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第13章 13 傅宗翰 诊治心动过缓三要

心动过缓是指每分钟心率低于60次而言,引发心动过缓的原因很多,如颅内压增高、黏液性水肿、梗阻性黄疸、流行性感冒等均可引发本病。江苏名医傅宗翰先生以中医理论为指导,紧扣以下三个要点诊治本病,经验独特。

一、辨平脉病脉

傅氏认为对心动过缓患者首先应辨识其是病脉抑系平脉,从中医而论,即缓脉与迟脉之区分。

迟脉一般一息三至或三至以下,缓脉则是“去不示迟,小快于迟”。因此不能单凭脉率来区别,而应重视其脉形。《诊家枢要》曰:“缓,不紧也,往来舒缓。”傅氏认为心动过缓之“缓”与缓脉之“缓”含意不同,前者是指缓慢之速率言,后者系缓和之脉性论,故临床若脉率低于60次,但按脉依依,往来舒坦,和缓均匀,本人也无任何自觉症状,则一般均属平脉。至于迟脉仅言其至数,其脉形或大或小,或滑或涩,必有所兼,故《素问·三部九候论》曰:“其脉迟者病”,是为定论。

二、辨痰浊瘀血

心动过缓所见之迟脉,是为病脉,大多主寒主虚,但傅氏提出,迟脉中系邪实壅遏之病机者并非原有,故不能一见心动过缓,动辄温补,将犯实实之戒。若其脉虽迟,但实而有力,此乃邪壅之病脉,究其病因,不外痰浊、瘀血两类。

痰浊扰心而见脉迟者,乃心阳被痰浊所蒙,未能振奋显露于脉,病人常有心悸之感,其心动悸而有沉重艰涩之感,胸中窒闷,精神不振,外可见痰湿之象,舌苔厚腻。治当涤痰通阳,傅氏常以二陈汤合菖蒲郁金汤,药用陈皮、半夏、远志、菖蒲、郁金等,一般少用振奋心阳之剂,盖痰浊一化,心阳则达,心动过缓自除。傅氏指出,痰浊扰心,在一定的条件下,可有两方面的转化:—是化热而形成痰火扰心之悸,此时虽暂消心动过缓,但非佳象,其心悸之自觉症状,心动不安,甚则脉见结代,乍作乍止,常揭示有心衰发生之趋势,化火之前可伴见胸部闷痛、寝艰梦多、口中干苦等化火之兆,或见大便秘结、小溲黄浑,此多见于高血压心脏病、高脂血症的病人,治当清痰火、安心神,以温胆汤化裁,药用胆星、竹沥、川贝、栝楼、天竺黄、远志、海蛤壳、灯芯、茯神、枣仁等;是痰浊蒙遏,旷久不解,心阳无力以抗争,则向正虚之病证转化,此时脉力由有力向无力转变;艰涩向沉弱转化,当从虚论治。

瘀血所致之心动过缓,乃系冠状动脉粥样硬化,心脉痹阻,心体失荣而致心气失展。脉迟之际,常伴心胸阵痛、气窒闷阻、呻吟或喜叹息、舌色紫黯,其迟脉常兼涩脉,似刀刮竹,脉不流利,或有结代。治当活血化瘀通络,方选失笑散、桃红四物加味,药用蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、川芎、茜草、丹参、当归等。傅氏指出瘀血之证虽为实证,但有先因心虚而至血瘀者,故化瘀之品宜适当配佐补心通阳之剂,以标本兼顾。

病例:吴某,男,51岁。年过半百,形体渐丰,常感胸闷,血压偏高,已有6载。近年劳神失眠,自觉心慌、胸闷,伴头昏眩晕。脉沉迟微弦。心率56次/分,心电图示冠状动脉供血不足。舌色紫、苔薄黄腻。治拟化痰湿,安心神,通心气,取温胆汤化裁。药用胆星10克,竹茹5克,全栝楼10克,炙远志5克,朱茯神8克,枳壳5克,陈皮5克,法半夏5克,丹参10克,菖蒲3克,枣仁5克。服药5剂,头昏胸闷有减,心悸转轻,然腻苔未化,迟脉未缓,续服原方10剂,心神渐安,睡眠较佳。原方去远志,加川芎6克,以茯苓10克易茯神,调治1月,复做心电图,示冠状动脉供血不足已有改善,心率64次/分。

三、辨血亏阳虚

邪壅固为心动过缓病因之一,然临床上心动过缓者,正虚常是其后续之主因,此以脉迟无力为主要征象。张景岳曰:“凡虚细微迟之属,皆其类也,如血气俱虚之候。”大体上,脉迟而细小者是为血亏,脉迟而微弱者是为气虚阳衰。

心脏之功能在于运血以荣四末,养五脏,但心脏本身也赖心血以荣养,以保其心气之搏动;如心血亏虚,容量不敷,则心体失养,心气失用,脉迟无力,其心悸之感犹如空跳,随之头晕目眩、面萎不泽,甚至昏蒙欲扑。治疗当以补养心血为先,方拟归脾汤,药用当归、熟地、阿胶、龙眼肉等。傅氏指出,养血之剂需防其滞涩之弊,可佐以悦脾和胃之品,以助生化,如归脾汤之用木香,即寓有补而不守、通阳导滞之意。

心阳衰微是心动过缓进一步演变转剧之病理反应,此时脉沉迟无力,自觉心脱如坠,气短喘息,形寒肢冷,面黄自汗,结合现代医学检查,常见有心力衰竭之征兆,此时治疗需温阳益气,以真武、生脉两方合参,用药如红参、附子、黄芪之类,阳衰欲脱之际,需大剂参附或独参汤、参附龙牡汤等以回阳救逆,并应及时采用中西医结合抢救扶危之措施。傅氏指出,在阳虚之心动过缓中,有一种心率特别缓慢,患者时时欲扑,甚至一时昏厥,伴有面色晦暗,气短不续,其病机为阴盛阳微,君火不明,但根源在肾,系命门不能蒸运,心阳鼓动无能,临床常伴有腰酸膝软、阳痿尿频诸症,故独温心阳,则鞭长莫及,当以温养肾阳为主,兼护其阴,药用菟丝、巴戟、苁蓉、鹿茸之类,酌配熟地、首乌、当归、红花以调阴血,有“益火之源”之功。

病例:陈某,女,35岁。罹“风湿性心脏病”已有7载,时有怔忡。动甚气短喘息,劳则下肢浮肿,夜卧常喜高忱。周前过度劳累,2日来心慌不宁,时有停搏之象,心电图检查,有心房纤颤、室性早搏。已注射西地兰,今心跳转慢,心悬似脱,伴头昏面色乏华,唇紫肢软,延请中医,诊脉沉微而迟,三五不调,此乃心阳衰微,急当回阳。药用:别直参9克(另炖),附子10克,黄芪15克,当归10克,桃仁5克,红花5克,川芎8克,麦冬15克,五味子、煅龙牡各15克。急煎即服。药后心搏稍强,次日面色、唇紫诸象有减,3天后心率64次/分左右,心电图示仍见房颤。以红参15克易别直参,原方继服,1周后诸症均缓,但仍脉见结代,尚需缓缓图治。

心动过缓一症,体征虽一,病机多端,既有阻滞之痰浊,又有内蕴之瘀血,既有气虚阳衰,又有阴亏血少。傅氏认为临床辨证应从三方面综合考虑:一是心悸之感,病人的自觉症状,尤其是对心跳的形容描述,诸如有力无力、上悬下脱、空乏沉涩,均有助于对辨证的启示;二是脉象之形常是心悸辨证之主要线索,若能结合心脏之听诊及心电图检查,更能明确诊断,了解其病理特征;三是心动过缓常有其他见症,痰浊、瘀血、阳衰、血亏等相应症状可见,有助于临床证候之识别。至于治疗,当在整体观念的指导下,结合心动过缓之证型予以辨证治疗。有些医者以图提高心率为快,投以麻黄、细辛之类,傅氏认为,此虽能增加心率,取效于一时,实寓有拔苗助长之弊,尤其是正虚之心动过缓者,更应慎用。