一、医疗服务供给中的“准市场”机制
控制医疗成本上涨，从而使百姓买得起质量可靠的保健服务，是一个世界性的难题。从服务供给的角度来看，医疗成本和质量难以控制的原因，主要在于医疗服务领域的特殊性使得市场和政府调节双双失灵。医疗服务的特殊性正如Arrow所言，对于消费者，疾病的发生具有不确定性；对于医疗服务供给者，病人能否康复及其康复程度也具有不确定性。更重要的是，医生对治疗的知识远远超过患者对疾病的了解，因此可以引导病人对医疗服务和药品的消费。在这种情况下，供给的增加并不必然导致医疗价格的降低，反而有可能造成医生过剩、医疗服务和药品过度使用（Arrow，1963）。其结果不仅是浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命。为了克服这种由不确定性和信息不对称导致的市场失灵，一些国家采用公共机构提供医疗服务的模式，例如英国的全民健康服务。但是，这种模式所包含的公共服务机构垄断，又导致供给效率低下、质量改善迟缓和患者候诊时间漫长等问题，即政府失灵问题（Grand，et al。，1998）。
从医疗服务购买的角度来看，工业社会的人们大多倾向于借助医疗保险，来规避疾病负担带给个人和家庭经济的冲击，这就使“第三方付费”成为日益普遍的医疗服务购买方式。不过，健康高风险群体往往难以从商业保险公司买到保险，健康状况良好且风险厌恶程度较低的群体则不愿投保。针对这一“逆向选择”问题，美国的做法是设立以援助穷人和老年人就医为目的的医疗保险和救助项目，而把其他人口的医疗保险留给市场或准市场组织去运营。在欧洲，覆盖全民的强制性社会医疗保险应运而生。而且，在政党竞争的政治体制下，投保人从社会医疗保险中得到的受益日益增大。在个人医疗费用报销比例较高甚至接近100%的条件下，社会医疗保险不可避免地产生诱导病人过度使用医疗服务的后果。公共卫生支出的迅速增加使国家财政不堪重负，由此引发了OECD国家特别是欧洲福利国家的卫生改革浪潮。20世纪80年代的改革主要集中在保险管理领域。例如，调整承保范围，加重个人支付责任，激励病人寻求最经济的医疗服务。尤其是对需求弹性较大的服务，通过提高个人的“共付保险率”，即增大医疗费用中由个人分担的部分，促使病人审慎地使用医疗资源（Folland，Goodman and Stano，2001）。
然而，撇开人口老龄化和技术进步这些推动医疗费用增大的因素不谈，如果不能激励医疗服务供给者控制成本和保证质量，无论设计怎样精巧的保险制度，都难以应对日益增大的医疗账单。因此，自20世纪90年代起，OECD国家的卫生改革从理论上和实践上都由不同角度趋向准市场机制（Quasi-market），以同时应对医疗服务供给领域的市场失灵和政府失灵问题。这其中，欧洲和大洋洲国家的主要改革措施表现为，在强化政府规制的前提下，打破公共服务系统的垄断，把竞争引入医疗服务供给和医疗保险领域。例如，政府通过购买而非直接提供基本医疗服务，来实现保障公共健康安全的目的。政府购买方式包含着激励机制，即从医疗服务机构之间的竞争中，选择优胜者签订服务购买合同，从而刺激服务供给者控制成本。又如，在社会保险计划中赋予病人选择保险公司的权利，借助由此产生的保险公司之间的竞争压力，来激励保险公司督促医疗服务供给者控制成本。在美国，把医疗保险和医疗服务功能结合在一起的管理保健组织日益增加。这些组织根据精算结果，按人头对既定期间的医疗服务付给服务提供者一个固定金额（Capitation），同时采用服务审查手段，对质量和费用进行监管（Tanzi and Schuknecht，2000）。不少组织都为每位参与者指定一个主要医生，管理和照料其健康。例如，满足参与者最初级的保健需求，并负责安排预防性体检和转诊，为参与者匹配服务网络中的专科保健服务。对于未经主要医生同意的保健服务，参与者必须自掏腰包。这与英国公共医疗服务系统近年来采取的制度相似，普通医师获得为其病人购买或安排健康服务的权力（Grand，et al。，1998）。
上述理论和政策实践，涉及一系列的激励机制设置问题。例如，如何既抑制医疗机构提供过度服务的动机，又给予其提高供给效率和改善服务质量的激励；如何既抑制消费者（病人）过度使用医疗服务的行为，又促使其参与对医疗服务提供和保险基金使用的监督；如何激励社会医疗保险机构既有效监管医疗服务供需双方的行为，又保有节约管理成本的动机，以保证保险基金在财务上可持续等。无论何种激励机制设计，都把其中包括的利益相关者，即医疗服务提供者、医疗保险机构和消费者（病人），置于利益相互牵制的地步，或者说形成一种相互制衡的格局。相对于这几类利益相关者，政府独立于任何一方的利益。政府的根本责任：一是实施适宜的规制；二是投资于公共卫生；三是援助贫困群体。
针对利益相关者设置激励和制衡机制的原则，从道理上讲并不复杂。但是根据现实社会经济情况，将其转化为公共政策并付诸实践，而且成功地实现预期政策目标，却远非易事。发达国家的做法虽然未见得适用于发展中国家，然而其中蕴涵的理论以及与之相关的经验，对于中国这样的转型和发展中国家仍不失参考意义。在计划经济时代，政府包办的医疗机构和药品企业一统天下，既无控制成本的压力，又欠提高效率的激励，冗员众多、服务质量低下。“缺医少药”，一方面缘起于发展中国家的贫穷状态；另一方面也与计划经济机制的运行相关。在向市场经济转型的过程中，公立卫生机构冗员众多的问题尚未解决，特别是医院依然占据垄断地位，政府却早已在财政负担重压下，失去引导全社会深入细致地从事卫生改革的耐心。在政府应负的规制、投资和资源再分配的责任都不到位的情况下，放手让医疗机构甚至预防机构创收营利。结果如同打开了潘多拉盒子，公共卫生服务供给不足，医疗服务价格飞涨与过度供给并存，城乡之间、地区之间和不同收入群体之间在健康服务获得方面的不均等程度加大。以至于瘟疫蔓延之时，方显公共健康安全脆弱不堪；改革开放后，医药供给虽不短缺，但老百姓因看病贵和看病难而怨声载道。
面对百姓的怨言，理想主义的建议多半是要求政府增加对医疗机构的投资，以便后者向公众尤其是穷人提供廉价的服务；或是建议在财政投入引导下普及社会医疗保险，以求老百姓买得起所需的服务。然而，且不论政府的财政能力和行政能力在多大程度上可以满足各种社会政策需求，一个13亿人口的发展中大国所面临的健康服务供给和社会医疗保险难题，事实上远非政府投资这一单项手段就能破解。例如，在物价管理部门和医疗机构之间总是存在着信息不对称，前者难以获得后者的真实成本信息。因此，在对医疗机构缺少有效制衡机制的条件下，政府的投资和补贴并不必然导致病人获得价格合理的服务，反倒可能给医疗机构留下寻租的机会。这种情形，从当前一些公立重点学校经营“校中校”的行为中即可看出端倪。基于上述理解可以判断，卫生改革仍需补课。其重点一方面在于将竞争引入政府失灵的领域；另一方面将强化的政府职能引入市场失灵的环节，构建因地制宜的健康服务和健康保险制衡机制。有鉴于这一领域调节机制的复杂性，加之不同地区社会经济状况多样，中国的卫生改革必然需要漫长的“试错”过程，因而也需要全社会持久地参与。
二、多方参与和村庄综合性卫生服务发展
相对于城市，农村卫生服务一直是薄弱环节。在农村卫生资源分配中，村级卫生机构相对于县级和乡级均处弱势。然而，村级卫生服务是农村居民使用频率最高的服务。改善这一层次的服务，对于村民个人和家庭，无异于直接增加他们的福利。对于全社会，则意味着既提高卫生服务效率，又增进卫生公平性。20世纪六七十年代，农村预防保健网通过“赤脚医生”（农民出身的大队/行政村卫生员）的服务延伸到村庄。这是新中国以低成本、广覆盖的卫生发展战略保障公共健康安全的一个创举。将近40年过去了，经济市场化使农村基层社会的组织方式和公共服务筹资机制都发生了巨大的变化，村庄的自然环境、村民的生活条件和健康服务需求也与人民公社时代大不相同。全国大多数村卫生室或者归乡村医生私人经营，或者名存实亡甚至已经消失，这就从根本上动摇了公共卫生服务网络得以正常运行的基础。从这个角度来看，那些坚持到现在而又适应了社会经济环境变化的村庄公共卫生服务供给模式，无疑包含着高超的政治智慧和丰富的制度创新经验。对此，这里特通过常熟市练塘镇望虞河桥社区卫生站的案例展开说明。
村级卫生服务拓展。村级卫生机构处于农村卫生服务网的基层，自诞生之日起，即形成了预防和医疗服务相结合的特点。在社会经济条件和人口疾病谱发生变化的情况下，村级卫生服务内容也逐渐增加。与此相对应，村卫生员集多种服务功能于一身，如健康教育、疾病预防、常见病医疗、健康管理和公共卫生干预等，成为最贴近村民的健康守护者。
多方协同筹资模式。江苏省农村最常见的村级卫生服务筹资模式，是地方政府、村委会和村民共同参与筹资。这其中，村委会的组织作用举足轻重。对此，以常熟的合作医疗制度筹资和卫生员工资制度变化为例：
在1969～1975年期间，望虞河桥大队的合作医疗筹资完全依赖集体经济，社员看病不交钱。大队从公社（乡）卫生院买药，常年保持有500～600元的药品。药品都不贵，可就是品种和数量短缺。例如，青霉素是分配的，最常用的药是5分钱一袋的伤湿止痛膏，还有十滴水和清凉油。赤脚医生看病靠的是“一根银针，一把草药”。从1976年到1984年，社员看一次病，交5分钱的诊费。如果需要去县乡医院住院，由赤脚医生开介绍信，大队给报销100%。这样的制度带给集体财务的压力越来越大，于是大队决定，自1985年始，合作医疗筹资制度改为个人缴费大队补贴。每人每年交10元钱，门诊医药费报销70%，住院报销60%。从那时起，村民一直都是100%地参加合作医疗筹资。1995年以后，个人缴纳的合作医疗保险费增加到每人每年30～40元，门诊报销比率降低到60%。这些调整都得到了村民的认可，因为大家都知道，最近20年来医疗成本增加，政府和村委会对合作医疗制度的补贴也在增加。
1969～1984年，村卫生员陈惠明每年参加农业生产劳动50～60天，生产队给他一年评300个工日。20世纪70年代，队里1个工日值6角钱，劳动收入在大队都算是较高的。1985年村里分田到户，村里按照大队副职干部待遇给他发工资。1985～1995年期间，每年领取工资2000～3000元。1995～2000年，工资提高到1万元。2001年，镇政府根据合并行政村的需要组建社区卫生站，陈惠明当了卫生站的站长，年工资达到2万多元。跟工资的提高相对应，服务内容也在增加，例如慢性病调查和管理。
上述案例表明，在人民公社时代，卫生员的收入与他/她提供的卫生服务量并不挂钩。卫生员凭借农业劳动和卫生服务，从生产队获得相对较高的收入。公社解体后，村委会延续了对村卫生室的资金投入和管理。正因为如此，卫生员得以采用最方便村民的方式守护和照料着他们的健康，而村民则承认卫生员的工作属于村庄公共事务，将其等同于村干部，并认可他/她们从村庄公共财务中领取报酬。
卫生员工作中包含的公共卫生服务，例如防疫防病和健康管理，就其产生的降低发病率、预防传染病蔓延和减轻慢性病危害的作用而言，已经不仅仅使本村居民受益。换句话说，从维护公共健康安全和节约社会资源的角度来看，卫生员提供的公共卫生服务所产生的社会效用，溢出了他们服务的村庄范围。因此，对于村卫生员在公共卫生服务供给中付出的劳动，不仅需要村委会代表全村居民给予补偿，而且还需要政府代表社会予以补偿。常熟市练塘镇政府组建社区卫生站同时规定卫生员基本工资的做法，或多或少已经包含了这些道理。
常熟市练塘镇常住居民有6万人左右，其中本地原住民只有35000人，余者皆为外来人口。常熟在中国特有的行政区划管理系统中被定为县级市，归苏州市管辖。根据苏州市卫生局的要求，农村卫生机构的分布应达到如下标准：居民使用最快的交通工具（笔者所见，当地农村使用频率最高的交通工具是摩托车和自行车），从住所抵达社区卫生站/村卫生室的时间不超过15分钟，抵达乡镇卫生院/医院的时间不超过半小时，到县医院的时间不超过1小时。2001～2003年，经历了“撤乡并镇”程序的练塘镇政府，出于既达到卫生服务分布标准又取得规模经济效益的目的，重新规划村级卫生网点，共组建社区卫生站6个，留用原有的村卫生员35名。每个卫生站的重建费用20万～30万元不等，镇政府和村委会以3：7的比例分担这笔投资。镇中心卫生院负责管理卫生站的人员、财务、工资和药品，每个卫生站的常用药品达150种，其中有30～50种为中成药。2004年，卫生院根据卫生局下发的乡村医生条例，对卫生员进行资格认证，结果有3人自动放弃考试离岗。目前卫生员的工资由基本工资和绩效工资构成：基本工资3500～4000元/人·年，绩效工资由其接诊的病人数量、创造的业务收入和完成的指令性任务等因素决定。工资最高者年薪4万元，最低者年薪1万元。发放卫生员工资所需要的经费有这样几个来源：一是镇政府按照每人5元的标准从村里收来的专项经费；二是药品购销中18%的批零差价；三是医疗服务收费。
如同学校的教学质量高低关键在教师一样，村级卫生服务的质量如何，取决于卫生员的业务能力和努力程度。在练塘镇的案例中，针对卫生员设定的激励机制值得注意。其一，政府采取相当于征收公共卫生人头税的办法，为村级卫生站的日常运行筹措部分资金。这笔资金至少足以用来支付卫生员的岗位工资，或者说对每一个卫生员必须付出的劳动，给予最基本的补偿。其二，卫生员的绩效工资相当于基本工资的1.5～10倍，这突出地反映出制度设计者对卫生员工作努力程度的重视。不过，在绩效工资诸多决定因素中，创造业务收入这一指标有可能留下激励卫生员提供过度服务的尾巴。村卫生室/社区卫生站作为提供最基本的医疗服务的机构，除了常规器械外，并无检查和检验设备。因此，如果有过度服务的话，只能发生在用药领域。至于社区的正式和非正式制度监督以及卫生行政部门的业务监管是否能有效遏制过度用药行为，笔者目前掌握的信息还不足以支持任何判断。
从调研中获得的信息来看，一个称职的卫生员是否愿意留在这个岗位上，并且尽心尽力地为村民服务，一方面在于其收入获得机制能否产生足够强烈的经济激励；另一方面在于她/他们的非经济需求，例如社会尊重，是否在其服务的社区得到满足。当然，他/她们提供的服务质量关乎自己在本社区的声誉和人际关系，这反过来又对其形成一种社会激励。此外，卫生员的职业兴趣和职业操守还会产生自我约束和自我激励作用。在常熟，县（市）乡两级政府为了消除卫生员的后顾之忧，自20世纪90年代始，为村卫生员提供附加养老金。这对那些从公社时代即从事村级卫生服务的“赤脚医生”（当地民众对卫生员至今沿用这个称谓），产生了超出即期收入的激励作用。赤脚医生的退休年龄是60岁，只要政府和村里允许，5年后他即使到了退休年龄，还是愿意继续做下去。
服务质量监管。在村级卫生机构监管方面，江苏实行的是卫生行政部门监管与社区监管相结合的方式。不过，卫生服务质量的识别，以专业知识的熟练把握为前提，因此行使服务质量监管职能的是政府卫生机构。服务质量监管主要体现在三个方面：第一，卫生员资格认定和执业审批；第二，制订业务操作规程；第三，组织技能和知识培训。从2000年起，卫生局还通过乡镇卫生院对村卫生站实行正规化管理，进药渠道、药价、服务收费标准、赤脚医生工资、卫生站设施、操作规程、工作制度都是统一的。对于输液、消毒和打针这些最常用的操作程序，上级管理机构都制成图表发下来，规定挂在操作的地方。一次性针头和其他医疗废弃物，都要收集在一起，由卫生院定期来收，运送到常熟市统一处理。
三、讨论和结论
常熟望虞河桥村的案例表明，在长达36年的时间里，当地的村卫生室/社区卫生站一直从预防、医疗和健康管理的角度，守护和照料着本村村民的健康。这种基层预防和基本医疗服务相结合的做法，实质上是在用低成本的便利服务保障农村居民的健康安全，因此是经济的、有效率的。在村级卫生机构运行成本中，开支最大的项目是人员工资。在胜任上述综合性服务的前提下，选择具有优良职业操守的初级卫生人员上岗，是节约村庄卫生服务成本的一个关键。县乡政府和村自治机构不间断地对卫生室/卫生站进行物质资本和人力资本投资，无疑是村级卫生服务不断改善的重要原因之一。卫生行政部门的业务管理和指导，显然是在制度层面上促使村级卫生服务质量逐渐提高。乡镇政府和村委会为卫生员设置的激励制度和村民对卫生筹资的普遍参与，更是村级基本健康服务得以长期维护并随着时代变化而不断创新的必要条件。
在村级卫生服务筹资和管理水平普遍下降的情况下，常熟和张家港的村级卫生服务筹资和管理却能反其道而行之，原因究竟何在？以下几个因素可以从不同方面解释这种特殊性：其一，良好的村庄自治能力和社区凝聚力。村委会得到村民拥护，能够有效行使处理公共事务的权力。其二，良好的村庄财务状况。苏南地区是以集体经济模式实现农村工业化的典型。在公社解体之后，乡镇和村庄公共事务在很大程度上靠乡镇企业上缴利润支撑。即使在这些企业改制之后，村委会凭借出租厂房和收取企业电费依然可以保持村庄共有的财务收入水平。其三，上百年的工商业文化传统和公社时代的集体主义传统。前者在官员和百姓中形成认真细致、按规矩办事的作风，后者在村民之间强化了互助共济、大家的事情大家办的理念。其四，村庄卫生服务与合作医疗制度互为依托。前者方便村民节约地使用合作医疗基金就医，后者激励村民就近寻求卫生服务并保证村卫生室财务可持续。其五，当地农村已经普及9年义务教育，村民普遍吸纳健康知识，重视健康维护。其六，地方政府的发展政策和对民众要求的适时回应。最近20多年来，为了满足工业化和城市化对土地的需求，苏州地区的农民失地迁居，承担了巨大的生存保障损失，因此对补偿损失具有强烈要求。各级地方政府为了补偿农民、稳定社会，一直积极推进农村社会保障体系建设，合作医疗和初级卫生保健投资与管理即包括其中。随着当地经济对外开放的步伐逐渐加快，社会经济协调发展的意识日益渗入政府的执政理念。在这一背景下，政府把投资于人民健康视为“修复劳动力”和“改善投资环境”的重大措施，同时主动接受百姓监督。例如，苏州市政府曾对20项政务开展民意调查，农村合作医疗保险被评为“苏州市2003年十大民心工程”之一。
在我国农村，达到苏南地区这样社会经济文化发展水平的地方并不多。但是，并非所有发达地区的政府和村委会都像这里提到的案例一样，如此执著地投资于村级卫生服务。况且，从卫生员的工资变化可以看出，这种投资也是以低收入水平为起点，随着经济发展而水涨船高的。可见，对这一领域的公共投资和监管实质上取决于政治决策而非经济因素。在健康指标被官员政绩考核系统遗忘的情况下，公共卫生成为单纯追求经济高增长的牺牲品。在卫生问题成为社会矛盾焦点之一的时候，卫生投资在政府公共支出中的弱势地位才有所改善。但在全国范围内，村级卫生服务在公共卫生资源分配中依然处在边缘地带。究其原因不难注意到，尽管直接守护着近10亿农村居民健康的是村卫生机构而非其他，然而无论是农民群众还是村卫生员，在公共卫生资源分配中都欠缺足以与上层卫生机构竞争的发言权。自上而下分配的公共资源流量，经过多层次切分之后，流到基层总是所剩无几，卫生教育系统莫不如此。上述案例的意义，在于显示出初步校正这种趋势的途径，即实行政务公开、民意测验和公众监督，提高村民自组织程度，开辟基层民众参与公共资源分配决策的渠道。
可以预见，在党中央作出“建设社会主义新农村”的决策之后，村级卫生服务筹资边缘化的状况有望得到改善。问题是，怎样投资才能使村民受益最大同时有助于卫生机构的可持续性？20世纪90年代的乡镇卫生院建设经验表明，政府对房屋设备作出一次性投资并不难，即使是贫困县的政府也能利用专项财政转移经费做到这一点。难的是长期对公共卫生服务给予适当补偿和对缺少规模经济的卫生院给予适当补贴。正因为后者缺位，大量卫生院特别是欠发达地区的卫生院在项目结束后依然难以为继。常熟的案例表明，维护村级卫生服务运行需要的是水滴石穿般的长久功夫，无论是制度建设，还是运行成本的补偿，均非“短平快”项目所能奏效。因此，在全国范围内改善村级卫生服务的关键，是政府拨付村级自治机构一定比例的预算资源，以保障村卫生室/社区卫生站的基本运行成本得以补偿。就这一点而言，印度的经验值得借鉴。笔者2003年在印度克拉拉邦农村考察时获知，邦议会每年批准一定比例的村级预算资源，根据一个包括人口、地理、经济和社会发展因素的计算公式分配到村。除了规定交由村级妇女组织使用的资源比例部分外，其余的预算资源都由村委会召集村民会议决定如何分配和使用。那么，如果中国现有的公共资源分配制度不变，长此以往，印度农村包括卫生服务在内的社区发展必定会走在中国的前面。
参考文献
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4.Folland，S。，A。C。Goodman and M。Stano，2001：《卫生经济学》（2004年中文版），王健、孟庆跃译，第161～171、273～277页，中国人民大学出版社。
5.苏州市卫生局，2004：《新型农村合作医疗保障模式运行效果研究》（研究报告），苏州市卫生局印制。