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第221章 1 焦树德 补肾祛寒法为主治

疗类风湿性关节炎

类风湿性关节炎,是一种以关节病变为主的慢性、全身性、免疫性疾患,临床表现以关节僵硬、疼痛肿胀以及功能障碍为主,在祖国医学理论中,本病与“历节病”相类似,是一种常见病,又属疑难病证,其病程较长,病情顽缠,颇难痊愈。该病总以肾虚为本,感寒为标,或兼风湿二邪,故治宜补肾祛寒为主,辅以化湿祛风,药用《金匮》桂枝芍药知母汤与《证治准绳》虎骨散化裁,自创补肾祛寒治酒汤治疗本病,屡获奇效。

发病机理,焦氏认为比一般痹证更为复杂,主要是因风寒湿三邪已经深侵到肝肾、筋骨,且病程较长。寒湿、痰浊、瘀血、贼风,互为影响,凝聚不散,经络闭阻,血气不行,常可加重病情发展。这是病机之复杂所在。具体治疗又当以辨证为先。

一、辨证

1.病程:一般都具有较长的病程,有的1~3年,有的可达10年左右。

2.症状:除有关节处疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等痹证所共有的症状外,还具有以下的特点:①疼痛:感觉疼痛发自骨内,其痛连筋彻骨,痛处喜暖。因邪已深入阴分,故疼痛多是昼轻夜重。古籍中有“夜间痛如虎咬”的描述。不但大关节疼痛,而且常于指、趾或腕、踝小关节出现对称性的肿痛,或兼有游走性。明代医家楼英就曾指出:“两手十指,一指疼了一指疼,疼后又肿,骨头里痛……”也有的喜将患肢放到被窝之外,觉得痛可略减,但又不敢放得时间过长,时间若长,则痛更加重。这说明痹虽然可出现一些标热之象,但虚寒乃是其本。②关节变形:关节、肢体或脊柱变形,失去正常功能。关节肿大如脱,沉重发凉,不易转侧,甚至不能屈伸和行走。肝肾不足,督脉虚弱,而致脊柱骨松、变形,不能直立、弯腰,项垂背突渐成“尻以代踵,脊以代头”的废疾。

3.舌象:舌质多无明显异常,有的见微红,这与病在血分有关。部分患者可见舌质略暗或舌边处有青暗的瘀血斑,舌苔多为薄白苔,但也有不少出现白苔或白腻苔,为有寒湿。有的前部苔薄白而舌根部苔白厚腻,这说明寒湿之邪深痼难除,也有的出现黄苔或黄腻苔,表明有标热。

4.脉象:以沉脉、弦脉较多见,与沉主病在里,弦主疼痛有关。不少患者出现尺脉沉细、弱等,说明有肾虚。湿偏盛者亦可见滑脉,或弦滑、沉弦滑等。肝肾俱虚者,往往左手脉象小于右手,兼有风盛亦可见浮滑、浮弦、浮数等,如已伤阴,亦可见细数。

二、证治

1.治则:治疗大法是补肾祛寒为主,辅以化湿散风,养肝柔筋,祛瘀通络。肝肾同源,补肾亦能养肝、荣筋。祛寒、化湿、散风,使风寒湿三邪从内出外,活血通络可祛瘀生新。肾气旺,精血足,则髓生骨健,关节筋脉得以卓泽荣养,可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之,在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点,再随证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等,标本兼顾。此外,要注意调护脾胃,以固后天之本。

2.处方:补肾祛寒治桂汤:川续断12~15克,补骨脂9~12克,制附片6~12克,熟地12~15克,骨碎补9~12克,淫羊藿9~12克,桂枝9~15克,独活10克,赤白芍各9~12克,威灵仙12克,炙虎骨6~12克(现用其他骨代用,另煎兑入),麻黄3~6克,防风6~10克,伸筋草20~30克,松节15克,知母9~12克,炙山甲6~9克,苍术6~10克,牛膝9~12克。水煎服,每日1剂,分2次服。

3.方义:本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《证治准绳》虎骨散加减而成。方中以川断、补骨脂补肾壮筋骨,制附片补肾阳祛寒邪,熟地填精补血滋养肝肾为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肝肾强壮筋骨,桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪,白芍养血缓急舒筋为辅药。又以防风散风,麻黄散寒,苍术祛湿,赤芍化瘀清热,知母滋肾清热,山甲通经攻结,伸筋草舒筋活络,松节专利关节为佐药,以牛膝引药入肾为使药。

4.加减法:上肢关节较重者去牛膝,加片姜黄9克,羌活9克;瘀血明显者加血竭0.07~0.9克(分冲),皂刺5~6克,乳没各6克(或苏木15~20克);骨质变形严重者,可去伸筋草,加透骨草30克,寻骨风10~20克,自然铜(醋淬先煎)10克;兼有低热,或自觉关节发热,愿将肢体放在被外者,去淫羊藿,加黄柏(黄酒浸3小时左右,捞出入煎)10~12克,地骨皮10克;腰腿痛明显者,可去苍术、松节,加桑寄生15~30克,并加重川断、补骨脂、牛膝的用量;筋挛节曲、肢体蜷缩者,去苍术、防风、松节,加入生苡米30克,木瓜9~12克,白僵蚕6~9克,并加重白芍、桂枝的用量;脊柱僵化变形者,去牛膝、苍术,加金狗脊15~20克,鹿角胶9克,羌活6克;舌苔白厚腻者,可去熟地,加砂仁3~5克或藿香9克。

三、注意事项

1.病程既久,故服药亦需较长时间才能渐渐见效,万勿操之过急,昨方今改。只要辨证准确,服药后无不良反应,则应坚持服用50~100剂,观察疗效。如见效,还可再继续服数10剂。

2.在比较长时间服用汤药,取得明显效果后,还须把上方4~5剂,共为细末,每服3克,1日2~3次,温黄酒或温开水送服。以便长期服用,加强疗效。

3.有热象者,去淫羊藿、苍术;减附片为3~5克,桂枝5克,补骨脂6克。加重赤白芍、知母的用量。热重者可另加黄柏9~12克,忍冬藤20~30克,桑枝30克。注意虽有热象,亦不可把桂枝、附片等温药全部去掉而投用一派寒凉之剂,因虚寒为本,热象为标,不要只顾标不顾本。热象退后,仍要治本为主。

4.药后症状减轻,唯疼痛仍明显者,可将制附片加重至15克(或改川乌9~12克),要单独先煎20分钟。体较弱者,则须用白蜜100克,加水150毫升左右,文火煎附片(或川乌)至水尽为止(只剩下蜜100克左右),去附片,把蜜分为两次兑入汤药中服用,或者不加重附片,另加草乌5~6克也可。

病例:任某,男,48岁,工人。1971年10月28日初诊。

主诉:关节疼痛、肿大变形、僵化,肢体不能自己活动已1年有余。

病史:1970年9月间,因挖地道而长时间在地下劳动。一日,突然高烧40℃以上,继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛,行走不便,虽经治约半年,但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛、变形、僵化,活动严重受限,晨起伸不开。两膝关节肿大、变形、不能自由屈伸,左腿较重,两踝关节肿大如脱。经某医院检查,诊断为类风湿性关节炎(当时血沉55毫米/时),即转该院中医科诊治,服中药80剂,症状未见改善,血沉增快(118毫米/时),遂来本院就医。

症状:除上述两膝、两踝及两手腕、指关节肿大、变形、疼痛、不能自由活动外,两胯关节亦强直僵化,固定成一种位置(大腿与躯干呈120度,不能屈伸),两肩、肘关节亦僵化不能活动,故来诊时需人背抬,有间断发烧,身体畏冷,心中烦热,食欲不振,时有恶心,大便1日1~2次,小便黄赤,舌苔白腻,脉象弦数。经本院放射科X线拍片,仍诊断为类风湿性关节炎。

辨证:地下环境寒湿,久处其地而受风寒湿三邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾,肾虚不能御邪,寒湿乘虚深侵,肾主骨,寒邪入骨,久久留舍,骨失所养,则可致骨质变形,节挛筋缩,肢体不能屈伸,脚肿如脱,温温欲吐,而呈现趋羸之状。脉证合参,虽有标热之象,但实质仍为寒。

治法:补肾祛寒,散风活络。

制附片10克,骨碎补12克,桂枝10克,炙虎骨6.25克(另煎兑入),赤白芍各10克,麻黄6克,知母10克,防风12克,威灵仙12克,白术10克,炙山甲10克,生姜10克,甘草10克。水煎服,6剂。

药后诸症均减轻,仍守上方又加伸筋草30克,虎骨改为12克,嘱可常服。至1972年3月10日来诊时,已能自己行走,不用扶杖。两手腕及指关节虽仍有变形,但可用力活动,手按之亦无疼痛,膝关节尚有肿胀,予上方加黄芪30克。3月17日已能骑自行车上街,仍守上方。

1972年5月3日来诊时,食欲很好,仅腕、背、踝部有时发胀,偶有轻痛,腕、指、膝、踝关节虽外观尚变形,但均不影响活动。先后共诊22次,服药110多剂,病情已稳定,改用粉剂常服,处方如下:

制附片45克,骨碎补54克,川断60克,桂枝36克,炙虎骨60克,赤白芍各60克,知母36克,防风45克,苍白术各30克,威灵仙120克,麻黄36克,细辛12克,松节45克,伸筋草120克,炙山甲36克,地龙45克,皂刺21克,泽泻30克。共研细末,每服3克,每日2次,温黄酒送服。

1973年1月27日来诊,膝肿消退,关节明显变小,仍守上方,加归尾36克,焦神曲30克,片姜黄30克,红花36克,改川断为90克,研为细末服。1973年5月29日,四肢功能明显好转,可以自由蹲下、站起,站立1小时多也不觉得疲累,追访痊愈。