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第160章 23 钱伯煊 三纲七候治崩漏

崩漏是指妇女经血非时而下。然崩与漏又有区别,经血暴下如注谓之崩,淋漓不断谓之漏。以证候而论,崩证有虚有实,漏证虚多实少,且在疾病过程中二者又互有联系,相互转化。崩中日久可转而成漏,漏下不愈或变为崩,故古人曾云:“漏为崩之渐,崩为漏之甚。”钱氏认为治疗崩漏,既当辨明气、血、阴、阳诸虚之别,更宜详察血热、郁热、血瘀之异,方能切中病机,取得满意的效果。

一、崩漏的辨证

临证时,对崩漏的辨证,首当分清气虚与阳虚、血虚与阴虚、血热与郁热以及血瘀之不同,只有辨证准确,施治方不致误。故掌握崩漏各种证型的证候特点,在辨证时具有重要意义。现将各证型的症状表现分析如下:

1.气虚:在崩漏的范围内,气虚是指中气虚弱。脾胃居中,所以脾胃之气,都属中气。气虚的原因,大都由于饮食不节或思虑过度,或努力伤气,均能损伤脾气。望诊每见面白微浮,舌质淡,苔薄白腻,边有齿痕;切诊每见细软之脉;症状见气短,畏寒,自汗,四肢肿胀,纳减,便溏,月经量多如冲,经血稀薄等,若气虚下陷,必兼少腹胀坠。

气虚无以生血,不能荣之于面,故面白微浮。气虚血少,心失所养,心开窍于舌,故舌质淡,脾弱则生湿,故舌苔薄白腻,舌边属脾,脾弱舌边有齿痕。气血两虚,故脉见细软。中气不足,故气短,畏寒,自汗。脾主四肢,脾弱则四肢浮肿。脾胃不健,故纳减便溏。气虚不能摄血,月经量多如冲,气虚不能生血,故经血稀薄。脾主升,脾虚不能升阳,则气从下陷。

2.阳虚:是指脾肾阳虚。肾阳虚则命火衰,火衰则不能蒸发于脾,于是脾阳亦衰,望诊每见面浮,舌质淡,切诊见脉沉软,右部更甚;症状有畏寒肢冷,大便晨泻,腰背酸痛,月经淋漓,量时多时少,血色稀淡等症。

脾气虚者面浮,阳气虚者舌质淡。阳虚故脉每见沉软,右脉属气主阳,阳气弱,故右部更甚。阳气衰,又能行之于径脉,故畏寒肢冷。命门火衰,故大便晨泻。腰为肾腑,背为附肾,阳虚故腰背酸痛。阳气虚,气不生血,故经血稀薄。

3.血虚:是指肝脏血少,因肝为藏血之脏。血虚的原因,大多由于产多乳过,消耗营血,或因平素善怒多郁,郁怒则伤肝,肝伤则血不能藏,火郁则营血被灼,以上情况都能酿成血虚。望诊每见面色苍白,头发干枯,舌质淡红有刺;切诊每见细濡弦脉;症状见头痛头晕,目眩目涩,月经淋漓不断,血色淡红等症。

苍为肝之色,白为血不足,故血虚则面色苍白。发为血之余,血少润泽,故发干枯。心开窍于舌,心血虚,故舌质淡红,血有虚热,故舌有刺。脉细为血少,濡脉亦谓之软脉,亦主血虚之病,故血虚每见濡脉;弦脉主肝旺之病,肝阳亢,肝气盛则每见弦脉;故血虚每见细濡而弦之脉。血虚则肝旺,故头痛头晕。肝开窍于目,目少血养,故目眩目涩。肝为藏血之脏,血虚肝脏,而不能藏,月经淋漓不断,血色淡红。

4.阴虚:是指肾脏真阴虚也,肾为封藏之本,精之处焉,精不足则肾阳虚。阴虚的原因,大都由于频频流产,或用脑过度,皆能使肾阴受损。望诊可见火升面赤,发无光泽,舌苔花剥,舌红有刺;切诊脉象虚细,或细软数,症状见头晕耳鸣,内热咽干,手足心灼热,腰部酸痛,小便夜频,月经暴下量多,血色深红等症。

阴虚则阳易亢,阳亢则火升面赤,肾者其华在发,肾虚则发无光泽,阴损则舌苔花剥,阴虚生内热,故舌质红有刺,虚脉迟大而软,按之无力,细脉不独血虚,阴虚亦见,阴血虚损,每见此脉。肾虚不能养肝,水不涵木,阳亢不能潜藏,故头晕耳鸣。阴虚则热自内生,故见内热,少阴三脉循喉咙,足少阴经属肾,肾阴虚故咽干,手足心皆属于阴,阴虚则内热,故手足心灼热。腰为肾之腑,肾虚故腰部酸痛。肾司二便,夜属阴,肾阴虚,故小便夜频。阴虚则血少,血少则营热,故月经暴下量多,血色深红。

5.血热:是指营血有热。根据中医理论,营之与血,基本上是一种物质,不过营有气化的功能,而血由于营气而生长,再从营与血的分布情况来说,营在经脉,血在脏腑,是有区别的。关于血热的原因,大都由于火邪入营,营热如沸,《内经》所谓天暑地热,则经血沸溢,或平素喜食辛辣,能使胃中积热,胃为足阳明经,冲脉隶属于阳明,冲为血海,阳明热盛,则血海不宁,故血妄行。望诊见面有红点,舌苔深黄、质绛有刺,唇部燥裂。切诊脉象洪数。症状见烦热,鼻衄齿血,渴喜冷饮,大便燥结,小便短赤,月经量多如崩,经色紫黑等证。

血热上行,故面发红点,胃气熏蒸,故舌苔深黄。阳明之脉环于唇部,阳明蕴热,故唇燥而裂,洪脉,指下极大,按之有力,皆属阳脉,血分热盛,故脉见洪数。胃热上乘于心,故烦热,里热内燔,故渴喜冷饮,血热上冲,故见鼻衄齿血。手阳明属大肠,主津液,肠热则津液少而失润,故大便燥结,阳明移热于膀胱,故小便短赤。营分热甚,迫血妄行,故月经量多如崩,经血色紫。

6.郁热:是指肝经郁热。郁热的原因,大都由于平素多忧善怒,肝气不舒,郁而化热,所谓气有余,便是火,火郁于内,扰动血海,血海失守,故血内溢。望诊见面呈忧愁,舌苔黄、质红有刺;切脉,弦数或细涩;症状可见头痛胸闷,腹部胀痛,胀甚于痛,胁胀胁痛,心烦恶热,口苦而渴,月经量少淋漓,色深红而凝块等症。

肝郁的病人,往往有忧愁的情绪,表现于面部,故面呈忧色。郁热熏蒸于里,故舌苔黄、质红有刺。弦为肝旺,数则为热,故脉见弦数,或血少气滞,则脉见细涩。肝郁则气火偏胜,故见头晕胸闷。肝主疏泄,肝郁则疏泄失常,气为之滞,故腹部胀痛,胀属气滞,故胀甚于痛,胁为肝之分野,郁则气失调达,故胁部胀痛。肝火上亢,心火亦随之而升,心藏神,神不宁,故心烦而恶热。肝与胆为表里,肝热则胆亦热,故口苦而渴。血热气滞,故月经量少淋漓,色深红而凝块。

7.血瘀:是指经血凝结而为瘀。血瘀的原因不一,不因负重努伤,气与血并而为瘀,或经行感受风寒,血流不畅,或经行饮冷而凝阻,或经多固涩太早,均能血滞而为瘀。望诊舌边质紫,或尖有瘀点;切脉沉实;症状可见下腹疼痛拒按,月经淋漓不爽,血色紫黑有块,下则多块等症。

瘀积于内,阻于心脾,舌尖属心,舌边属脾,故舌边质紫,或尖有瘀点。沉脉主里,重按乃得实脉长大微弦,按之有力,积滞者为里实,故脉见沉实。瘀血为有形之物,停滞不化,阻塞气道,不通则痛,故下腹疼痛拒按;积瘀在里,血行不利,故月经淋漓不爽,血色紫黑成块,若瘀血下行,则腹痛得减,通则不痛,故下则多块。

二、崩漏的治法

通过症状的分析,根据辨证的原则,由此得出治疗的方案。

1.气虚:气虚是指中气虚弱,中气属于脾胃,因为脾为生化之源,胃为水谷之海,化精微而主运输,在人体上也是占据重要的地位。故治法以补气健脾,使脾气旺盛,则水谷之精微化而为血。

2.阳虚:阳虚是指脾阳虚和肾阳虚,但主要在肾阳,往往由于肾阳衰而脾阳亦衰,故治当温补阳气。

3.血虚:血虚是指肝脏血少,在治疗方法上,首先要明了肝脏的本质和功能,根据《内经·素问》谓肝为藏血之脏,在天为风,在地为木,在窍为目,在体为筋,在色为苍,在味为酸,在志为怒,主藏魂,又主疏泄,体阴而用阳,其性宜条达,不宜抑郁;又谓女子以肝为先天,故女子与肝有着密切的关系,因此多郁善怒,皆能伤肝,肝伤则血不能藏,故而为崩为漏,治当养血滋肝。

4.阴虚:阴虚是指精血不足,以致肾阴虚弱。治疗方法,以滋补肾阴为主,使精血得充,但养阴之药,性偏滋腻,如脾胃不健,中运失常,有药必须顾及,使中焦运行不致阻碍,才能达到补而不滞之目的。

5.血热:根据内因和外因,内因由于平素喜食辛辣,使胃中积热;外因由于感受风邪,侵犯营分,二者都能使血热妄行。治疗的方法,内因以清化胃热,外因以泻火凉血,如面发红点,由于血热于上,治当泻热,如舌苔深黄,由于胃热内蒸,治当苦寒清热,如见鼻血齿血,由于肝胃热甚,治当导热下行,如经血紫黑,由于内热,治当凉血清热。总之,这些都属实证,故用泻火清热凉血诸法,随证施治。

6.郁热:根据肝郁生火的原因,在治疗方面,首先辨别肝气与肝火,孰重孰轻,如偏于气盛者,治当重于调气以开郁,气调则火亦平;如偏于火盛者,治当重于泻火以解郁,火降则气亦调。

7.血瘀:根据原因的不同,在治疗方面,亦有所区别,如由于经行负重努伤,治法轻者以化瘀为主,重者以逐瘀为主;如经行感受风寒,血流不畅而化瘀,治法以祛风散寒以行瘀;如经行饮冷,血凝而成瘀,治法以温中而化瘀;如经行早涩,血滞为瘀,治法以祛瘀生新,如舌边质紫,或尖有瘀点,治当活血化瘀;如腹痛拒按,治当行气破瘀;如经血紫黑成块,治当调气行瘀。这是对一般瘀积的治法,但还必须考虑到瘀积的轻重和体质的强弱,然后分别对待,作出恰当的治疗,身体强实而积瘀重者,应用逐瘀破瘀之法,药力可以稍峻,如体质虚弱而积瘀重者,宜顾及其本,否则瘀虽祛而正已伤,于身体有损,应用扶正化瘀之法,如身体弱而瘀积轻,可以采用祛瘀生新之法,这样不致犯虚虚实实之戒。

三、方药的应用

通过症状的分析,定出治疗的方法,最后再选用适当的方剂,既不拘于成方,又不脱离实际,现将方药的具体应用介绍于下。

1.气虚:用四君子汤为主,以补益中气。如胃纳呆钝,再加橘皮、半夏,以和胃气。如大便溏薄,腹中胀气,再加木香、砂仁,以行气和中。如腹胀较甚,再加香附,如有呕吐,再加藿香,用香附取其疏利气滞,用藿香取其祛秽和中,如气虚甚,可加黄芪,以大补元气。如崩漏不止,正气将脱,急用独参汤,以补气固脱。如阳气将亡,急用参附汤。如中气虚而下陷,方用补中益气汤,以补气升阳,如心脾两虚,方用归脾汤,以补益心脾。

2.阳虚:用右归饮,以温阳滋肾。

3.血虚:用四物汤以养血。如虚甚,可用当归补血汤,以补气生血。如兼有虚寒用胶艾汤,以补血温经。如有热象,用芩连四物汤,在养血之中,佐以清热。

4.阴虚:用左归饮,以滋阴补肾,或用六味地黄汤合三甲煎,以补益肝肾。如兼有虚阳上亢,再加生龙齿、生龙骨,以潜亢阳。如兼肝阴虚,可加枸杞子、菊花,兼补肝阴。如相火盛,可加黄柏、知母,以泻相火,如津液不足,可加麦冬、五味,以益气生津。

5.血热:如胃火盛,用玉女煎泻火以清胃。如营热炽盛,病势急迫,用犀角地黄汤泻火以凉营。如三焦热甚,方用黄连解毒汤,苦寒以清热。

6.郁热:用丹栀逍遥散,以疏肝清热。

7.血瘀:如负重努伤,用四物汤合失笑散,以养血化瘀。如偏于气滞,用延胡索散,以行气化瘀。如经行感受风寒,而致瘀积,用桂枝汤合芎归汤,以养血祛邪。如经行饮冷而成瘀,用良附丸合芎归汤,以养血行气温中。如兜涩过早而凝瘀,用备金散,以调气化瘀。

与此同时,可再加辅助止血药。如气血两虚,可加赤石脂、禹余粮。如气虚,可加升麻炭、乌梅炭。如阳虚,可加姜炭、艾叶炭。如阴虚,可加侧柏炭、瓦松。如血虚,可加血余炭、棕炭。如气郁,可加藕节炭、莲房炭。如血热,可加地榆炭、槐花炭。如血瘀可加蒲黄炭、茜草炭。如出血过多或淋漓不止,可加三七末或三七根。如腹痛,可加云南白药。如气血虚甚,可加河车粉或紫河车。

以上诸方,可以斟酌加减。方中人参,如病势不太严重,可以改用党参。如血量较多,方中当归、川芎酌用或不用。如有气滞现象,方中黄芪不用。如舌苔垢腻,消化不良,方中地黄、胶类不用。方中犀角,可用玳瑁片代之。如无鹿角胶,改用鹿角片。如无龟板胶,改用龟板。

总之,此证在临床上,往往有气血两虚,或气阴皆虚之象。再有就是虚中有实,实中有虚,虚实交错,如血虚气滞,或气虚血滞。大都崩证实多虚少,漏证虚多于实,通过详细辨证,确立治法,或两方并用,或一方加减,视具体病情,灵活掌握。

治疗崩漏,先立“虚、瘀、热”三纲,次以气、血、阴、阳分辨诸虚,以血实、肝郁区分诸热,三纲七候,纲目井然,临证之际,使学者心中了了,执简驭繁,临床收到了立竿见影的效果。