书城医学黄春林教授肾病医案医话集
34359600000030

第30章 黄春林教授治疗肝肾综合征经验

肝肾综合征是指失代偿性肝硬化、暴发性肝炎、急性肝坏死等多种严重肝病时,由于肾脏低灌注所引起的功能性肾前性急性肾功能衰竭。多发生于肝硬化末期,表现为进行性及严重的少尿或无尿及氮质血症,常伴有门脉高压、腹水、低钠血症、低蛋白血症、黄疸等。一旦发生,预后极差。有统计表明,本病氮质血症发生后,平均寿命少于6周,是各种肝脏病晚期患者死亡的重要原因。本病治疗棘手,死亡率高,是肾科领域的重大难题之一。

黄春林教授对本病的中西医结合治疗颇有心得,摸索出一整套论治经验,其中尤以辨病论治的思路最具特色,在改善症状、延长生存时限等方面取得了一定疗效。现撷其要者叙于下。

一、治病求本,积极控制原发病

黄春林教授认为肝肾综合征是从严重的肝脏疾病发展而来的,为肝病日久、累及脾肾、三脏俱病、水湿内蕴、瘀毒丛生所致。其治疗重点在肝,兼顾于肾,唯有改善肝功能,预防其恶化,方能挽救肾功能,延长生命。各种严重肝脏疾病均可发生本病。其中最为常见的是失代偿期的肝硬化以及重症肝炎。对于这些原发病必须及早治疗,积极加以控制。黄春林教授认为在原发病治疗过程中,根据中医学传统理论,结合现代医学有关病理机制、药理药效等方面的认识进行遣药组方,有助于提高疗效。

(一)抗病毒治疗

重症肝炎大多表现为湿热毒方面的症候,因此通常选择具有清热作用的抗肝炎病毒药,例如茵陈、鸡骨草、田基黄、溪黄草、黄柏、黄芩、栀子、紫草、白花蛇舌草、柴胡、甘草等。至于肝硬化仍有病毒携带者,一般不必急于处理,待病情缓解之后,再用扶正的方法来达到祛邪的目的。现代医学认为干扰素对病毒的复制繁殖有一定抑制作用。中药紫河车本身含有一定干扰素,人参、黄芪、茯苓、白术、刺五加、当归、鸡血藤、淫羊藿、黄精、冬虫夏草、桑葚、猪苓、南沙参、远志、天花粉、天麻、白芷、升麻、柴胡、苏叶、蝉衣以及中国猕猴桃、香菇、云耳、雪耳等均具有诱生干扰素作用,可酌情选用。

(二)护肝治疗

中医护肝治疗除直接使用滋养肝肾的中药之外,还可使用益气健脾中药,清热去湿中药,疏肝解郁、行气活血中药来达到护肝的目的。有资料表明:女贞子、墨旱莲、生地黄、山茱萸、桑葚、枸杞子、楮实子、覆盆子、龟甲胶、何首乌等滋养肝肾药有护肝作用,人参、党参、黄芪、灵芝、茯苓、白术、山药、甘草、大枣等补气健脾药有护肝作用,茵陈、垂盆草、龙胆草、黄芩、栀子、猪苓、泽泻等清热去湿中药有护肝作用,柴胡、郁金、姜黄、北刘寄奴、丹参、莪术等疏肝活血药具有护肝作用。临证之时,可据实选用。

(三)抗肝纤维化的治疗

对于肝硬化以及慢性迁延性肝炎可以适当使用软坚散结、活血化瘀等中药,例如龟甲、鳖甲、穿山甲、丹参、桃仁、三七等中药可通过扩张血管、改善血液流变、改善肝细胞的缺血、缺氧状态,抑制胶原纤维的合成,从而达到抗肝纤维化的目的。黄春林教授强调以上各种治疗药物均应在总体治疗计划的指导下,按中医的辨证用药精神加以选择应用。但无论何种肝病、何种治法,都应尽可能地避免使用对肝脏有损害的药物,以免进一步损害肝功能。目前已证实,近200种西药、部分有毒的中药例如贯众、虎杖、白及、川楝子、合欢皮、丁香、肉苁蓉、天花粉、皂刺、苍耳子、诃子、五倍子等对肝脏具有一定损害。用药之时当权衡利弊,审慎遣方。

二、审因论治,及时消除诱发因素

大多数肝肾综合征的发生都具有一定的诱发加重因素,其中常见的为过度利尿、大量放腹水、并发感染、消化道出血或出现肝性脑病等。一方面可直接引起有效血容量的减少,导致内脏灌流不足;另一方面可导致苯乙醇胺等假性神经递质的蓄积,使交感神经末梢功能失常,全身末梢血管扩张,动-静脉短路形成,血液重新分布,肾内血液向外周分流,导致肾血流量减少,肾小球滤过率降低。因此,及时消除上述诱发因素,是防治肝肾综合征的重要措施。黄春林教授认为消除诱因应该本着中西医结合的方针,详审病因,对因施治。

(一)避免利尿太过与大量放腹水

本病大多合并腹水。腹水的处理最好是适当补充人体白蛋白,提高血浆胶体渗透压,促进体液从组织间隙向血管内转移,从而提高有效循环血量,改善内脏灌注。与此同时,针对患者消化功能降低、肝脏蛋白质合成障碍等情况,应选用适当的中成药如黄芪注射液、复方黄芪口服液、参附芪注射液和补益类中药如黄芪、党参、茯苓、白术等以健脾益气,促进脾胃运化功能的恢复。选用枳壳、广木香、砂仁等健脾药,可促进胃肠蠕动,提高消化功能;选用麦芽、谷芽、神曲、山楂、鸡内金等消食药,可促进食物消化。

通过改善机体的营养状态,可促进白蛋白的合成。腹水的治疗也可适当使用利尿药,中药利尿药例如茯苓、猪苓、泽泻、车前草、半边莲等,其利尿作用比较缓慢、平稳,因此可以使用。攻下逐水药牵牛子、大戟、芫花、甘遂、商陆等虽然具有较强的泻水能力,对暂时缓解腹水有一定作用,但因这些药本身具有一定毒性,而且过强的泻水容易造成水、电解质紊乱以及血容量过低,使病情恶化,因此不主张使用。

(二)积极防治消化道出血

一旦发生消化道出血,应尽快止血并补充血容量,在运用西药止血的同时,可选用参麦注射液或生脉注射液静滴,以益气养阴、扶正固本,并酌情选用凉血止血药小蓟、紫珠草、白茅根、仙鹤草、藕节炭、侧柏叶等,或化瘀止血药地榆炭、蒲黄、三七等。

(三)及时控制感染

肝病时肝脏解毒功能降低,肠道革兰阴性杆菌产生的内毒素不能被肝脏清除而进入血液,导致内毒素血症,继而引起肾脏血管痉挛,皮质血流量减少,肾内血液由皮质向髓质分流,使肾皮质血流灌注减少,肾血浆流量少,肾小球滤过率下降,从而引起肾功能衰竭。肝硬化并发的其他感染也可产生大量内毒素。内毒素血症在肝肾综合征中的发生率高达41%~84%,平均为65%,是诱发或加重本病的重要因素。

因此,必须有效控制感染。黄春林教授认为在辨证的基础上,应针对细菌感染选择抗菌强度较强的中药,他根据多年临床经验,通过大量收集现代中药药理研究文献,总结整理出一些常用中药的抗菌谱,用之临床,多有效验。如对大肠杆菌主张选用白芍、知母、竹茹、金银花、连翘、苍术、黄连、乌梅、麦冬、秦皮、黄连、黄芩、大黄、北刘寄奴、厚朴、木香等,对葡萄球菌选用五味子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、厚朴、木香、大蒜、仙人掌等,对链球菌选用五味子、厚朴、大蒜、仙人掌等,对伤寒杆菌选用厚朴、木香、麦芽、诃子、白芷、重楼、田基黄、野菊花、马齿苋、知母、黄连、地骨皮等,对副伤寒杆菌选用白芍、赤芍、牡丹皮、黄连、黄芩、知母、大黄、夏枯草、大蒜、地骨皮等,对痢疾杆菌选用白头翁、秦皮、苦参、马齿苋、黄连、桉叶、红茶、绿茶、小蓟、穿心莲、大青叶等,对结核杆菌选用黄精、百部、五灵脂、藜芦、白果、白芷、白及、远志、苍术、黄连等,对绿脓杆菌选用黄芩、百部、白头翁、夏枯草、佛手花、青葙子、大黄、金银花、连翘、五味子等,对真菌感染选用木香、大蒜、苦楝皮、土槿皮等。虎杖、地榆、千里光、金果榄、丁香、石榴皮等亦有一定抗菌作用,但有资料认为这些中药对肝有一定损害作用,因此尽可能不用。

三、摄生调养,药食并举

黄春林教授认为摄生调养、控制饮食是防治本综合征的重要内容,不容忽视。

(一)限制饮水,调节饮食

本病宜低盐或无盐、高糖、优质低分子蛋白饮食,供给足够热量与维生素;忌烟酒、辛辣之品。避免进食粗糙和坚硬的食品,以免损伤食管黏膜或食道胃底静脉,引起消化道出血。

(二)保持大便通畅

保持大便通畅利于毒素排出,同时又可减少因肠道细菌分解代谢导致血氨升高,进而引起肝昏迷的危险。可酌情选用润下通便的麻仁丸、便秘通,或通腑泄浊的大黄胶囊、大承气汤、小承气汤和调胃承气汤,让大便保持每日2~3次,以无腹痛为宜。但不主张用攻下逐水药,以免使血容量进一步下降及造成水、电解质紊乱。

(三)饮食治疗

本病病情危重,宜待病情缓解之后,再作一般的药膳调养。可作药膳治疗的中药及食物有:茵陈、鸡骨草、薏苡仁、山楂、麦芽、桑葚、枸杞子、冬虫夏草、地黄、黄精、丹参、三七、桃仁、人参、黄芪、山药、大枣,以及生鱼、水鱼、龟、泥鳅、黄花菜、木耳等。

黄春林教授常用的有:1.三七炖水鱼

三七末3克或三七粒2~3粒,轧碎。水鱼100克,水约200毫升,生姜2片,大枣3枚,放入瓦盅内炖熟,油盐调味。适用于肝肾综合征缓解后肝硬化或慢性迁延性肝炎者。

2.冬虫夏草炖龟

冬虫夏草3~5克,草龟或金钱龟1只,生姜2片,蜜枣两枚,水约200毫升,放入瓦盅内炖熟,油盐调味。适用于肝肾综合征缓解后肝阴不足者。经临床验证均有较好疗效。

综上所述,黄春林教授在治疗肝肾综合征的过程中,汲取了现代医学的常规处理原则,并融入中医传统理论,构建出独特的辨病论治框架;提出依据病因、病原体以及中医辨证等综合因素选择用药的观点,丰富了中医治疗学的内容。

(刘旭生 毛炜 庞嶷 张蕾)