书城医学难治病中医辩治思路和方法
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第23章 各论(20)

初期,多辨证为风痰热淤毒内阻,心肝阴虚,或风痰浊淤毒内阻,心脾气虚,治宜熄风化痰,解毒活血,清养心肝,或熄风化痰,解毒活血,温养心脾。后期,多辨证为心肝肾阴血亏虚或心脾阳气亏虚,伴风痰淤毒留恋。治宜补益心肝肾或补益心脾肾,兼熄风化痰,活血解毒。或以西药氟脈啶醇为主,以中医药治疗其毒副作用。对于氟哌定醇毒副作用,若出现锥体系反应,多辨证为肝阴虚,风痰内阻,治宜养肝阴,熄风化痰。若出现心血管反应,多辨证为心阳虚,痰淤内阻,治宜温心阳,化痰活血。若出现血液学变化,多辨证为脾气血亏虚,治宜健脾益气血。若出现内分泌和代谢副作用,多辨证为肾阴阳亏虚,治宜补肾调阴阳。

1.2 宏观辨证与微观辨证相结合

在宏观辨证基础上,我们将现代理化检查如神经生化检查、脑电图检查等视为中医四诊的延伸,据此进行微观辨证,并将二者有机结合起来,可提高临床疗效。但如何进行,我们有如下经验可供参考:

神经生化检查见内源性鸦片系统功能障碍者,多辨证肾脾肝阴阳亏虚,治宜补益肾脾肝阴阳;脑电图有不规律放电者,多辨证为风痰淤毒内壅,治宜熄风化痰,活血解毒。

1.3 内服与外用相结合

在内服同时,我们配合针灸治疗,如体针取穴:膻中、章门、中脘、肝俞、大陵、阳陵泉、廉泉、筋缩等。耳压取穴:肝、脾、心、肾上腺、皮质下、脑点、内分泌、丘脑及相应部位等。如此可提高疗效。

1.4 治疗与护理相结合

因为TS病因除遗传因素、围生期损伤外,还有心理社会因素、感染因素、药物因素等。因此,我们在药物治疗的同时,积极配合调养护理,如注重心理治疗,避免感染,慎用中枢兴奋剂和抗精神病药物等。如此,可进一步提高临床疗效。

2. 辨治思路

2.1 熄风化痰,活血解毒

长期情志不调,肝郁日久,化火生风;长期饮食不节,脾失健运,痰浊内生;围生期损伤,淤血内停;出生后感染,邪毒内壅。风性主动,痰易蒙窍,淤常损络,毒邪顽痼,风痰毒淤内壅,日久不解,若流窜肢体经络,则见眨眼,挤眉,转动眼球,做怪相,伸舌,转头,耸肩,挺腹,吸气等。若蒙闭清窍则见清嗓,哼声,吠叫,秽语,甚至谩骂等。因此,治宜熄风、化痰、解毒、活血。熄风药选柴胡、郁金、天麻、钩藤、蝉衣、蜈蚣等,化痰药选半夏、石菖蒲、青礞石、僵蚕、苍耳子、辛荑,活血药选丹参、川芎、水蛭、地鳖虫等,解毒药选黄芩、山栀等。现代研究表明,TS与精神创伤、过度紧张、饮食偏嗜、产伤、感染等有关,发病后杏仁核-纹状体通路障碍,扣带回基底节及脑干不规律放电等。此与中医的情志失调、饮食不节、损伤、感受外邪等导致风痰淤内结关系密切。因此,我们注重熄风、化痰、活血、解毒。

2.2 补益肝脾肾气阴

肝主疏泄,藏血,脾主运化,生气血,肾主藏精,生髓。若先天禀赋不足(如遗传、围生期损伤等)、后天调养失宜(如情志不畅、饮食不节、感染、药物影响等)均可损伤肝脾肾,使气阴亏虚,脑髓失养,脑失主神明、主肢体运动而发为TS。因此,治宜补益肝脾肾气阴,药选黄芪、人参、山药、熟地、山茱萸、鹿角胶、紫河车、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、益智仁等。现代研究表明,TS病机为纹状体多巴胺活动过度或是突触后多巴胺受体超敏;或为去甲肾上腺素及5-羟色胺功能失调,或为脑内γ-氨基丁酸的抑制功能降低;或为内源性鸦片系统功能障碍等。此与中医的肝脾肾气阴亏虚、脑髓失养关系密切。因此,我们注意补益肝脾肾气阴。

3. 辨治方法

根据上述辨治思路,我们将TS分为如下四型进行辨治。

3.1 风痰热毒淤内阻,心肝阴伤

多见于初期,眨眼,挤眉,眼球转动,伸舌,做怪相,转头,耸肩,指戳,跺脚,发声如清嗓,哼声,吠叫或谩骂,症状明显,病程较短,伴心烦易激怒,睡中易惊动,梦话,舌红,苔薄黄,脉弦有力。

治宜熄风清热化痰,活血解毒,佐清养心肝。

方选自拟TS-Ⅰ加减,药用:钩藤10g、全蝎粉(分冲)5g、半夏6g、青礞石(先煎)15g、石菖蒲10g、郁金10g、黄芩6g、菊花10g、丹参15g、白芍15g、生地10g、甘草6g。

3.2 风痰浊毒淤内阻,心脾气伤

多见于初期,眨眼,挤眉,眼球转动,伸舌,做怪相,转头,耸肩,指戳,跺脚,发声如清嗓,哼声,吠叫或谩骂,症状明显,病程较短,伴食欲不振,脘腹胀满,打嗝,沉默寡言,痰多,舌淡,苔薄腻,脉弦有力。

治宜熄风化痰祛浊,活血解毒,佐温养心脾。

方选自拟TS-Ⅱ方加减,药用:钩藤10g、僵蚕10g、半夏6g、胆南星6g、陈皮6g、桂枝6g、辛荑10g、白术10g、川芎10g、甘草6g。

3.3 心肝肾阴血亏虚,风痰淤毒留恋

多见于后期,眨眼,挤眉,眼球转动,伸舌,做怪相,转头,耸肩,指戳,跺脚,发声如清嗓,哼声,吠叫或谩骂,症状不甚,但病程长,伴形体消瘦,头发枯黄,健忘,多动烦躁,手足心热,潮热,盗汗,口干,轻咳,少痰,舌红,少苔,脉弦或细。

治宜滋补心肝肾阴血,兼熄风化痰,活血解毒。

方选自拟TS-Ⅲ方加减,药用:太子参6g、熟地10g、龟板(先煎)10g、鳖甲(先煎)10g、白芍10g、山茱萸6g、钩藤6g、全蝎粉(分冲)5g、石菖蒲3g、牡蛎(先煎)15g、远志6g、丹参10g、甘草3g。

3.4 心脾肾阳气亏虚,风痰淤毒留恋

多见于后期,眨眼,挤眉,眼球转动,伸舌,做怪相,转头,耸肩,指戳,跺脚,发声如清嗓,哼声,吠叫或谩骂,症状不甚,但病程长,伴面色不华,形体消瘦,沉默寡言,神呆,胸脘满闷,食欲不振,大便稀溏,四肢清冷,舌淡苔白,脉缓或细。

治宜补益心脾肾,熄风化痰,活血解毒。

方选自拟TS-Ⅳ方加减,药用:党参6g、黄芪10g、白术10g、茯苓6g、山药6g、菟丝子6g、肉苁蓉6g、钩藤6g、蝉衣6g、半夏6g、陈皮6g、川芎10g、全蝎粉(分冲)3g、甘草3g。

4. 预防方法

加强婚前检查,搞好围生期保健,调节饮食,调畅情志等。

●外科难治病

颈椎病

颈椎病(cervical spondylosis,CS)是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓、神经、血管损害而引起的综合征。临床表现为颈肩疼痛,上肢麻木,肌肉无力,眩晕,猝倒,汗出异常,步履蹒跚甚至四肢瘫痪。

1. 辨治要点

1.1 西医辨病论治与中医辨证论治相结合

CS多属中医的“痹证”、“头痛”、“眩晕”、“耳鸣耳聋”、“心悸”、“中风”、“痿证”等病范畴。病因有先天禀赋不足和后天调养失宜,先天禀赋不足主要为先天性颈椎畸形、椎管狭窄等,后天调养失宜多为头颈部外伤,颈部劳累过度,感受外邪等。病位在肾肝脾。病性为正虚邪实,正虚为肾肝脾亏虚,邪实为风寒湿热内壅,痰淤内阻。此外,患者的年龄(多见于中老年人)、职业(多见于长期从事低头作业的职业者)、工作环境(如工作环境不良致使患者坐姿等不正确易发病)、生活习惯(尤其是睡眠习惯等)与CS关系极为密切。临床确定治则时,要全面考虑上述诸多因素,选用药物时,要认真参考现代中医药研究新成果,如选既有松弛肌肉,抗炎止痛,扩张血管,促进神经细胞营养代谢等作用,又有祛除寒湿热,行气活血化痰,补益肾肝脾等作用的药物。因此,临床效果良好。

西医认为CS病因主要有颈椎间盘退行性变、颈部急慢性损伤、颈椎管狭窄等。临床分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型等类型。治疗主要为非手术疗法(牵引、推拿、按摩、理疗等)和手术疗法。前者效果不满意,后者手术难度大,风险多。

综上所述,我们主张在西医辨病基础上进行中医辨证论治。但如何进行,我们有如下经验可供参考:

1.1.1西医辨病方面

主要是诊断和鉴别诊断。中年以上患者,根据病史、体格检查,特别是神经系统检查以及X线摄片一般能做出诊断,必要时可辅以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。但须与颈部扭伤、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱、颈椎骨结核、骨肿瘤、胸廓出口综合征、网球肘、肱二头肌腱鞘炎、颈段脊髓蛛网膜炎、颈段脊髓瘤、脊髓空洞症、肌萎缩型脊髓侧索硬化症、亚急性脊髓联合变性、多发性末梢神经炎、Meniere′s综合征、椎-基底动脉供血不足、冠心病、心律失常等相鉴别。

1.1.2 中医辨证方面

(1)从病因入手

与颈部急、慢性损伤有关者,多辨证为气滞血淤,治宜行气活血。与颈椎椎管狭窄有关者,多辨证为痰浊内阻,治宜化痰祛浊。与咽部感染有关者,多辨证为风寒湿热内壅,治宜祛除风寒湿热。与颈段脊柱或(和)颈椎间盘的退行性变有关者,辨证为肾肝脾亏虚,治宜补肾养肝健脾。

(2)从临床入手

颈型和神经根型,多辨证为风寒湿痹阻或风湿热痹阻,痰淤互结,治宜祛除风寒湿或风湿热,化痰活血通痹。椎动脉型、交感神经型或脊髓型,多辨证为肝肾阴虚或脾肾阳虚,痰淤内阻,治宜滋补肝肾或温补脾肾;化痰活血。以中医为主,同时可配合西药如糖皮质激素如强的松等,止痛药如芬必得等,肌肉松弛药如氯唑沙棕等,血管扩张药如氟桂益嗪等,促进神经细胞营养代谢药如脑活素等。或以西医为主,配合中药以对抗其副作用。如对糖皮质激素的不良反应,参见《慢性阻塞性肺疾病》篇进行辨治。对止痛药如芬必得的副作用,参照拙作《复发性消化性溃疡》进行辨治。

1.2 宏观辨证与微观辨证相结合

在宏观辨证基础上,我们将现代理化检查如X线、CT检查等视为中医四诊的延伸,据此进行微观辨证,并将二者有机结合起来,可提高疗效。但如何进行,我们有如下经验可供参考:

X线示椎体骨质增生者,辨证为痰淤内阻,治宜活血化痰;椎间盘蜕变者,辨证为肾肝脾亏虚,治宜补益肾肝脾;椎管狭窄压迫脊髓而见脑脊液中蛋白增高时,多辨证为痰浊内阻,治宜化痰;骨赘压迫椎动脉而造影见其狭窄时,多辨证为淤血内阻,治宜活血通络。

1.3 药物治疗与牵引理疗相结合

在药物治疗的基础上,我们常配合牵引理疗,如对脊髓型以外的颈椎病以颌枕带或颈托牵引、推拿为主,对脊髓型颈椎病以理疗为主。

1.4 治疗与护理相结合

CS诱因为颈部急慢性损伤。因此,我们在药物治疗的同时,积极配合调养护理。如避免颈部劳损:劳作时注意颈部姿势,睡眠时注意卧平板床,枕头高度应适宜,不让头部过伸或过屈;平时作颈椎操。如此可进一步提高疗效。

2. 辨治思路

2.1 补肾养髓

肾主骨,养髓,即肾阴、肾阳对骨骼的生长发育起着重要的促进作用。肾阴、肾阳充足则筋骨强健有力,骨髓得养。若年老或过度劳累等损伤肾阴、肾阳,骨失濡养而蜕变,骨髓变性软化,发为CS。因此,治宜滋补肾阴、肾阳,药选鹿角胶、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、补骨脂、川断、杜仲、狗脊、龟板、制首乌等。现代研究表明,CS的发生与颈椎椎间盘与椎体的蜕变关系密切,发病以后由于椎间盘与椎体蜕变,致使椎管狭窄,受累的脊髓受压而变形软化,神经根轴纤维化等,此与中医肾主骨、养髓密切相关,用补肾养髓药物可改善上述病理变化。

2.2 健脾壮肌

脾主肌肉,即脾运化生成的气血对肌肉、骨节有滋养作用,脾运健,则气血旺,肌肉骨节得养。脾失健运,则气血生成不足,肌肉骨节失养而无力。若饮食失节或过度劳累等损伤脾运,导致气血亏虚,肌肉、骨节失养而发为CS。因此,治宜健脾益气血。药选黄芪、党参、白术、茯苓、山药、制首乌、当归、熟地、阿胶等。现代研究表明,CS的发生与颈部慢性肌肉劳损,而导致颈椎关节承受肌力不平衡关系密切。发病以后,使部分关节面产生应力集中,关节软骨营养发生障碍,产生蜕变,此与中医的脾失健运、气血生成不足、肌肉骨节失养密切相关。用健脾壮肌药物可改善上述病理变化。

2.3 养肝强筋

肝主筋,即肝血对筋膜有滋养作用。肝血充盈,则筋膜得以濡养,筋膜得养则颈部活动灵活。若年老体衰,则肝血亏少,筋膜失养,颈椎间盘蜕变,或脱位而发为CS。正如《素问·上古天真论》云:“丈夫……七八,肝气衰,筋不能动.”因此,治宜养肝强筋。药选桑寄生、千年健、骨碎补、狗脊等。现代研究表明,CS的发生与颈椎周围肌腱韧带钙化等有关,此与中医肝血虚少,筋膜失养相似,用滋养肝血药物可改善上述病理变化。

2.4 化淤软坚

若外伤或肝气郁结或外感寒热等均可导致血淤,淤血留滞骨节则发为CS。血淤是CS过程中的病理产物。因此,治宜活血化淤,软坚散结。药选鸡血藤、三棱、莪术、骨碎补、地鳖虫、穿山甲、血竭等。现代研究表明,CS的发生与颈椎骨质增生、韧带肥厚、关节软骨骨化、颈椎椎管狭窄等有关,此与中医淤血内阻关系密切,用活血化痰、软坚散结药可改善上述病理变化。

2.5 化痰散结

外感六淫,过食肥甘,情志失调等使肺脾肾及三焦等脏腑气化功能失调,水液代谢障碍而变生痰浊,痰随气机升降流注筋骨关节而发为CS。痰浊为CS过程中的病理产物。因此,治宜化痰散结,药选白芥子、皂刺、僵蚕、穿山甲等。现代研究表明,CS的发生与颈椎骨质增生,韧带肥厚,关节软骨骨化,颈椎椎管狭窄等有关,此与中医的痰浊内阻关系密切,用化痰散结药物可改善上述病理变化。

2.6 祛风散寒清热除湿

虽然CS的发生发展与脾肾亏虚,痰淤内阻有关,但也必夹风寒湿热入侵。风性数变,寒性凝滞,湿性黏滞,热易伤津,风寒湿或风湿热合而为患,壅滞经络骨节,也可导滞关节不利、疼痛等。因此,治宜祛风散寒清热除湿。祛除风寒湿多选制川乌、桂枝、细辛、羌活、独活、威灵仙、乌梢蛇、雷公藤、海风藤、千年健、桑寄生等,祛除风湿热多选制马钱子、忍冬藤、秦艽、汉防己、豨莶草、络石藤、穿山龙、青风藤、丝瓜络等。

3. 辨治方法

根据上述辨治思路,我们将CS分为如下四型进行辨治。

3.1 风寒湿痹阻,痰淤互结

多见于颈型或神经根型CS,颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不灵,局部畏寒喜暖,舌淡红,苔薄白,脉紧。

治宜祛风散寒除湿,化痰活血通痹。

方选自拟CS-Ⅰ方加减,药用:黄芪30g、制川乌(先煎)10g、桂枝10g、细辛10g、薏苡仁30g、茯苓15g、威灵仙30g、海风藤15g、僵蚕10g、炮山甲10g、骨碎补10g、地鳖虫10g、甘草10g。

3.2 风湿热痹阻,痰淤互结

多见于颈型或神经根型CS,颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不灵,局部灼热喜冷,舌红,苔薄,脉数。

治宜祛风清热除湿,活血化淤通痹。

方选自拟CS-Ⅱ方加减,药用:太子参10g、制马钱子(去皮、分冲)0.6g、忍冬藤30g、汉防己10g、薏苡仁30g、土茯苓30g、秦艽10g、穿山龙10g、僵蚕10g、炮山甲10g、骨碎补10g、地鳖虫10g、甘草10g。

3.3 肝肾阴虚,痰淤内阻

多见于椎动脉型、交感神经型及脊髓型CS,头晕,头痛,耳鸣,耳聋,失眠多梦,面赤,视物不清,心动过速,胸痛,汗出,肢体麻木,或行走持物不稳,多与颈部活动关系密切,舌红少津,脉细数。

治宜滋补肝肾,活血化痰。