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第243章 23 傅宗翰 干燥综合征探析

干燥综合征,是一种结缔组织自家免疫性疾病。目前,对它的病因病理尚无确切和系统的认识,临床上也缺乏有效的治疗方法。

一、关于病因病机的探索

从辨证求因看,其病因似可设想为如下数点:

其一,内在禀赋。患者多为阴虚燥热体质,其临床特征多有形弱消瘦,口燥咽干,内热便秘,目涩而干,视昏,五心烦热,脉细弦数,舌红少苔或无苔,舌体薄瘦等表现。临床实践表明,本征患者属阴虚体质的较多见,既病则又多从燥化热化。

其二,燥证的产生,可能与“毒邪”的蕴袭密切相关。盖此证之燥,既不似外燥(如秋燥)有严格的季节性,亦不具备一般内燥证通常的形成因素,似另有蹊径。按毒者邪之胜也,燥盛不已,蕴酿成毒,煎灼津液更益其燥,二者互为因果。然此证燥毒之成,又不似热毒、血毒之剧烈而至速,多为积渐所致。以临床病史观察,一是阴虚燥盛之质,加之反复招罹外来温热感染,干扰了人体津液的生成转化和敷布,但往往又为燥证的形成创造了条件;一是金石药毒所伤,或因职业影响,久触有害物质,或因久服某种药物,均可积热酿毒,灼津炼液化燥阻络,此种邪毒亦系缓慢积累而来。故其病状常常既无外感病或急性药物中毒之象,非单纯清泻解毒、峻剂补阴可以速效。

本证的病机《黄帝内经》曾曰“燥胜则干”,刘完素曰:“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。”燥何以致“干”,这就必然要涉及津液的作用及其转输敷布(代谢)了。津液主要起滋润濡养作用。干燥症状的出现,总在于津液的失敷失润,或由津液的亏损耗夺,或由津液敷布受阻,即津液代谢失调所致。五脏都参与津液的生化代谢,而肝肾两脏却是燥证产生的根蒂所在,其临床所现诸症,亦莫不与此病机相关。

本证的第一大证候表现在眼部。按目为肝窍,五脏精明皆上注于此,其不时眨动者,全赖津液以润之养之,而使目视清明。盖肝者,体阴用阳,内寄相火,其性易动易升,在病理上易于热化燥化而熏灼上炎,是以本征目病丛生。

本证的第二组证候在口。按口为脾之外窍,内纳齿、舌。舌为心苗,其下又系金津、玉液,犹井泉滋灌之通道也;齿为骨余,因肾所生,赖肾阴以充养。是以诸凡精血阴津耗乏,津少液涸不克奉潮,燥火上炎则口唇燥揭、咽干、舌体光瘦,齿脆松落尝如齑粉者并不鲜见。

本证的第三组证候常表现为结缔组织证候群,尤以类风湿性关节炎的多见。按此种关节肌肉疼痛症状,传统看法多纳入痹证范畴。但本证所现之痹证,少见寒象、湿象,且有一派干燥之症,其病程多长,体质羸瘦。盖其所成者多缘三气郁而化热,或素禀阳盛,或内蕴积热,或过服辛热香窜之剂,致使阴伤燥成。而津液乃人体营血的有机组成部分,它能保持血液一定的浓度,有助于血液的流畅,水津充沛,营血方能输布畅达以行以养。一旦阴津耗损,则津不足以调营载血,血液浓浊,流行瘀滞,是以筋脉失荣失通,痹乃作矣。其病机不出津亏血少筋骨不荣,阴伤血滞络脉失通或血燥生风淫于肢节数端。

由此可见,本证所现诸种病证,当咎之于“虚、痹、瘀”。虚者或责之于气,或责之于阴。盖气旺则运载津行,气虚则血流受阻,途径障碍,出现津亏而类阴虚内燥之征。阴虚则津液枯涸,脏腑组织不荣,燥亦所由生也。因虚(气虚抑或阴虚)可致瘀,由瘀而成痹,而均可致燥。总之,本证或为燥盛成毒,或为因毒而燥,或因燥久延续不已,发展演绎而成。

二、关于治疗原则及用药

《经》云:“燥者濡之,”前人治燥,立法设方多本此旨,或养肾,或治肝,或益肺,总不出“滋润”而已。然本证之燥乃类属中之异者也,故常法每难合拍,基于“燥胜则干”之共性,本征之治总以流津增液以为经纬。盖津乃人身之要质,流则生利不已,滞则为害无穷。津液之凝滞,其因或血虚,或瘀阻,或气病,或络痹,是以立养血、化瘀、助气、宣痹诸法。津之不流成燥,或缘阴液虚亏,或缘热炽蒸耗,故又另设养阴、清热之法,前者防治阴津之伤耗,后者鼓促阴津之流畅。

1.滋阴润燥:适用于阴液亏损燥象丛生者,是治疗本证的基本治则。其他治燥诸法多从此化裁而出,代表方剂如增液汤等,药有生熟地、天麦冬、玄参、石斛、龟板、女贞子、花粉、玉竹等。

2.养血活血润燥:适用于燥结血少津道不行,营血为之瘀涩,气液为之凝滞者。李梃谓:“润则血旺,”即润燥寓于养血活血之中,代表方如《医学正传》之生血润肤饮,药有生地、阿胶、赤白芍、当归、丹参、桃仁、小胡麻等。

3.清营解毒润燥:适用于营分热炽并致津燥者。代表方如三紫汤(紫草、紫竹根、紫丹参)、犀角地黄汤加减,药有犀牛角(或以广角、水牛角代)、丹皮、生地、赤芍、大黑豆、玄参、土茯苓、升麻、贯众、生槐米、山慈姑、绿豆衣、生甘草等。

4.益气润燥:适用于气虚无力推动津液敷布致燥者。代表方有七味白术散,药如太子参、黄芪、山药、于术、葛根、生炙甘草等。

5.通络润燥:适用于络滞血瘀燥象丛生者。药如丹皮、赤芍、红花、地鳖虫、鼠妇、水蛭、虻虫、茺蔚子等。

6.蠲痹润燥:适用于痹证而见津燥者。代表方如大秦艽汤,药如秦艽、防风、金刚刺、威灵仙、玉竹、木瓜、鹿衔草、土茯苓等。

7.养目润燥:适用于以目疾为主而见燥象者。方如杞菊地黄辈,药采甘菊、枸杞子、地黄、首乌、沙菀子、木贼草、谷精珠、石斛等。

8.化痰软坚润燥:适用于津凝不行,燥结为痰而成瘿、成核、成症者。药采玄参、牡蛎、贝母、栝楼、蒲公英、黄药子,煅蛤壳等。

临床对本病口、咽、唇、舌溃疡干痛突出者,可选甜柿霜、青盐、玄参、青黛、挂金灯、淡秋石、乌梅、胖大海、生石膏、人中黄、枫斗、洋参、银耳、白蜜、猪肤汤(或皮肚代之)。

腿足痿弱者,可选知母、黄柏、龟板、牛膝、菟丝子、二至丸、玉竹。低热,可选银柴胡、鳖甲、青蒿、白薇、功劳叶。便秘可选火麻仁、栝楼仁、生地、无花果、生紫菀。痰核瘿瘤可选玄参、牡蛎、鳖甲、山慈姑、黄药子、青木香、蒲公英。小关节肿痛,可选威灵仙、土茯苓、鹿衔草、木瓜、虎杖。肢端苍白紫暗可选当归尾、紫草、赤芍、桃仁、红花、生山楂肉、桑枝尖、水蛭等。对于某些局部干燥灼痛浅表溃疡症状,还可配合珍珠杏仁霜、玉红膏、蛋黄油、胡桃仁油等外用,以达内滋外润之效。

三、几点体会

1.本证虽属燥证,但却不同于一般内燥,又非实火亢炽,治疗不易速效。且本证在其病程中虽多现阴虚之象,亦非滋阴补液所易复。又与一般阴虚证不同。

2.燥毒害人,肝肾首当其冲。证之临床,阴虚液燥又是本证的主要病理基础。按肾恶燥,而肝苦急,肾得液养而源充,肝得水涵则潜静,故滋养肝肾,亦治此等证之要旨也。

3.本证之因,既然因燥成毒(或因毒致燥),因此解毒一法,实是本证治疗中不容忽视的治则。临床实践中,试用了土茯苓、蚤休、生甘草、绿豆、大黑豆、磁石、紫草、紫竹根等,掺于辨证治法之中,尚有小效。

4.按燥之所成,系于津液之变动。而津液之变动,既赖于气,又及于血。在血者,津质伤也,滋之清之是属常法;在气者,津不流也,推之散之可也。助气载血通经运津,乃辟治燥之又一途径耳。

5.本证患者多为女性,推究原因,从禀赋素质而论,阴虚液燥者女性常多于男性。且女子有经乳产育之特殊生理,尤易耗血损阴。而女子以肝为先天,阴血既耗,肝木失涵,其用愈难自稳,其抑者不疏津道,其亢者下汲肾阴。故本证之治除养肝药石外,还宜怡情养性,病者医工均当公识。