书城公版景岳全书
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第30章

须集伤寒典(下)

温病暑病(三十三)

温病暑病之作,本由冬时寒毒内藏,故至春发为温病,至夏发为暑病,此以寒毒所化,故总谓之伤寒。仲景曰:发热,不恶寒而渴者,温病也。暑病则尤甚矣。盖暑病者,即热病也,是虽与寒证不同,然亦因时而名,非谓其病必皆热也。此外如夏月中暑者,亦谓之暑病,则又非寒毒蓄留之证,在仲景则名之为中 。义详暑证门,所当参阅。

一、温病暑病之治,宜从凉散,固其然也,然必表里俱有热证,方可治用清凉。若值四时寒邪客胜,感冒不正之气,表邪未解,虽外热如火,而内无热证可据者,不得以温暑之名,执以为热,而概用凉药。

一、冬有非时之暖,或君相客热之令而病热者,名曰冬温。此与冬月正伤寒大异,法宜凉解,此舍时从证也。若夏月有寒者,其宜温亦然。

《素问·刺志论》曰:气盛身寒,得之伤寒,气虚身热,得之伤暑。《伤寒论》曰:脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。此二论之言伤寒伤暑者,非即温病暑病之谓,盖单指夏月感触时气者,所当辨其为寒为暑,而寒则宜温,暑则宜清也。身寒者,言受寒憎寒;身热者,言受热发热,非曰身冷者方是伤寒,身热者乃是伤暑也。但此二论,则一曰气盛气虚,一曰脉盛脉虚,词若异而理则一也。故凡察气者,当在形色,察脉者,当在本元,合而观之,则见理精矣。

发斑(三十四)

发斑证,轻则如疹子,重则如锦纹。其致此之由,虽分数种,然总由寒毒不解而然。如当汗不汗,则表邪不解;当下不下,则里邪不解;当清不清,则火盛不解;当补不补,则无力不解;或下之太早,则邪陷不解;或以阳证误用温补,则阳亢不解;或以阴证误用寒凉,则阴凝不解。凡邪毒不解,则直入阴分,郁而成热,乃致液涸血枯,斑见肌表,此实毒邪固结,营卫俱剧之证也。但斑有微甚,势有重轻,轻者细如蚊迹,或先红而后黄;重者成粒成片,或先红而后赤。轻者只在四肢,重者乃见胸腹。轻者色淡而隐,重者色紫而显。若见黑斑,或大便自利,或短气,或二便不通,则十死九矣。凡病伤寒,而汗、下、温、清俱不能解,及足冷耳聋,烦闷咳呕者,便是发斑之候。

一、成无己曰:大热则伤血,热不散,里实表虚,热邪乘虚出于皮肤而为斑也,慎不可发汗,若汗之,重令开泄,更增斑烂也。自后诸家所述,皆同此说,予则以为不然。盖凡伤寒之邪,本自外而入,深入不解,则又自内而出,此其表里相乘,势所必至,原非表虚证也,但使内外通达,则邪必由表而解矣。即如犀角地黄汤,乃治斑之要药,人知此汤但能凉血清毒,而不知此汤善于解表散邪,若用之得宜,则必通身大汗,热邪顿解,何为不可汗耶?由此言之,则凡脉数无汗,表证俱在者,必须仍从解散。

一、凡治发斑,须察表里。如瘟疫不解,热入血室,舌焦,烦热发斑者,犀角地黄汤。内外俱热,阳明狂躁,大渴发斑者,白虎汤,或加人参。阳毒赤斑,狂言见血者,阳毒升麻汤。疫疠发斑,大热而燥者,三黄石膏汤。火郁于经,寒邪不解,脉仍滑数而发斑者,一柴胡饮。阳明外邪,阳毒不解者,升麻汤。脾肾本虚,外邪不解而发斑者,五柴胡饮。阳明表邪不解,温热发斑者,柴胡白虎煎。温热毒盛,咽痛发斑者,玄参升麻汤。阴虚水亏,血热发斑者,玉女煎。阴虚血燥,大热大渴发斑者,归葛饮。内虚外实,阴盛格阳发斑者,大温中饮。太阳阳明恶热,大便秘结,邪毒在腑发斑者,调胃承气汤。

一、凡本非阳证,妄用寒凉者,每令泄泻,邪陷不解,予常用大温中饮、理阴煎之类,解寒托邪,始得大汗,汗后邪达,多有见赤斑风饼随汗而出,随出随没,顷刻即愈,活者多人矣。凡寒毒为斑,即此可见,使内托无力,则此毒终无出期,日深日甚,难乎免矣。此理甚微,不可不察。

发黄(三十五)

凡发黄黄胆等证,多由湿热。如小水不利,或黄或赤,或小腹胀满不痛,或大便实而渴甚,脉来沉实有力,皆湿热之证。轻则茵陈五苓散,重则茵陈汤,分利小便,清血泻火,则黄自退矣。然黄有阴证及诸治法,俱详黄胆门,宜参用之。

仲景曰:太阳病,脉浮而动数,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也,医反下之,则为结胸;若不结胸,但头汗出,小便不利,身必发黄也。曰:阳明病,无汗,小便不利,心中懊者,身必发黄。阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,际颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。曰:伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,身当发黄。若小便自利者,不能发黄,至七八日大便硬者,为阳明病也。曰:伤寒,发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里,不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。伤寒身黄发热者,栀子柏皮汤主之。

孙真人曰:黄胆脉浮者,当以汗解之,宜桂枝加黄 汤。

发狂(三十六)

伤寒发狂,本阳明实热之病,然复有如狂证者,虽似狂而实非狂,此中虚实相反,最宜详辨,不可忽也。凡实热之狂,本属阳明,盖阳明为多气多血之经,阳邪传入胃腑,热结不解,因而发狂。《内经·阳明脉解篇》曰:胃者土也,故闻木音而惊者,土恶木也。其恶火者,热甚则恶火也。其恶人者,以阳明厥则喘而惋,惋则恶人也。其病甚则弃衣而走,登高而歌,或数日不食,或逾垣上屋者,以四肢为诸阳之本,阳盛则四肢实,实则能登高也。其弃衣而走者,以热盛于身也。其妄言骂詈,不避亲疏而歌者,以阳盛为邪也。又曰:阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂。又曰:邪入于阳则狂。是皆以阳明热邪上乘心肺,故令神志昏乱若此,此阳狂也。然伤寒病至发狂,是为邪热已极,使非峻逐火邪,则不能已。故但察其大便硬结,或腹满而坚,有可攻之证,则宜以大小承气,或凉膈散、六一顺气汤之类,下之可也。如无胀满实坚等证,而惟胃火致然者,则但以白虎汤、抽薪饮之类,泄去火邪,其病自愈。

一、如狂证本非实热发狂,其证亦有轻重。如仲景曰:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂。其外证不解者,尚未可攻,当先解外。外已解,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。又曰:太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人如狂者,以热在下焦,少腹当硬满。小便自利者,下其血乃愈,抵当汤主之。按此二条,以太阳热邪不解,随经入腑,但未至发狂,故曰如狂。

此以热搏血分,蓄聚下焦,故宜下也。

一、近见伤寒家则别有如狂之证,古人所未及言者,盖或由失志而病,其病在心也;或由悲忧而病,其病在肺也;或由失精而病,其病在肾也;或由劳倦思虑而病,其病在肝脾也。此其本病已伤于内,而寒邪复感于外,则病必随邪而起矣。其证如狂,亦所谓虚狂也。而虚狂之证,必外无黄赤之色,刚暴之气,内无胸腹之结,滑实之脉,虽或不时躁扰,而禁之则止,口多妄诞,而声息不壮,或眼见虚空,或惊惶不定,察其上则口无焦渴,察其下则便无硬结,是皆精气受伤,神魂不守之证。此与阳极为狂者,反如冰炭,而时医不能察,但见错乱,便谓阳狂,妄行攻泻,必致杀人。

凡治此者,须辨阴阳。其有虚而挟邪者,邪在阳分,则宜补中益气汤之类;邪在阴分,则宜补阴益气煎之类。虚而无邪者,在阳分,则宜四君、八珍、十全大补汤、大补元煎之类;在阴分,则宜四物、六味、左归饮、一阴煎之类。阴虚挟火者,宜加减一阴煎、二阴煎之类。阳虚挟寒者,宜理中汤、回阳饮、八味汤、右归饮之类。此方治之宜,大略如此,而变证之异,则有言不能传者,能知意在言表,则知所未言矣。

一、凡身有微热,或面赤戴阳,或烦躁不宁,欲坐卧于泥水中,然脉则微弱无力,此阴证似阳也,名为阴躁。盖以阳虚于下,则气不归原,故浮散于上,而发躁如狂。速当温补其下,命门暖则火有所归,而病当自愈。若医不识此,而误用寒凉者必死。

一、发狂,下痢谵语者不治。狂言,反目直视者,为肾绝,死。汗出后辄复热,狂言不食者死。

风湿(三十七)

仲景《论》曰:太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。其人小便不利,大便反快,但当利其小便。曰:湿家之为病,一身尽痛,发热,身色如熏黄。湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,胸满,小便不利,舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,口燥烦也。湿家下之,额上汗出,微喘,小便不利者死,利下不止者亦死。

《论》曰:风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?曰:发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。湿家,病身上疼痛,发热面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,纳药鼻中则愈。病者一身尽疼,发热日晡所剧者,此名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。

《论》曰:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,桂枝汤去桂加白术主之。风湿相搏,骨节烦疼,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

结胸(三十八)

仲景曰:病有结胸,其状何如?答曰。按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。曰:病发于阳而反下之,热入因作结胸。病发于阴而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。曰:结胸,脉浮大者不可下,下之即死。曰:结胸证悉具,烦躁者亦死。

《论》曰:太阳病,脉浮而动数,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也,医反下之,胃中空虚,阳气内陷,心下因硬,而为结胸,大陷胸汤主之。曰:太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。按此二条,皆言太阳表证未解,因误下之而成结胸也。

《论》曰:伤寒五六日,呕而发热者,此柴胡汤证具,而以他药下之,其柴胡证仍在者,当复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。按此一条以少阳表证未解,因误下之而为结胸也。

《论》曰:太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下痢不止,水浆不入,其人烦心。按此一条,以太阳少阳并病,二经表邪未解,亦因误下而成结胸也。

《论》曰:阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。按此一条,谓阳明邪气入腑者,必腹满便结,今惟心下硬,以邪气尚浅,未全入腑,故不可攻。此虽非结胸,而实亦结胸之类,盖不由误下,而因阳明之邪渐深也。

《论》曰:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。按此一条,不云下早,而云热实,其于六七日,脉沉紧而心下硬痛者,此伤寒传里之实邪,有不因误下而成结胸者,乃伤寒之本病也。

愚按:结胸一证,观《伤寒论》所载,如前数条,凡太阳表邪未解而误下者,成结胸,少阳证亦然,太阳少阳并病者亦然,此不当下而误下之,以致脏气空虚,外邪乘虚内陷,结于胸膈之间,是皆因下而结者也。又曰:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,此不因下而邪实渐深,结聚于胸者也。然则结胸一证,有因误下而成者,有不因下而由于本病者。观近代伤寒诸书,云未经下者,非结胸也,岂不谬哉。

一、结胸证,观仲景所言,惟太阳、少阳二经误下者有之,而阳明一经独无言及者,何也?盖凡病入阳明,胃腑已实,故可下之而无害也。然又曰:阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之痢不止者死。此岂非阳明在经表证,邪未入腑者,亦为不可下乎?不惟三阳为然,即三阴之证,其有发热恶寒,表邪未解者,切不可下,最当慎也。

一、结胸证治之辨,凡心腹胀满硬痛,而手不可近者,方是结胸,若但满不痛者,此为痞满,非结胸也。凡痞满之证,乃表邪传至胸中,未入于腑,此其将入未入,犹兼乎表。是即半表半里之证,只宜小柴胡之属,加入枳壳之类治之,或以本方对小陷胸汤亦妙。今余新方制有柴陈煎,及一柴胡饮之类,皆可择而用之也。至于结胸之治,则仲景俱用大陷胸汤主之。然余之见,则惟伤寒本病,其有不因误下,而实邪传里,心下硬满,痛连小腹而不可近,或燥渴谵妄,大便硬,脉来沉实有力者,此皆大陷胸汤所正宜也。其于太阳少阳表邪未解,因下早而致结胸者,此其表邪犹在,若再用大陷胸汤,是既因误下而复下之,此则余所未敢。不若以痞满门诸法,酌其轻重,而从乎双解,以缓治之;或外用罨法,以解散胸中实邪,此余之屡用获效,而最稳最捷者也。罨法见新方因类第三十。