呕吐论证
呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；其虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。
所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。凡呕家虚实，皆以胃气为主，使果胃强脾健，则凡遇饮食必皆运化，何至呕吐？故虽以寒热饥饱，大有所伤，亦不能动。而兹略有所触，便不能胜，使非胃气虚弱，何以若此？此虚实之原，所当先察，庶不致误治之害。凡胃气本虚而或停滞不行者，是又虚中有实，不得不暂从清理，然后可以培补。又或虽有停滞，而中气虚困不支者，是又所急在虚，不得不先顾元气，而略兼清理。此中本末先后，自有确然之理，贵乎知权也。
呕家虽有火证，详列后条。然凡病呕吐者，多以寒气犯胃，故胃寒者十居八九，内热者十止一二。而外感之呕，则尤多寒邪，不宜妄用寒凉等药。使非真有火证而误用之，胃强者犹或可支，胃弱者必遭其虐。观刘河间曰：胃膈热甚则为呕，火气炎上之象也。此言过矣。若执而用之，其害不小。又孙真人曰：呕家圣药是生姜，此的确之见也，胜于河间远矣。
仲景曰：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。此但以伤寒为言也。然以余之见，则不但伤寒，而诸证皆然。何也？盖杂证呕吐，尤非伤寒之比。其在伤寒，则犹有热邪，但以热在上焦，未全入腑，则下之为逆，故不可下也。若杂证之呕吐，非胃寒不能化，则脾虚不能运耳。脾胃既虚，其可攻乎？且上下之病气或无涉，而上下之元气实相依，此呕吐之所以不可攻者，正恐病在上而攻其下，下愈虚而上愈困耳。
虚证
凡胃虚作呕者，其证不一，当知所辨。若胃脘不胀者，非实邪也。胸膈不痛者，非气逆也。内无热躁者，非火证也。外无寒热者，非表邪也。无食无火而忽为呕吐者，胃虚也。呕吐无常而时作时止者，胃虚也。食无所停而闻食则呕者，胃虚也。气无所逆而闻气则逆者，胃虚也。或身背或食饮，微寒即呕者，胃虚也。或吞酸或嗳腐，时苦恶心，兀兀然泛泛然，冷咽靡宁者，胃虚也。或因病误治，妄用克伐寒凉，本无呕而致呕者，胃虚也。或朝食暮吐，暮食朝吐，食入中焦而不化者，胃虚也。食入下焦而不化者，土母无阳，命门虚也。凡此虚证，必皆宜补，是固然矣。然胃本属土，非火不生，非暖不化，是土寒者即土虚也，土虚者即火虚也。故曰，脾喜暖而恶寒，土恶湿而喜燥，所以东垣《脾胃论》特着温补之法，盖特为胃气而设，庸可忽哉！第在河间则言呕因胃火，是火多实。兹余言呕因胃寒，是寒多虚也。一热一寒，若皆失中和之论。不知呕因火者，非谓其必无，但因火而呕者少，因寒而呕者多；因胃实而呕者少，因胃虚而呕者多，故不得不有此辨。
虚呕之治，但当以温胃补脾为主，宜人参理中汤为正治。或温胃饮、圣朮煎、参姜饮之类，亦可酌用；或黄芽丸尤为最妙。若胃口寒甚者，宜附子理中汤，或四味回阳饮，或一气丹主之。若虚在阴分，水泛为痰而呕吐者，宜金水六君煎；虚甚者宜理阴煎，或六味回阳饮。若久病胃虚不能纳榖者，但当以前法酌治之。若胃气微虚而兼痰者，宜六君子汤主之。凡中毒而吐者，当察其所中者何物。盖中热毒而吐者，宜解以寒苦之剂；中阴寒之毒而吐泻不止者，宜解以温热之剂。若因吐泻而脾胃致虚者，非大加温补不可。此证有中寒毒吐泻，治按在后，当并阅之。
实证
凡实邪在胃而作呕者，必有所因，必有见证。若因寒滞者，必多疼痛；因食滞者，必多胀满；因气逆者，必痛胀连于胁肋；因火郁者，必烦热燥渴，脉洪而滑；因外感者，必头身发热，脉数而紧。如无实证实脉而见呕吐者，切不可以实邪论治。
寒邪犯胃而作呕者，其证有三：一以食饮寒凉或误食性寒生冷等物，致伤胃气，因而作呕。若果寒滞未散而兼胀兼痛者，宜温中行滞，以大小和中饮、神香散，或二陈汤加姜桂之类主之，或和胃饮亦佳。
一以阴寒气令，或雨水沙气，及水土寒湿之邪犯胃，因而作呕作泄。若寒滞未散而或胀或痛者，宜温中散寒，以平胃散、神香散、加减二陈汤、除湿汤、局方四七汤、大七香丸之类主之。
一以风寒外感，或伤寒，或痎疟。凡邪在少阳，表邪未解而渐入里，所以外为寒热，内作呕吐。盖少阳之经，下胸中贯膈而然，此半表半里证也。治宜解表散寒，以柴陈煎、小柴胡汤、正柴胡饮之类主之。若微呕微吐者，邪在少阳。若大呕大吐者，此又邪在阳明，胃家病也。宜二陈汤，或不换金正气散、藿香正气散之类主之。若胃虚兼寒者，惟理中汤、温胃饮之类为宜。
饮食伤胃而作呕者，如果留滞未消，而兼胀痛等证，宜大和中饮、排气饮、神香散之类主之。或启脾丸亦可酌用。如食已消而呕未止，宜温胃饮主之。
火在中焦而作呕者，必有火证火脉，或为热渴，或为烦躁，脉必洪数，吐必涌猛，形气声色，必皆壮丽。若察其真有火邪，但降其火，呕必自止。火微兼虚者，宜外台黄芩汤，或半夏泻心汤。火甚者，宜抽薪饮，或大小分清饮。若暑热犯胃，多渴多呕，气虚烦躁，而火有不清者，竹叶石膏汤。若热甚呕吐不止，而火在阳明兼头痛者，白虎汤，或太清饮，或六一散。若冒暑呕吐而火不甚者，宜香薷饮，或五物香薷饮俱可。
痰饮留于胸中，或寒湿在胃，水停中脘而作呕吐者，宜和胃二陈煎、苓朮二陈煎，或小半夏加茯苓汤、橘皮半夏汤之类，皆可酌用。
气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。然胃强者未必易动，而易动者多因胃虚。故凡致此者，必当顾胃气，宜六君子汤，或理中汤主之。若逆气未散，或多胀满者，宜二陈汤，或橘皮半夏汤之类主之；或神香散亦佳。
疟痢作呕者，在疟疾则以表邪内陷。凡邪在少阳阳明太阴者皆能作呕，表解呕必自止。在痢疾之呕，则多因胃气虚寒。盖表非寒邪，无以成疟；里非寒邪，无以成痢。病不知本，尚何医云？二证方论，具载本门。
朝食午吐，午食晚吐，或朝食暮吐，详后反胃门。
方治呕吐之极，或反胃粥汤入胃即吐垂死者，人参二两，水一升，煮四合，热服，日再进。兼以人参煮粥食之，即不吐。
吐蛔
凡吐蛔者，必因病而吐蛔，非因蛔而致吐也，故不必治其蛔，而但治其所以吐，则蛔自止矣。
有因胃火而吐蛔者，以内热之甚，蛔无所容而出也，但清其火，火清而蛔自静，轻者抽薪饮，甚者万应丸之属是也。
有因胃寒而吐蛔者，以内寒之甚，蛔不能存而出也，但温其胃，胃暖而蛔自安，仲景乌梅丸之属是也。
有因胃虚无食而吐蛔者，以仓廪空虚，蛔因求食而上出者，此胃气大虚之候，速宜补胃温中，以防根本之败，如温胃饮、理中汤、圣朮煎之属是也。
以上三者，固皆治蛔之法。然蛔有死者，有活者。若吐死蛔，则但治呕如前可也。若活蛔上出不已，则不得不有以逐之。盖蛔性畏酸苦，但加乌梅为佐使，则蛔自伏也。若胃实火盛者，可加苦楝根，或黄连亦善。其有未尽者，俱详列诸虫本门，及后条吐蛔治按之中。
治呕气味论
凡治胃虚呕吐，最须详审气味。盖邪实胃强者，能胜毒药，故无论气味优劣，皆可容受。惟胃虚气弱者，则有宜否之辨。而胃虚之甚者，则于气味之间，关系尤重。盖气虚者，最畏不堪之气，此不但腥臊耗散之气不能受，即微香微郁，并饮食之气，亦不能受，其他可知矣。胃弱者，最畏不堪之味，此非惟至苦极劣之味不能受、即微咸微苦，并五谷正味，亦不能受，而其他可知矣。此胃虚之呕，所以最重气味。使或略有不投，则入口便吐，终无益也。故凡治阳虚呕吐等证，则一切香散咸酸辛味不堪等物，悉当以己意相测，一有不妥，切不可用，但补其阳，阳回则呕必自止，此最确之法，不可忽也。余尝见一沈姓者，素业医，极多劳碌，且年及四旬，因患（疒颓）疝下坠，欲提使上升，自用盐汤吐法，不知胃虚畏咸，遂致吐不能止，汤水皆呕，如此者一日一夜，忽又大便下黑血一二碗，而脉则微渺如毛，几如将绝。此盖吐伤胃气，脾虚之极，兼以盐汤走血，故血不能摄，从便而下。余令速用人参姜附等剂，以回垂绝之阳，庶乎可疗。忽又一医至，曰：诸逆冲上，皆属火也。大便下血，亦因火也，尚堪用参附乎？宜速饮童便，则呕可愈而血亦止矣。其人以为有理，及童便下咽，即呕极不堪名状，呕不止而命随继之矣。呜呼！夫以胃强之人，亦且闻尿欲呕，况呕不能止而复可加以尿乎？此不惟死者堪怜，而妄用若此者，尚敢称医，诚可恶可恨也！故笔之于此，并以征气味之要。
恶心证治
恶心证，胃口泛逆，兀兀不宁之病。凡恶心欲吐，口必流涎，咽之不下，愈咽愈恶，而呕吐继之。亦有不呕吐而时见恶心者。然此虽曰恶心，而实胃口之病，非心病也。此证之因，则有寒、有食、有痰饮、有秽气、有火邪、有阴湿伤胃，或伤寒疟痢诸邪之在胃口者，皆得有之。若欲察之，但当察其虚实寒热，则尽之矣。然实邪恶心者，邪去则止，其来速，其去亦速。虚邪恶心者，必得胃气大复，其病方愈。且此证惟虚寒者十居八九，即有实邪呕恶者，亦必其脾气不健，不能运化而然。此所以凡治恶心者，必当知有实中有虚，勿得妄行攻击，而胃气不可不顾也。
虚寒恶心，其证最多，若非猝暴而常见，或形气不足之辈，悉以胃气弱也。故凡治此者，多宜以温补为主。若脾胃微虚生痰，或兼吞酸嗳腐，咳嗽恶心者，宜六君子汤。若脾胃虚寒痰滞而恶心者，金水六君煎。若脾胃虚寒，或太阴自利，腹痛呕吐恶心者，温胃饮，或理中汤、圣朮煎。若脾肾虚寒，上下不能运行，或胀满，或呕吐，或伤寒阴证，寒邪深入三阴，而恶心呕吐不止者，理阴煎或温胃饮。
实邪恶心，以一时邪滞犯胃，得吐则滞去，滞去则恶心自解。若有余邪，如法治之。若恶心多痰，及风寒咳嗽，或伤生冷，或饮酒过多，脾胃不和者，二陈汤或橘皮半夏汤。若脾胃多滞，或寒湿伤脾恶心者，平胃散。若胃寒多滞，或伤生冷，或寒痰不清，吞酸胀满恶心者，和胃饮，或和胃二陈煎。若受秽浊寒邪，胀满腹痛恶心者，调气平胃散。若感冒暑热，火盛烦躁恶心者，仲景竹叶石膏汤。若中药毒或诸毒而恶心者，速宜于诸毒门求法治之。
吐酸吞酸辨证
吐酸一证，在河间言其为热，在东垣言其为寒。夫理有一定，奚容谬异若此，岂理因二子可以易乎？必二子于理有一悖者，此余之不能无言，以东垣为是，而以河间为非也。何以见之？盖河间之说，实本《内经》。经曰：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故河间病机悉训为火，而甚以主寒者为非。不知《内经》此论，乃以运气所属，概言病应，非以呕吐注泄，皆为内热病也。如果言热，则何以又曰：寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也？又曰：太阳之复，心胃生寒，胸中不和，唾出清水，及为哕噫。此言呕吐之有寒也，岂皆热耶？又曰：太阳之胜，寒入下焦，传为濡泄。此言泄泻之有寒也，岂亦热耶？由此观之，则其此处言热，而彼复言寒，岂非自相矛盾，能无谬乎？不知《内经》之理，圆通详悉，无不周备，故有此言其常而彼言其变者，有此言其顺而彼言其逆者，有此篇未尽而足之他论者，有总言所属而详言所病者，此《内经》之元奥，所以不易穷也。故凡善观此者，务宜悟其源流，察其分合，其博也必烛其为千为万，其约必贯其总归一理。夫如是，斯足称明眼人矣。倘不能会其巅末，而但知管测一斑，又乌足以尽其妙哉！矧复有不明宗旨，悖理妄谈，谬借经文，证己偏见者，尚难枚举，无暇辨也。兹因二子之论，故并及之，而再悉于左，观者其加政焉！
辨河间吐酸之论为非。据河间曰：酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也，如饮食热则易于酸矣。或言吐酸为寒者，误也。所以妄言为寒者，但谓多伤生硬粘滑，或伤冷物而为噫酸吞酸，故俗医主于温和脾胃。岂知经言人之伤于寒也则为病热，故凡内伤冷物者，或即阴胜阳而为病寒者，或寒热相击而致肠胃阳气怫郁而为热者；亦有内伤生冷而反病热，得大汗热泄，身凉而愈也。若久喜酸而不已，则不宜温之，宜以寒药下之，后以凉药调之，结散热去则气和也。凡此皆河间之说，余每见之，未尝不反复切叹。观其所言病机，则由火及金，由金及木，由木及脾，所以为酸。若发微谈理，果可转折，如此则指鹿为马，何患无辞？惟其执以为热，故不得不委曲若此。若余言其为寒，则不然也。夫酸本肝木之味，何不曰火衰不能生土，则脾气虚而肝邪侮之，故为酸也。岂不于理更为明切，而何以曲折强解有若是乎？又若《内经》所言人之伤于寒也则为病热，此言伤寒证寒邪在表，则为三阳之发热，及其传里，则为阳明之内热，岂以内伤冷物而亦云病热者耶？又岂有内伤冷物而可以汗解者耶？即以气血强盛之人，偶伤生冷，久留不去，而郁为热者，此以郁久化热，或亦有之，岂果因生冷而反热耶？矧《内经》本以外感言，而河间引以证内伤，谬亦甚矣。此不惟大害轩岐之旨，而致后人执以借口，其害又将何如也！
辨东垣吐酸之论为是。据《发明》曰：《内经》言诸呕吐酸皆属于热，此上焦受外来客邪也，胃气不受外邪故呕，仲景以生姜、半夏治之。以杂病论之，呕吐酸水者，甚则酸水浸其心，其次则吐出酸水，令上下牙酸濇不能相对，以大辛热药疗之必减也。酸味者，收气也，西方肺金旺也，寒水乃金之子，子能令母实，故用大咸热之剂泻其子，以辛热为之佐，而泻肺之实，病机作热攻之，误矣。盖杂病酢心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治之乎？此东垣之说也，余谓其最为得理。但其立言太讳，如所云收气及西方金旺、水为金子等义，人有未达，每多忽之。即在丹溪亦曰：东垣不言外得风寒，而作收气立说，欲泻肺金之实；又谓寒药不可治酸，而用安胃汤、加减二陈汤，俱犯丁香，且无治湿热郁积之法，为未合经意也。因考丹溪治法则用茱连丸、二陈汤，且曰宜用炒吴茱萸，顺其性而折之，乃反佐之法也，必用黄连为君以治之。此丹溪之意，亦主于热，正与东垣相反。而欲以芩连治吐酸，则不可不辨也。故余以东垣之说，请为之疏焉。夫所谓收气者，金气也，即秋气也。《内经》曰：秋气始于上。盖阴盛之渐，必始于上，以阳气之将退也。寒肃之渐，必始于上，以阳气之日降也。其云：金旺者，非云肺气之充实，正言寒气之有余也。其云子令母实者，以寒在上焦，则收气愈甚，故治用咸热等剂，以泻其子，亦无非扶阳抑阴之道最切当也。丹溪未达其意，而反以非之，抑又何也？即如丁香气味辛爽无毒，凡中焦寒滞，气有不顺者，最其所宜，又何至以犯字相戒，而使后人畏之如虎耶？盖丹溪但知丁香不可犯，而不知黄连、黄芩，又岂吞酸证所宜轻犯者哉？然说虽如此，而说有未尽，则云寒云热，犹不无疑，谨再竟其说焉。
吐酸证诸言为热者，岂不各有其说？在刘河间则曰，如饮食热则易酸矣。在戴原礼则曰，如榖肉在器，湿热则易为酸也。又有相传者曰：观之造酒者，凉作则甘，过热则酸，岂非酸由热乎？诸说如此宛然可信，而欲人不从，不可得也。凡诸似是而非者，正以此类。譬之射者，但能不离于前后左右，便云高手。不知犯此四字，尚足以言射乎？而诸家之说，亦犹是耳。何以见之？盖察病者，当察以理；察理者，当察以真。即如饮食之酸由乎热，似近理矣，然食在釜中，使能化而不酸者，此以火力强而速化无留也。若起置器中，必久而后酸，此停积而酸，非因热而酸也。尝见水浆冷积既久，未有不酸者，此岂热耶，因不行也。又云造酒者，热作则酸，亦似近理。然必于二三日之后，郁热不开，然后成酸，未有热作及时，而遂致酸者。且人之胃气，原自大热，所以三餐入胃，俱能顷刻消化，此方是真阳火候之应。若如造酒者，必待竟日而后成，则日不再餐，胃气能无惫乎？若必如冷作之不酸，方云无火，则饮食之化，亦须旬曰，此其胃中阳气，不已竭乎？是可见胃气本宜暖，稍凉不可也。酒瓮本宜疏，郁闷不可也。故酒瓮之化，亦安能如胃气之速，而胃气之健，又安可同酒瓮之迟乎？此其性理相悬，奚啻十倍，有不待辨也明矣。且人之余食在胃，以速化为贵。若胃中阳气不衰，而健运如常，何酸之有？使火力不到则其化必迟，食化既迟则停积不行而为酸为腐，此酸即败之渐也。故凡病吞酸者，多见饮食不快，自食有不快，必渐至中满痞隔泄泻等证。岂非脾气不强、胃脘阳虚之病，而犹认为火，能无误乎？余向在燕都，尝有一缙绅患此而求治者，余告以寒，彼执为热，坚持造酒之说，以相问难，莫能与辨，竟为芩连之属所毙，而终不能悟，岂非前说之误之也耶？亦可哀矣！余故曰：人之察理，贵察其真。若见理不真，而疑似固执，以致酿成大害者，无非此类。此似是而非之谈，所以不可不辨也。
吞酸之与吐酸，证有三种：凡喉间嗳噫，即有酸水如酢浸，心（食曹）杂不堪者，是名吞酸，即俗所谓作酸也。此病在上脘最高之处，不时见酸而泛泛不宁者是也。其次则非如吞酸之近，不在上脘而在中焦胃脘之间，时多呕恶，所吐皆酸，即名吐酸，而渥渥不行者是也。又其次者，则本无吞酸吐酸证，惟或偶因呕吐所出，或酸或苦，及诸不堪之味，此皆肠胃中痰饮积聚所化，气味每有浊恶如此，此又在中脘之下者也。但其顺而下行则人所不觉，逆而上出则喉口难堪耳。凡此三者，其在上中二脘者，则无非脾胃虚寒，不能运化之病，治此者，非温不可；其在下脘偶出者，则寒热俱有，但当因证以治其呕吐，呕吐止则酸苦无从见矣。虽然，此亦余之论证，故不得不曲进其说。若以实理言之，则凡胃强者，何暇计及于酸苦；其有酸苦者，必其停积不行而然。此宜随证审察，若无热证热脉可据，而执言湿中生热，无分强弱，惟用寒凉，则未有不误者矣。
论治
治吞酸吐酸，当辨虚实之微甚，年力之盛衰。实者可治其标，虚者必治其本。
凡胃气未衰，年质壮盛，或寒或食，偶有所积而为酸者，宜用行滞温平之剂，以二陈汤、平胃散、和胃饮之类主之。中气微寒者，宜加减二陈汤，或橘皮汤，甚者宜温胃饮。气微虚者，宜藿香安胃散。此皆治标之法也。
脾胃气虚，及中年渐弱，而饮食减少，时见吞酸吐酸者，惟宜温补脾胃，以理中汤、温胃饮、圣朮煎之类主之，切不可用清凉消耗等药。若虚在阴分，下焦不暖，而水邪上泛为酸者，宜用理阴煎最妙。
丹溪曰：治酸必用吴茱萸，顺其性而折之，乃反佐之法也。不知此实正治，非顺性也。盖其性热，最能暖中下二焦；其味辛苦，最能胜酸濇之味。谓之反佐，见之过矣。
用黄连为君，以治吐酸，乃丹溪之法也。观其治案，有一人酸块自胸直上咽喉，甚恶，以黄连浓煎，冷候酸块欲上，与数点饮之即下。盖味苦沉降，故酸得苦而即下，此亦扬汤止沸之法耳。若年壮气强，偶有所积，及酒湿不行，而酸楚上泛者，或用此法，未必即伤胃气，而亦可墬引下行，即权宜用亦无不可，然终非治本之道也。若气体略有虚弱，及内伤年衰之辈，而患吐酸者，必不可妄用芩连，再残阳气，虽暂得苦降之力，而胃气愈伤，则病必日甚而无可为矣。
呕吐清水，古法以二朮、二陈汤或六君子汤，本皆正治之法。然余尝治水泛为饮者，觉自脐下上冲，而吐水不竭，以理阴煎治之，其妙如神。故此三方，皆宜酌用。
凡肌表暴受风寒，则多有为吞酸者，此其由息而入则脏气通于鼻，由经而入则脏俞系于背。故凡寒气一入，则胃中阳和之气，被抑不舒，所以滞浊随见，而即刻见酸，此明系寒邪犯胃也。今以讹相传者，皆云肌表得风寒，则内热愈郁，而酸味刺心，何其谬也！夫因郁成热者，必以渐久而成，或一日或二日，然后郁而为热也。今凡受寒吞酸者，无不随寒而酸，见在即刻，岂即刻便成郁热耶？惟其非热，所以却之之法，亦惟肌表宜温暖，药剂宜香燥，此自寒者热之之正治。而说者必欲执言为热，故尔强解。所谓道在迩而求诸远，凡属谬妄者，何非此类？