恐药效缓慢,便采用了灸厥阴这一方法,借艾柱之火以生阳气,达到回阳救逆、温经复脉之目的。
阴盛阳微之危候,《伤寒论》指出:“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥不还者,死。”此乃寒中厥阴,六七日,阳气不还,已现少阴真脏阳微,时刻有阴阳离决之兆,急灸厥阴以回其阳。至于具体灸厥阴的方法,历代医家又各有发挥,如张令韶认为灸荥穴(行间、章门二穴);沈丹彩认为可灸太冲二穴三壮;柯韵伯认为可灸五俞,以回其阳;承淡安主张多灸神阙;单玉堂主张灸太冲、百会。孙氏以为灸神阙、太冲、百会三穴较为正确。神阙,位当脐中,灸之有温脏回阳之功;太冲为肝经之俞穴,功能温经散寒、温肝通阳;百会灸之可升阳固脱,这是因为百会为诸阳之会,可统摄周身之阳气,疏通脏腑之精气,灸之壮元阳,回厥,厥回而脉自还。
阴盛格阳之危候,《伤寒论》指出:“伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。”此乃阴盛格阳、阳虚欲脱之象,其手足厥逆而脉促,即说明阴寒盛极而虚阳已被格拒。虽云促脉,其实必促而无力。常器之认为灸太冲,承淡安认为灸太冲、涌泉、神阙,单玉堂主张灸大敦、百会、太冲、太溪。这是因为大敦是肝经的井穴,灸之能促使肝经脉气上升,以升阳举陷;百会能回阳固脱。二穴取之上下二端,灸之使阳气上下贯通,更配太冲、太溪,暖肝温肾,引浮阳以下潜,阳下潜而阴寒自除,关格平而手足自温。
厥利无脉之危候,《伤寒论》指出:“下利,手足厥冷,无脉者,灸之。”手足厥冷而无脉,是指阴寒太甚而阳气濒于危殆,必须急救回阳,历代医家所指的关元穴、太冲穴、太溪穴,都属重要俞穴,必须指出,此时辛甘温补之药如四逆汤、参附汤等,均可采用,以杜绝“若脉不还,反微喘者死”的现象发生。
八、 杂疗方法
1.坐药治病法《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》指出:“妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。”矾石丸方为:“矾石三分(烧),杏仁一分。右二味,末之,炼蜜和丸枣核大,内脏中,剧者再内之。”此方属局部外治的方法。枯矾的主要功效为燥湿清热,又因其性涩,主治白带,至于书中云治“干血”,须同时内服化瘀行血之品,方可奏效。蛇床子散方为温阴中坐药,其方为:“蛇床子仁,右一味,末之,以白粉少许,和令相得,如枣大,绵裹内之,自然温”,此方亦为局部外治之立法。
以上二方,一则清热燥湿,一则温阳散寒,医者临床可鉴别用之。后世医家亦多变通应用,如《外台秘要》疗妇人子门冷,以蛇床子、吴茱萸、麝香捣为散,炼蜜为丸,绵裹如酸枣纳子宫内,以下恶物为度。《儒门事亲》中的如圣丹,主治妇人赤白带下,月经不潮,用蛇床子、枯矾为末以醋为丸,胭脂为衣,绵裹纳入阴户中,每日一次。《济阴纲目》坐导药治妇人不孕,恶物不尽,方以皂角、吴茱萸、当归、大黄、细辛、五味子、干姜、白矾、戌盐、蜀椒等,绢裹如指大,入妇人阴户中。由此可见,早在汉代仲景便将坐药这一方法应用于临床,为后世坐药的发展奠定了基础。
2.杂疗开窍法杂疗方中有关开窍的方法有四方,即救猝死方:薤,捣汁,灌鼻中;雄鸡冠割取血,管吹内鼻中;菖蒲屑内鼻两孔中吹之,令人以桂屑着舌下;救卒死而目闭者方:骑牛临面,捣薤汁,灌耳中,吹皂荚鼻中,立效。
以上这些方法皆属取嚏开窍之法。所谓卒死,实指卒厥之证。用薤汁灌于鼻中,因薤之气味极辛辣,用之以取嚏开窍。李文说:“阴邪客气闭塞关窍,则猝然而死,薤味辛属阳,可辟阴邪通阳气,然必捣汁灌鼻中者,以天气通于肺,肺主气,鼻为肺窍,司呼吸使外邪自鼻而进者,仍令从鼻而出也;雄鸡冠割取血,取其阳气充溢也。”金鉴说:“管吹内鼻中,谓将鸡冠血或合热酒,含在病人口内,以苇管或笔管插入病人鼻孔中,使气连药吹之,其药自能下咽,气通口禁自开也。”此亦上古之人用以取温通肺窍之法;菖蒲屑内鼻两孔中,吹之,令人以桂枝屑着舌下。亦借用菖蒲、肉桂取嚏开窍以醒神志;骑牛临面以治猝死,是用于牛之呼吸迫促,借用牛的呼吸以引动人的呼吸。《千金方》说:“治猝死无脉,无它形候,阴阳俱竭故也,治之方:牵牛临鼻上二百息,牛舐必瘥,牛不肯舐,著盐汁涂面上,牛即肯舐。”古人无人工呼吸法,借牛之气,虽不如今之人工呼吸法,在当时亦为佳法。至于捣薤汁于耳之中,此亦开窍之法,徐忠可说:“薤汁灌耳,通其心肾之气,达其肺胃之灵。”总而言之,以上四法,方法虽属古老,亦可为后世用红玲丹吹鼻取嚏醒神之嚆矢。
3.杂疗灸熨法救猝死而张口反折者方:灸手足两爪后,十四壮了,饮以五毒诸膏散,有巴豆者;救卒死而四肢不收失便者方:马粪一升,水三升,煮取二升,以洗之,又取牛洞稀粪一升,温酒灌口中,灸心下一寸,脐上三寸,脐下四寸,各一百壮,瘥。
邪中太阳阳明之经而厥者,则背反折、口张,二候皆危,故先以灸法救之。《千金方》指出:“卒中邪魁,慌惚振噤,灸鼻下人中及两手足大指爪上,半在肉上,各七壮、不止,十四壮,炷如雀屎大。”程云来说:“灸手足两爪后,其文则顺,以十爪为十二经之终始,灸之以接引阳气而回卒死,此恶气中于太阳,令卒死而开口反张也……”五毒诸膏散,已佚。丹波元简认为,肘后卒死门有三物备急丸散,及裴公膏救卒死尤良,裴氏五毒膏见于百病备急散膏,无巴豆,而《千金》加巴豆、莽炸、薤白,为裴公八毒膏,所谓五毒诸膏散盖此类也。关于五毒,周礼郑认为为石胆、丹砂、雄黄、矾石、磁石。今考五毒膏,但用丹砂、雄黄耳,其余并它品为五味八味也,救卒死四肢不收。失便者灸心下一寸即上脘穴,脐上三寸当是中脘穴,脐下四寸即关元穴,各灸百壮以复三焦将绝阳气,方法可以借鉴。至于马屎、牛洞稀粪之用法,显然是比较古老的一些偏方,现在看来那是属于一种不卫生的疗法,法不可从,知之而已。
救卒死方:鸡肝及血,涂面上,以灰围四旁,立起;救溺死方:取灶中灰两石余,以埋人,从头至足,水出七孔即活。以上两法,亦属古老熨法,虽然现代已不再采用,但它给后人以极大的启发。现代通用的理疗法,如药熨法:即把辛温芳香药物,炒热盛于布袋内,置于病灶或穴位处,应用于脘腹寒痛,风湿痹痛,以达到温经散寒、通络止痛的目的;再如葱姜热熨法:以姜葱数斤,炒热,置于患处,亦可广泛的运用于卒中寒邪,呕吐泄泻,寒痹,痰湿停蓄痛而不仁者;又如蜡疗法:以蜡熔化后,趁热涂于油纸上,迅速贴于患处,冷则更换,这种方法亦广泛运用于寒邪中络、手足寒冷以及臁疮、痈疽等症;还有神灯照法:即“以血竭、没药、雄黄、朱砂、麝香等香窜行气、活血、镇痛药品为末,卷入棉捻中,浸油燃着,熏于患处及一定的经穴上,由远渐近,使照的部位觉热而有舒适为度”。应用这种方法,主要“解阴寒凝结,疗阴疽寒痰,散风寒湿毒,治经络痹痛”。其他还有烙法、太乙神针法、药气熏法、泥疗法、冷湿敷法和井底泥敷法等等,这多种多样的不同治疗方法,无一不是在前人的基础上发展起来的,同时也说明了祖国医学是一个丰富多彩的宝库。
4.杂疗灌注法三物备急丸,其方为:“大黄一两,干姜一两,巴豆一两”。制法:巴豆去皮心熬,别研如脂,大黄捣,干姜为末,研巴豆内中令治一千杵,用为散,蜜和为丸亦佳,密器中贮之,莫令泻气。主治:心腹诸卒暴百病,若中恶(恶毒之气),客忤(猝犯邪气)心腹胀满,卒痛如锥刺,气急口禁,停尸卒死(阴阳乖离,暴绝欲死)。服法:以暖水苦酒服大豆许三四丸,或不下,捧头起,灌令下咽,须臾当瘥;如未瘥,更与三丸,当腹中鸣,即吐下便瘥;若口噤,亦须折齿灌之。本方乃荡邪安正之方,方中以大黄荡涤胃肠之滞郁,干姜温中散寒以行气,巴豆除邪恶气而驱积滞,三物合和,或吐或下,俾秽浊邪气上下分消。张路玉说:“备急丸治寒实结积之峻药”;徐灵胎说:“此温下之法,治寒气冷食稽留胃中,心腹满痛,大便不通”,或丸或散乃古方中急救之法。
猪脂如鸡子大,苦酒一升,煮沸灌喉中。李文说:“猪脂滑窍而助胃气,苦酒醋也,煮沸则香气扑鼻,灌之可敛正祛邪。”亦古方中之治法,久废。
剔取左角发方寸,烧末酒和,灌令入喉,立起。程云来说:“《内经》曰,邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络,此五络皆会于耳中,上络左角,五络皆竭,令人身脉皆动而形无知也,其状若尸,或曰尸厥。以竹管吹其两耳,剔其左角之发,方一寸,燔治饮以美酒一杯,不能饮者,灌之立已,见缪刺论,今仲景亦剔左角发治者,以左角为阳之所在,五络之所绕,五络皆竭,故剔其五络之血余以治之,和以酒灌者助药力而引气血也。”此亦为古方中的一种治法,今已废。
至于治小儿卒死而吐利,狗屎一丸,绞取汁以灌之,无湿者,水煮干者取汁。此法极不卫生,亦久废。
综而观之,杂疗方中之灌注方法,唯三物备急丸一方,可以疗时气中恶,供以参考,猪脂苦酒煮灌、左角发烧灰酒灌等法,废之已久。