局方发挥 【元 朱震亨】
治法辨惑
《局方》治气一门，有曰治一切气，冷气，滞气，逆气，上气，用安息香丸、丁沉丸、大沉香丸、苏子丸、匀气散、如神丸、集香丸、白沉香丸、煨姜丸、盐煎散、七气散、温白丸、生姜汤。其治呕吐膈噎也，用五膈丸、五膈宽中散、膈气散、酒症丸、草豆蔻丸、撞气丸、人参丁香散。其治吞酸也，用丁香煎丸、小理中丸。其治痰饮也，用倍朮丸、消饮丸、温中化痰丸、五套丸。且于各方条下，或曰囗苦失味，曰噫酸，曰舌濇，曰吐清水，曰痞满，曰气急，曰胁下急痛，曰五心中热，囗烂生疮，皆是明言热证，何为悉用热药？夫周流于人之一身以为主者气也，阳往则阴来，阴往则阳来，一升一降，无有穷已。苟内不伤于七情，外不感于六淫，其为气也，何病之有！今曰冷气、滞气、逆气、上气，皆是肺受火邪，气得炎上之化，有升无降，熏蒸清道，甚而至于上焦不纳，中焦不化，下焦不渗，展转变为呕吐，膈噎，痰饮，反胃，吞酸。夫治寒以热，治热以寒，此正治之法也；治热用热，治寒用寒，此反佐之法也。详味前方，既非正治，又非反佐，此愚之所以不能无疑也。谨按《原病式》曰：诸病呕吐酸，皆属于热。诸积饮痞满中膈，皆属于湿。诸气逆冲，上呕涌溢，食不下，皆属于火。诸坚痞腹满急痛，吐腥秽，皆属于寒。深契仲景之意。《金匮要略》曰：胸痹病，胸背痛，栝蒌薤白汤主之。胸痹，心痛彻背，背痛彻心，栝蒌薤白半夏汤主之。心下痞气，气结在胸胁下，上逆抢心者，枳实薤白栝蒌桂枝汤主之。呕而心下痞者，半夏泻心汤主之。干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。诸呕吐谷不得入者，小半夏汤主之。呕吐病在膈上者，猪苓汤主之。胃反呕吐者，半夏参蜜汤主之。食已即吐者，大黄甘草汤主之。胃反吐而渴者，茯苓泽泻汤主之。吐后欲饮者，文蛤汤主之。病似呕不呕，似哕不哕，心中无奈者，姜汁半夏汤主之。干呕手足冷者，陈皮汤主之。哕逆者，陈皮竹茹汤主之。干呕下利者，黄芩汤主之。气冲上者，皂荚丸主之。上气脉浮者，厚朴麻黄汤主之。上气脉沉者，泽泻汤主之。火逆上气者，麦门冬汤主之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂朮汤主之。短气有微饮，当从小便出，宜茯苓桂朮甘草汤主之，肾气丸亦主之。病者脉伏，其人欲自利，利者反快，虽利心下续坚满者，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。病悬饮者，十枣汤主之。病溢饮者，当发其汗，宜大青龙汤，又宜小青龙汤主之。心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。呕家本渴，今反不渴，心中有支饮故也，小半夏汤主之。卒呕吐心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。假令瘦人脐下有悸者，吐涎沫而头眩，此水也，五苓散主之。心胸有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气满不能食，消痰气令能食，茯苓饮主之。先渴后呕，为水停心下，此属饮家，半夏汤加茯苓主之。观其微意，可表者汗之，可下者利之，滞者导之，郁者扬之，热者清之，寒者温之，偏寒偏热者反佐而行之，挟湿者淡以渗之，挟虚者补而养之。何尝例用辛香燥热之剂，以火济火，实实虚虚，咎将谁执？或曰：《脉诀》谓热则生风，冷生气，寒主收引。今冷气上冲矣，气逆气滞矣，非冷而何？吾子引仲景之言而斥其非，然则诸气痰饮、呕吐、反胃、吞酸等病，将无寒证耶？予曰：五脏各有火，五志激之，其火随起。若诸寒为病，必须身犯寒气，囗食寒物，乃为病寒，非若诸火病自内作，所以气之病寒者，十无一二。或曰：其余痰气呕吐、吞酸、噎膈、反胃，作热作火论治，于理可通。若病人自言冷气从下而上，非冷而何？予曰：上升之气自肝而出，中挟相火自下而出，其热为甚，自觉其冷，非真冷也，火极似水，积热之甚，阳亢阴微，故见此证冷生气者，出高阳生之谬言也。若病果因于寒，当以去寒之剂治之，何至例用辛香燥热为方？不知权变，宁不误人？或曰：气上升者，皆用黑锡丹、养正丹、养气丹等药，以为镇坠，然服之者随手得效，吾子以为热甚之病，亦将有悞耶？予曰：相火之外，又有脏腑厥阳之火。五志之动，各有火起。相火者，经所谓一水不胜二火之火。斯火也，出于天造。厥阳者，经所谓一水不胜五火之火，出于人欲。二者之火相扇而动，气之升也，随火炎上，升而不降，孰能御之？今借丹剂之重坠而降之，气郁为湿痰，丹性热燥，湿痰被劫，亦为暂开，所以清快。丹毒积久，偏助狂火，阴血愈耗，其升愈甚。俗人喜温，迷而不悟，被此祸者，滔滔皆是。或曰：丹药之重，欲降而升，然如之何则可？予曰：投以辛凉，行以辛温，制伏肝邪；治以咸寒，佐以甘温，收以苦甘，和以甘淡，补养阴血。阳自相附，阴阳比和，何升之有？先哲治法，其则不远，吾不赘及。或曰：诸气诸饮，与夫呕吐吞酸、膈噎反胃等证，《局方》未中肯綮，我知之矣。然则《要略》之方，果足用乎？抑犹有未发者乎？予曰：天地之气化无穷，人身之病亦变化无穷。仲景之书，载道者也。医之良者，引例推类，可谓无穷之用，借令略有加减修合，终难逾越矩度。夫气之初病也，其端甚微，或因些小饮食不谨，或外冒风雨寒暑，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热；或资禀素实，表密无汗，或性急易怒，阴火炎上，以致津液不行，清浊相干，气为之病；或痞痛不思食，或噎噫腐气吞酸，或嘈杂膨满，不求本原，便认为寒，遽以辛香燥热之剂投之，数贴暂得快然，以为神方，仍前厚味不节，将理不谨，旧疾被劫，暂舒浊液，易于攒聚，或半月一月，前病复作，如此延蔓，自气成积，自积成痰，此为痰饮吞酸之由也。良工未遇，谬药已行，痰挟瘀血，遂成窠囊，于是为痞痛呕吐、噎膈反胃之次第，诸证蜂起，饮食汤液，泥滞不行，渗道蹇濇，大便或秘或溏，下失传化，中焦愈停。医者不察，犹执为冷，翻思前药，随手得快，至此宾主皆恨药欠燥热，颙俟久服，脾可以温，胃可以壮，以冀一旦豁然之效。不思胃为水谷之海，多血多气，气清和则能受；脾为消化之官，气清和则能运。今得香热之药，偏助气血沸腾。其始也，胃液凝聚，无所容受；其久也，脾气耗散，传化渐迟。其有胃热易饥，急于得食，脾伤不磨，郁积成痛，医者犹曰虚而积寒，非寻常草木可疗，妄以乌附助佐丹剂，专意服饵。积而久也，血液俱耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，间或可入，入亦不多，名之曰噎；其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘小，若羊屎然，名虽不同，病出一体。《要略》论饮有六，曰痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮，分别五脏诸证治法，至矣尽矣。但恨医者不善处治，病者不守禁忌，遂使药助病邪，展转病痼，去生渐远，深可哀悯。或曰：《千金》诸方，治膈噎反胃，未尝废姜桂等剂，何吾子之多言也？予曰：气之郁滞，久留清道，非借香热不足以行。然悉有大黄、石膏、竹茹、芒硝、泽泻、前胡、（石卜）硝、茯苓、黄芩、芦根、（艹舌）蒌等药，为之佐使，其始则同，其终则异，病邪易伏，故易于安。或曰：胃脘干槁者，古方果可治乎？将他有要捷之法，或可补前人之未发者乎？予曰：古方用人参以补肺，御米以解毒，竹沥以清痰，干姜以养血，粟米以实胃，****以润燥，姜以去秽，正是此意。张鸡峰亦曰：噎当是神思间病，惟内观自养，可以治之。此言深中病情，治法亦为近理。夫噎病主于血干。夫血者阴气也，阴主静，内外两静，则脏腑之火不起，而金水二气有养，阴血自生，肠胃津液，传化合宜，何噎之有？