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第135章 6 曹永康 我治慢性肾脏病

我治慢性肾脏病,浅一层治肺脾,深一层治脾肾。肺为水之上源,源头不洁则中下之湿热水邪难以宣泄。治肺脾药用:苏叶梗,桑叶皮,南沙参或北沙参,杏仁,苡仁,扁豆衣,冬瓜皮,茯苓皮,通草,荷梗,白茅根,玉米须等。气滞腹胀加陈皮、蔻仁;尿黄多沫加黄芩、六一散。临床以肺脾气虚,水溢为肿,而挟有余邪未尽或偶有感冒者为证,治脾肾在辨证上要掌握脾阳虚初转肾阳虚,肾虚证初露端倪,用真武汤为主方釜底增薪,扶土镇水。药用制附片、生白术、炒白芍、茯苓、生姜、黄芪、防己、泽兰泻、车前子等。临床指征:面色淡,浮肿,食少,神疲,尿少或夜尿清长,病人自觉下半身有冷感(不必下肢清冷),脉沉细或濡大无力,舌苔淡白。

治肾病要坚持守方,一般药后无明显效果亦无不良反应者,不要动辄变易方法,待其有较长时期之相对稳定,才能逐渐见效。7 邹云翔急、慢性肾炎的中医辨证治疗

一、急性肾炎的治疗要掌握三大要领

1.注意维护肾气,掌握标本兼顾的治疗原则,急性肾炎的辨证治疗也应注意扶正祛邪,标本兼顾,维护肾气的原则。在用药上常佐以少量益肾之品,如川断、桑寄生、杜仲、杞子、生地等。并根据病人体虚正亏的具体表现而注意扶正,如容易感冒者,常注意补气固卫,参入玉屏风散进治。还应注意避免过用苦寒、辛凉之品伤戕阳气,若用苦寒剂时,剂量要小,用时宜短,并适当配伍温药而缓减其性。

2.重视病因治疗,对原发疾病要及早处理。

急性肾炎的原发疾病,有上呼吸道感染、丹毒或皮肤化脓性疾病。如能对原发疾病控制及预防,则能提高急性肾炎的治疗效果。上呼吸道感染引起的急性肾炎,常见的证候为风寒束肺、风热袭肺、风热蕴结咽喉、疫毒伤肾等;凡由丹毒、疮疡、湿疹、疱疹及其他皮肤化脓性炎症引起者,辨证为疮毒内攻、湿热稽留证候。现分述如下:

(1)风寒束肺,风水相搏。证见恶寒发热,咳嗽痰白,尿量减少,浮肿先从头面部开始,继则及于下肢,甚则全身。脉浮,苔薄白。此属风寒袭于肺卫,治以疏风宣肺,淡渗利湿(水)。常用药物为净麻黄、光杏仁、苏叶、荆芥、防风、防己、生黄芪、云茯苓、生苡仁、白术、川断、车前子、甘草。若水肿严重,有胸水,喘息气逆不得平卧,乃水邪犯肺。可加用三子养亲汤再加葶苈子、川椒目等。颈项肿甚加海藻、昆布;下肢肿甚加漏芦、木瓜。

(2)风热袭肺,风水相搏。证见发热口渴,咳嗽,痰少色黄,咽红或痛,浮肿尿少,脉浮数,苔薄黄,舌尖边红。治以清热宣肺,疏风利水。药用桑叶、银花、浮萍、防风、黄芩、南沙参、杏仁、桔梗、茯苓、薄荷、茅根、芦根、车前子、生甘草。如热甚咳重可加生石膏、知母、金荞麦。

(3)风热蕴结咽喉。证见发热浮肿,咽喉肿痛较著,尿少而黄,苔黄脉数等,乃风邪热毒搏结咽喉,蕴于肺系,传变于肾。运用清肺解毒、疏风渗湿法治疗,使之表里两解,上下分消。常用药有黑玄参、麦冬、桔梗、南沙参、银花、连翘、牛蒡子、前胡、防风、浮萍、车前子、芦根、生甘草。其他清咽解毒之品,如泡射干、山豆根、蚤休、僵蚕、马勃、土牛膝等皆可选用。如热重加用黄芩,恶心呕吐加服玉枢丹,口干加石斛、花粉,音哑加玉蝴蝶、蝉衣,湿重加苍术、苡米、茯苓、六一散之类。咽部可用锡类散吹喉,每日4次。亦可用银花、甘草汤或玄麦甘桔汤代水漱口。

(4)疫毒伤肾。烂喉痧之后,湿热毒邪未散,下陷入肾引起急性肾炎,也宜疏表达邪,清热渗湿,解毒凉营。药用荆芥、防风、银花、蒲公英、前胡、生地、丹皮、茅根、芦根、六一散、生苡仁等。若咽喉仍腐,疫痧未化,仍宜清咽化痧,加用黑玄参、桔梗、甘草、牛蒡子、僵蚕、马勃、赤芍、连翘等品,咽喉部用锡类散吹之,若有低烧,加青蒿、银柴胡、嫩白薇、地骨皮之类。浮肿加浮萍、车前子,气虚可加黄芪、太子参。

(5)疮毒内攻。症状有发热浮肿,皮肤红痛,或生疮疖、湿疹、疱疹、红疹发痒等,或有以上病史,皮肤尚有痕迹。脉数,苔黄,乃皮肤湿热邪毒内攻,稽留营血,内陷及肾所致。用疏达清里法疏表清热,除湿解毒,表里分化。常用药物如麻黄、连翘、赤豆、荆芥、防风、生地、茯苓、甘草、当归、丹皮、赤芍、茅根、芦根等。如皮肤湿疮未愈,需加清解渗利湿毒之品,如银花、紫花地丁、苦参子、地肤子、晚蚕砂、绿豆衣、六一散、玉米须、二妙丸等。皮肤疮毒可用紫金锭或玉枢丹醋磨调涂患处,丹毒亦可用如意金黄散麻油调敷。

3.重视恢复期的巩固治疗。

急性肾炎恢复期的治疗也需注意,以防病情迁延或转成慢性。恢复期的标准是:发热浮肿、咽喉及皮肤感染基本控制,而体质未复,尿常规检查仍有轻度异常。微微出现肺、脾、肾不足虚证而常有肺热或湿热余邪留恋(正虚邪恋)。如肺虚邪恋者,往往出现低热咽干,咳嗽痰少等症,常以玄麦甘桔汤合百合固金汤加减;易于外感者,可用玉屏风散加冬虫夏草。脾虚湿蕴者有胃纳减少,腹胀便溏,苔白或腻,根据病情不同而选用健脾丸、参苓白术散、香砂六君丸或胃苓汤加减进治。肾虚有腰酸乏力诸症,以六味地黄丸、金匮肾气丸、左归丸加减使用;肾虚湿热下注者,选用知柏地黄丸合滋肾丸、独活寄生丸、三妙丸等加减治疗。

二、治疗慢性肾炎应注意的事项

慢性肾炎的治疗应注重脾肾,并须注意脏腑阴阳气血的整体调理。

慢性肾炎多见的症状为浮肿、蛋白尿、血压升高,或轻度肾功能损害。一般先侧重治其肿,肿退后调治脏腑虚损,治疗蛋白尿,并保护肾功能。现将水肿期、非水肿期分别辨证叙述如下。

1.水肿期:以慢性肾炎肾病型为多见,严重者一身尽肿,有胸水、腹水,迁延不已。常见的证候有如下几种:

(1)脾肾气虚,水气不运。主证有浮肿,尤以下肢明显,按之凹陷,纳少便溏,倦怠乏力,腰背酸痛,胫膝酸软,尿有余沥等。脉细弱,苔薄白,舌淡红,舌边常见齿印。治以健脾补肾,益气行水。常用药为潞党参、生黄芪、防风、防己、炒白术、生苡米、云苓皮、怀山药、川断、杜仲、枸杞子、红花、车前子。若脾气虚弱为主者,以健脾益气渗利法治,上方重用生芪皮、车前子。脾虚气滞加木香、香橼、佛手、大腹皮等。若腹水明显,腹胀难忍,步行艰难,甚则腹大不能起床,上方加大腹皮、姜皮、陈皮、鸡金等,并可短暂酌加逐水之品,如红芽大戟、商陆、甘遂。若气分药不效,可寻求于血分,桃红四物汤之类可用。若从脾治不效,亦可从肝络瘀阻论治,重用养肝和络之剂,如当归、白芍、杞子、红花、桃仁等。病久,脾病及肾,以肾气不足为主者,上方可加济生肾气丸。

(2)脾肾阳虚,水湿泛滥。证见为浮肿,面肢、胸、腹一身尽肿,尤以身半以下肿甚,腰腹胀满,下肢按之如泥,久延不已,纳少神疲,面色苍白,或灰暗黧黑,腰背酸痛,形寒便溏,脉细或沉细,苔薄白,舌质淡或胖嫩。以健脾益肾,温阳利水法治,附子理苓汤合济生肾气丸加减。药用淡附片、炙桂枝、干姜、川椒目、巴戟天、葫卢巴、仙灵脾、党参、黄芪皮、茯苓皮、苡仁米、山药、防风、防己、车前子。此类水肿重证,病程长久,阳虚阴盛,本虚标实。本虚以肾阳虚衰为主,故治疗重点在温补肾阳,可重用附子,剂量30~60克,但需久煎2.5小时以上,去其毒性而存其温阳之效。

(3)气阴两虚,水湿逗留。本证是由气虚证伤及阴分,或阳虚证经治疗由重转轻呈现气虚症状但伤及阴分而致。运用激素或雷公藤制剂后常见之,主症有腰酸乏力,语言气短,纳少腹胀,手足心热,咽燥口干,咽部黯红,头目眩晕,脉细数或细弦,舌红少苔或苔薄白舌淡,边有齿印,轻度水肿逗留反复,不易消尽。气阴不复,水湿不去。选防己黄芪汤合六味地黄丸加减,常用药为黄芪、防风、云苓皮、生苡米、太子参、生熟地、怀山药、枸杞子、山萸肉、川断、紫河车、二至丸、车前子、茅芦根。

(4)瘀滞阻络,水液潴留。慢性肾炎,久病入络,瘀滞郁阻,常见浮肿而夹瘀血症状,如面、唇、肤色晦滞黧黑,舌紫黯或见瘀斑瘀点,脉涩,腹部青筋暴露,妇女经色暗红有紫块,经少经闭,或水肿肿势严重,用其他各法以气分药治疗无效者,可从血分求治,疏其血气。常用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。药物有桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、杜仲、怀牛膝、参三七、干鲍鱼、茺蔚子、益母草、马鞭草、泽兰等,并常配用生黄芪、党参以益气行血;伍用连皮苓、苡仁米、车前子健脾渗利。

(5)风邪外袭,水气犯肺。慢性肾炎肾病型患者,抵抗力差。卫外失职,每因疲劳或遇风肺经受邪致病情加重,病见浮肿,恶寒发热,头痛鼻塞,咳嗽气喘,乃风邪袭于肺卫,肺失通调布化致浮肿加重,暂宜急则治标,疏风宣肺,发表利水。辨证及治疗可按急性肾炎风寒、风热证处理。若胸闷气喘,呼吸不利有胸水者,乃水气犯肺,可在辨证中加用三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤等出入治疗。

2.无水肿期:患者肿退后表现正气虚弱的一系列症状,尿检有程度不一的蛋白尿,轻度浮肿或轻度肾功能的损害。治疗以培补正气,维护肾气,消蛋白尿为目的。临床上多见如下几种证候。

(1)脾肾气虚证。证见有倦怠乏力,胃纳少进,大便偏溏,腰脊酸痛,气短或尿有余沥。苔薄白或白腻,舌边有齿印,脉细。治以健脾补肾益气法。方选参苓白术散、补中益气汤、金匮肾气丸等加减。常用药物有潞党参、绵黄芪、炒白术、炒山药、云茯苓、川续断、桑寄生、枸杞子,菟丝子、法半夏、陈皮。

(2)脾肾阳虚证。证见腰膝酸软或痛,畏寒,神倦乏力,纳少便溏,面色白或黧黑,面、肢微肿。苔白舌淡,脉象沉细。治以温运脾肾,理中丸合金匮肾气丸或右归丸加减。常用药物如党参、黄芪、炒白术、干姜、制苍术、炒苡米、仙灵脾、巴戟天、杜仲、杞子、鹿角片、陈皮。若怕冷、腰膝酸冷明显,可加用淡附片、肉桂粉、胡卢巴,增温肾阳之力。冬季可吃狗肉、羊肉等温补之品,若肾虚便稀可加四神丸,贫血明显可加当归、白芍、磁石、骨碎补、紫河车、阿胶、鹿角胶之类。若夜尿次频,乃肾气不固,可加菟丝子、覆盆子等补肾固摄之品。

(3)气(阳)阴(血)虚亏证。证有头昏耳鸣,神形疲乏,腰酸怕冷,口干少饮,肌肤甲错,面黄少华,脉细苔白,舌质淡红。阳气不足,阴血亏耗。治以阴阳气血兼补调理,以右归丸、左归丸、十全大补丸加减治疗。常用药物如党参、黄芪、白术、云茯苓、当归、白芍、地黄、肉桂、枸杞子、山萸肉、怀山药、淡附片、鹿角片、紫河车等。若偏于气阴不足,倦怠乏力,口干舌红,手足心发热,脉细或细弦、细数,苔少质红或苔白,舌边有齿印。可去附片、肉桂、鹿角片。偏于气虚重用党参、黄芪,偏于血虚可加磁石、骨碎补、阿胶。若轻度浮肿,不宜过用分利,益气渗利不伤阴液为宜。其他用药加减参考脾肾阳虚证。

(4)肝肾阴虚证。有头昏头痛,视物模糊,心慌寐差等症状,脉细弦,苔少质红,血压升高,此属肾阴虚亏,水不涵木,而致虚阳上亢。治当滋肾养阴,柔肝熄风,活血和络,杞菊地黄丸加减。常用药物如制首乌、枸杞子、菊花、生地、白蒺藜、磁石、制莶、当归、红花、怀牛膝、山药、茯苓等。

(5)湿郁络阻证。慢性肾炎肾病型,应用激素无效、副作用明显而停药者,主证有周身倦怠无力,胃纳减少,有药物性柯兴氏综合征。满月脸,水牛背,围裙腹,腹部及大腿内侧常有紫纹,皮里膜外,水钠潴留,妇女还有经闭等症状,乃气机怫郁久延血分致气滞血瘀,变气血精微为湿浊痰瘀。宜用疏滞泄浊法,疏其气血,泄其湿浊痰瘀,使失常之升降出入生理功能得以恢复。可用越鞠丸加减。药用制苍术、生苡米、制香附、神曲、郁金、合欢皮、法半夏、广陈皮、当归、红花、川芎、桃仁、茯苓、芦根等。汗出较多加糯稻根须,痰多加橘络、冬瓜仁,腹胀加木香、佛手、香橼皮,口干加川石斛、天花粉、气虚加党参、黄芪、大枣,腰痛加川断、桑寄生、功劳叶等。