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第9章 9 周仲瑛 慢性肺原性心脏病辨治要点

中华中医学会内科分会主任、江苏南京中医大学校长周仲瑛先生,临床根据肺心病表现,认为与中医学肺胀病类似,涉及咳喘、支饮、心悸、水肿、喘脱等相关病证。因多种慢性肺系疾患,如久咳、喘哮等反复迁延而成。病理基础为久病肺虚,导致肺气胀满不能敛降。病变首要在肺,后期累及心、脾、肾诸脏;病理因素主要为痰浊、水饮、瘀血互为影响,病理性质多属标实本虚,辨证应区别虚实的主次。治疗以发作期治标,缓解期治本为原则,针对具体表现,采用相应治法。辨治要点是:

一、肺病及心,痰瘀阻碍

病由久咳、久喘,肺气郁滞,不能宣布津液,痰浊潴留,肺失治节,心血营运不畅,血脉瘀阻,而致肺病及心,痰瘀阻碍肺气,瘀滞心脉,肺气痹而不降,心气虚而失用。临床既见喘咳短气,痰多色白黏腻,舌苔浊腻,脉小滑数等痰浊壅肺证,又见心慌不宁,胸闷,颈脉动甚,面唇、爪甲、舌质暗紫,脉来参伍不调等心脉瘀阻之候;或血瘀水停而身肿;或血瘀络损而咯血、吐血。治当化痰行瘀,降气平喘,可予杏苏二陈汤合桃红四物汤加减。法半夏10克,杏仁10克,陈皮6克,炙甘草3克,炒苏子10克,葶苈子10克,旋覆花5克(包煎),降香3克,当归10克,丹参10克,桃仁10克,红花6克。肺痹失降,心脉不利,而致肝气不升,肝血瘀阻,右胁肋痛者,加虎杖、平地木各15克,莪术10克;气虚血瘀者加黄芪15克,党参(或人参)12克,益气以活血;出血者去桃仁、红花,加仙鹤草10克,茜草根10克,煅花蕊石10克,三七粉3克(分吞),化瘀止血;如属瘀热伤络,可配水牛角片10克,赤芍10克,丹皮10克,紫珠草15克。

二、虚体外感,邪实与正虚互为因果

肺胀的形成与感受外邪,反复发作,迁延积渐加重,至为密切。病久则肺虚,卫外不固邪易乘袭,邪犯于肺则肺气更伤,由于邪实与正虚互为因果,促使病情发展恶化。虽曰发时标实为主,缓解期本虚为主,但从病机演变总的趋势衡量,愈发必致正气愈虚,故老年、久病体虚患者,有时感邪之后,因正气虚衰,无力抗邪,外感寒热表证可不显著,但如近期内喘咳突然加剧,则应注意痰的色、质、量等变化,结合全身情况,综合判断。《诸病源候论》指出:肺胀为肺本虚复为邪所乘,并有“肺虚为微寒所伤,肺虚为微热所客”等不同。提示外邪应辨其寒热属性。与此同时,外感势必触动内伏之痰浊,而致内外合邪,同气相召,互为关联影响,如寒痰(饮)蕴肺者易为风寒所乘,痰热郁肺者,易为风热所伤;或见外寒内热,寒痰化热等错杂演变情况。以邪正的关系而言,寒痰(饮)易伤阳气,痰热易伤阴津;而阳气虚者外邪易从寒化;阴虚者外邪易于化热。于此可知,邪实与正虚的因果关系虽是多方面的,而总以内因正虚为主。治疗既应遵守发作期治标的原则,采用祛邪宣肺法,又不能忽视治标顾本和扶正祛邪的要求。临证表明,邪正合治,有利于提高机体的抗邪能力。具体处理当辨其病性的寒热施治,外寒内饮证,喘咳胸闷,痰多黏白泡沫,恶寒发热,无汗,舌苔白滑或白腻,脉浮紧,可取小青龙汤解表散寒,温肺化饮,复合苏子降气汤温肺化痰、降气平喘。药用炙麻黄6克,桂枝6克,法半夏10克,细辛3克,苏子10克,厚朴5克,杏仁10克,橘皮5克,白前10克,生姜3片;酌配太子参10克,炒白术10克,炙甘草3克,五味子3克,当归10克,炒白芍10克等补敛肺气。痰热郁肺,证见喘急胸满气粗,痰质黏稠,色黄或白,心烦口渴,身热微寒,有汗不多,苔黄质红,脉滑数,可取越婢加半夏汤,桑白皮汤清肺化痰,降逆平喘;复合沙参麦冬汤补益肺阴。药用炙麻黄5克,生石膏30克,炒黄芩10克,桑白皮10克,鱼腥草15克,葶苈子10克,竹沥半夏各10克,知母10克;酌配南北沙参(各)10克,大麦冬10克,炒玉竹10克,天花粉10克等清养之品。寒邪包热者又当解表清里,按表寒与里热的主次配药。

三、上盛下虚,痰浊壅肺,肾失摄纳

多因正虚感邪,诱致急性发作,进而促使病情加重,肺虚气不化津而为痰,肾阳虚水泛为痰;或肾阴虚,虚火灼津为痰,痰浊上逆壅肺,肾虚不能助肺纳气;甚则上下寒热错杂,肾阳虚于下,痰热壅于上;或肾阴虚于下,痰饮壅于上,表现肺实肾虚之候。症见咳逆痰多,喉中痰涌有声,胸闷如塞,不能平卧;气短息促,吸气不利,动则喘甚,舌苔腻,质淡或红,脉细滑数。治当化痰降逆,宣泻其上;补肾纳气,培益其下。临床要区别上盛与下虚的主次,针对具体病理表现施治。上盛者,因痰气壅结而致,宜降气化痰宣肺;因寒饮伏肺而致者,宜温肺化饮,因痰热郁肺而致者,宜清肺化痰。下虚者,因肾阳虚而致者,宜温养下元;因肾阴虚而致者,宜滋填阴精。方选自制平喘固本汤(党参、冬虫夏草、五味子、胡桃肉、沉香、磁石、苏子、款冬、半夏、橘红)、苏子降气汤、金匮肾气丸加减。祛痰利气类药可用苏子、款冬、紫菀、白前、法半夏(各)10克,白芥子、厚朴(各)5克,寒痰配肉桂、干姜、细辛(各)3克,热痰配知母、海浮石(各)10克,鱼腥草15克,另用雪羹汤代水煎药;兼有表证者,参照虚体外感,辨其寒热配药。补肾纳气类药可用山萸肉、熟地、胡桃仁(各)10克,五味子3克,冬虫夏草5克。肺肾气虚配党参10~15克,黄芪15克;肾阳虚配制附子5克,鹿角片(胶)、补骨脂、钟乳石(各)10克;肺肾阴虚配沙参、麦冬、玉竹、生地、当归(各)10克;气逆于上,酌加紫石英15克,玄精石10克,磁石25克以镇纳之。若上盛肺实之势缓解,而肺肾两虚,不能主气纳气,喘息持续不已,呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,舌淡,脉沉细虚数者,则当补肺纳肾,降气平喘,用补肺汤、金匮肾气丸,辨其阴阳而化裁。

四、浊邪痰瘀,蒙蔽神机

由于痰浊壅塞气道,或肺虚吸清呼浊功能减弱;心脉营运不畅,瘀滞窍络,而致痰瘀阻遏清阳,蒙蔽心脑神机,证见神志恍惚,烦躁,撮空理线,表情由淡漠渐至嗜睡、昏迷,喘促短气,咳痰不爽,苔白腻或淡黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数。治当涤痰泻浊,化瘀开窍。可取涤痰汤合天士加味旋覆花汤增减。药如竹沥半夏10克,陈胆星6克,天竺黄10克,炙远志5克,茯苓10克,橘皮6克,石菖蒲10克,炙甘草3克,旋覆花5克(包),广郁金10克,丹参10克,桃仁10克,泽兰10克。气阴耗伤加太子参、麦冬(各)10克;肝风内动,肢体润惕、抽搐者,酌加炙僵蚕10克,广地龙10克,炙全蝎3克,石决明30克,另服羚羊角粉0.3~0.6克,每日2次;痰热蕴肺者,另予竹沥水,每服20~30毫升,每日两三次;喉中痰涎壅盛,加用猴枣散,每服0.6克,每日两三次;窍闭神昏,属痰热内闭者,可予至宝丹或安宫牛黄丸(或用醒脑静注射液),每服1粒,每日一两次;属痰浊内闭者,加用苏合香丸温开,每服1粒,每日一两次。

五、肺脾肾交病,水饮泛溢

久病喘咳,肺、脾、肾三脏交亏,阳气虚衰,通调、转输、蒸化失职,气不化津,水饮内生;或因瘀阻血脉,“血不利则为水”,水饮泛溢肌肤,而致面浮,肢体浮肿,脘痞腹满,尿少不利,甚则饮停胸胁,上迫肺气而喘急咳逆;水饮凌心而心慌心悸,面唇青紫,舌胖、质暗、苔白滑,脉象沉细。治当健脾温肾,化饮利水。方选附子理苓汤、新订己椒苈黄汤(黄芪代大黄,易泻为补)。药如制附片、炙桂枝(各)5~10克,白术10克,黄芪15克,猪苓、茯苓(各)15克,木防己、车前子(各)10克,川椒目3克,万年青根10克,炙蟾皮3~5克,北五加皮10克。水在胸胁加白芥子6克,葶苈子、苏子(各)10克;水停另予黑丑粉1克,沉香粉0.5克,分匀吞服,每日2次;瘀阻水停身肿者,加苏木、泽兰、路路通、天仙藤(各)10克,同时并服济生肾气丸10克,每日2次,助阳化气行水。

六、肺气耗散,心肾衰竭,由喘致脱

肺心后期,因肺气虚耗,气阴交亏,累及于肾,而致肺不主气,肾不纳气,命门火衰,君火不用,心肾阳气垂绝,由喘致脱。症见气短息促,呼吸微弱,时停时续,喉中痰声如鼾,心慌动悸,汗出肤凉,四肢厥冷,神志由烦躁不安转为淡漠,甚至昏识不清,面色黯晦,唇甲青紫,舌质淡紫或舌红少津,脉微细欲绝,或微弱细数,参伍不调。治当补肺纳肾,益气救阴,回阳固脱,用参附龙牡汤合生脉散。药用人参15克,黄芪20克,制附子10克,山萸肉10~15克,五味子5克,龙骨、牡蛎(各)30克,炙甘草3克,玉竹10克。烦热,汗出黏手,口干,舌红,人参改用西洋参10克,加麦冬、北沙参(各)10克,去附子或减其用量;神志不清,加丹参10克,炙远志5克,石菖蒲10克;呼吸短气乏力,另服蛤蚧粉2~3克,每日两三次;喘急面青,烦躁,足冷,阴火冲逆,真阳暴脱者,另服黑锡丹3~4.5克,每日2次。

上述辨治六要,病机每多演变、转化。证候亦常交叉杂见,临证当联系互参,权衡其主次处理。危重之象缓解后,则当补肺、健脾、养心、益肾,调治培本。