第一节 糖尿病的饮食治疗
饮食治疗是各种类型糖尿病病人最基本的治疗措施。无论是轻型还是重型，不论有无并发症，也不论是胰岛素治疗还是口服降糖药物治疗，都必须严格和长期地坚持控制饮食。合理的控制饮食，可以减轻胰岛β-细胞的负荷，有利于血糖水平的控制。对于2型糖尿病病人，尤其是肥胖者，一经明确诊断，就要立即控制饮食，对于1型或2型重症者，更应合理控制饮食，在制订饮食方案的基础上调整胰岛素或口服降糖药物剂量。否则，可导致病情恶化，甚至导致或加速酮症酸中毒等急性并发症的发生。要正确看待糖尿病的饮食治疗，一定要纠正一些不正确的饮食治疗观点，不能将饮食治疗片面地理解为少吃主食和不吃某些食物。任何情况下的饮食治疗都应讲究平衡饮食，即各种营养物质要保持一定的比例，达到营养物质摄入的均衡。
—、饮食治疗的目的
1.保持正常的生活。使成年糖尿病病人能从事劳动、学习等各种日常活动，保证儿童和青少年的正常生长发育。
2.维持正常体重。肥胖型糖尿病病人要减轻体重，以改善胰岛素受体的敏感性；消瘦型糖尿病病人则要适当增加体重，达到正常的营养状态，以增强机体抵抗力。总之，要使体重维持在大致正常标准的范围内。
3.减轻胰岛β-细胞负荷。通过科学计算饮食中各种营养成分的含量，可以减轻胰岛β-细胞负荷，从而更有效地控制血糖、HbA1c及血脂，以防止和延缓心血管等并发症的发生与发展。
4.提高生活质量。这是治疗糖尿病基本目的的要求。在现实生活中，不可能对糖尿病病人实行单独饮食，而是和普通人一起进餐。病人能掌握与普通人共餐的注意事项，使其饮食生活方便自如，减轻生活中一部分负担，有利于生活质量的提高。
根据上述要求和目的，不同类型的糖尿病病人要有不同的饮食治疗方案。对肥胖2型糖尿病者，饮食治疗的重点是减少总热量和脂肪的摄入量，减轻体重；对1型糖尿病病人，饮食治疗的重点是强调定时、定量、定餐，正确处理好饮食、胰岛素剂量调整和运动量之间的关系。
二、饮食治疗的要求和分配
饮食治疗的基本要求是控制总热量、限制脂肪摄入量、适当放宽碳水化合物摄入量、高膳食纤维，限制食盐摄入，补充必需的微量元素和维生素。
中国营养学会建议（2000年）：碳水化合物占总热量的55%～65%；蛋白质占10%～20%，其中优质蛋白占1/3；脂肪占20%～25%，其中，饱和脂肪酸＜10%，胆固醇每日＜300mg；矿物质、维生素、膳食纤维要充足，每日摄入膳食纤维在20g左右。
（一）总热量
糖尿病病人总热量的供给可根据病人的年龄、性别、身高、体重、生理条件、劳动强度及工作性质等而定。这里的体重是指患者的标准体重，而不是指现有的实际体重。
标准体重有两种计算方法。①简单计算：体重（Kg）=身高（cm）-105（常数）；②精确计算：体重（Kg）=[身高（cm）-100（常数）]x0.9；这两个公式为成年男子计算公式，如为女子则再减2Kg，即为成年妇女标准体重。如超过标准体重20%为肥胖，超过40%为重度肥胖，低于20%为消瘦。
另一个常用指标为体质指数（BMI）。计算公式为：BMI=体重（kg）/身高（m）2。2003年4月卫生部疾病控制司根据中国肥胖工作组建议公布了中国人超重和肥胖诊断分割点为：以BMI值“24”为中国成人超重的界限，BMI“28”为肥胖的界限；体重过低＜18.5；正常18.5～23.9；超重24.0～27.9；肥胖≥28.0。
对于肥胖病人给予低热量饮食，并增加运动量，使体重逐渐下降（减肥）至正常标准上、下的5%左右。对于消瘦病人则要相应提高饮食的总热量，使体重逐渐恢复（增肥）至正常标准。儿童由于生长代谢旺盛，所需热量则相应要多些。孕妇、乳母、营养不良者或伴有慢性消耗性疾病的患者，总热量宜酌情增加10%～20%；老年人及伴有其他合并症的病人，可根据具体情况酌情增减。总的来说，合理的全日总热量摄入，应以维持标准体重为宜。
（二）碳水化合物
碳水化合物也称糖类，是维持人体体温、供给热能的主要食物来源。近年来对碳水化合物所占比例已放宽，占总热量的55%～65%，即200g～350g；但对于单纯饮食控制的病人，每日碳水化合物摄入量不宜过髙，以200g～250g为宜。
人体所有的组织细胞都离不开糖分，如脑组织所需的能源，几乎全部由葡萄糖氧化来供给，若供应不及时，则会引起大脑功能障碍，出现昏迷，甚至死亡。因此，如将病人的主食限制得过严，使病人处于半饥饿状态，则体内能量供应时，就需要动用贮存的脂肪和蛋白质，病情反而容易波动。每日进食的碳水化合物太少，如每日不足125g时，则脂肪分解氧化，产生酮体增多，发生饥饿性酮症，此时，若胰岛素水平不足，血酮体增高超过了机体利用酮体的能力时，就会导致酮症酸中毒，故碳水化合物的限制要适量。
通常所说的主食重量，是指生食称重，如50g精面粉约相当于75g馒头，或相当于70g切面；50g大米约相当于125g～150g米饭（软饭）。通常所说的碳水化合物重量，也不等于主食（生食）重量，由于碳水化合物不仅仅主食中含有，主食中除了碳水化合物之外，还有其他营养素，如100g精面粉中，只含77.8g碳水化合物；相反，蛋白质食物、蔬菜、水果等，也含有一定量的碳水化合物（糖分）。
（三）脂肪
一般将每日进食脂肪量超过100g的饮食称为高脂饮食；低于50g者称为低脂饮食。糖尿病病人的脂肪需要量，可根据实际需要及民族习惯而定，一般占总热量的20%～25%（包括烹调油和食物中所含脂肪）；或每日＜1.0g/Kg标准体重。每日进食的脂肪量约为40g～60g，并限制饱和脂肪酸（＜8%），即动物脂肪，如牛、羊、猪油等。但鱼油例外，因为鱼油中所含不饱和脂肪酸较多。不饱和脂肪酸应占到12%～24%，有利于降低机体血清胆固醇。
胆固醇的摄入量，每日应限制在300mg以下，尽量少食用动物大脑、肝脏、肾脏、鱼子、蛋黄等胆固醇含量多的食物。对肥胖病人，尤其是伴有心血管病变者，脂肪摄入量应控制在总热量的25%以下。糖尿病病人所食用的脂肪以不饱和脂肪酸为宜，尽量选用鱼、瘦肉和禽类等动物油脂食物；植物油选用豆油、花生油、芝麻油、玉米油、葵花籽油等，每日约15g～25g。
（四）蛋白质
蛋白质是生命的基础，是构成人体细胞的重要组成部分。糖尿病病人蛋白质的需要量与正常人近似或略高些，成人按每日0.8g/Kg～1.2g/Kg标准体重计算，约占总热量的10%～20%。若病情控制欠佳，体内蛋白质分解加速，容易出现负氮平衡。应根据病情决定蛋白质的每日摄入量。
1.低蛋白饮食。糖尿病肾病宜采用低蛋白饮食，在临床蛋白尿期，可按0.8g/Kg～1.0g/Kg标准体重计算，或大约占总热量的15%；对伴有明显氮质血症、尿毒症及肝昏迷者，限制蛋白质摄入量以0.6g/Kg～0.8g/Kg标准体重为宜，或大约占总热量的10%，并以优质的动物蛋白为佳，一般动物性蛋白应占总蛋白摄入量的40%～50%较为合适。这是由于高蛋白饮食，可增加肾脏血流而加重肾小球的工作负担和滤过率，使肾脏损害进一步加重，此外，蛋白质的一些代谢废物也会加重肾功能的损害。近年来，国外有人提出，只要糖尿病病人尿中出现微量白蛋白（UAlb），即应开始严格限制蛋白质的摄入量。
2.高蛋白饮食。当伴有妊娠、哺乳及营养不良、慢性消耗性疾病时，对蛋白质的需要量增加，此时，蛋白质的供给可增加到每日1.5g/Kg标准体重，个别可达2.0g/Kg标准体重。儿童由于生长发育的需要，蛋白质按每日1.5g/Kg～2.0g/Kg标准体重供给。
3.蛋白质的食物来源。动物性食物的瘦肉类，包括鱼、虾、鸡、鸭等，含量为12%～24%；蛋类含量10%～16%；乳类3%～4%。植物食物中干黄豆含量为35%～40%，豆制品10%～20%；谷类7%～10%。蔬菜、水果类中蛋白质含量很少。
（五）食物纤维
研究表明，提高食物中的纤维素含量，有降血糖、改善葡萄糖耐量和降血脂的作用，并可减少胰岛素和口服降糖药物的剂量。其机制可能与延缓食物在胃肠道的排空时间及高纤维素饮食的吸水性强，致使肠道凝胶过滤系统形成，从而影响了碳水化合物的吸收有关；也可能是通过减少肠道激素如抑胃肽或胰高血糖素的分泌，刺激胰岛素的释放，并增加周围组织胰岛素受体的敏感性，从而促使葡萄糖代谢得到改善的缘故。
食物纤维分为可溶性和不可溶性两类，每日约需10g～25g。可溶性纤维包括果胶（水果中）、藻胶（海藻类）、豆胶（某些豆类的多糖类）等，可溶性纤维素的降血糖作用比较肯定。不可溶性食物纤维，包括纤维素、半纤维素和木质素等，来源于谷类和豆类的表皮以及植物茎、叶。目前主张糖尿病病人多食用天然纤维，而尽量不用精细加工过的提纯纤维，即多食用粗粮、杂豆、海藻、青菜（芹菜、菠菜、豆芽）等类食品，也有人试用南瓜制品，但水果不宜过多食用。
（六）无机盐和维生素类
无机盐又称矿物质，是无机化合物中盐类的统称，已知有20余种无机盐为人体所必需。近年来，许多动物实验及临床研究发现，糖尿病与微量元素之间关系密切，认为糖尿病患者往往缺乏某种微量元素，如钒、铬、锌、硒、镁、铜等。维生素是生物生长、代谢中所必需的微量有机物。施尔康等保健品中含有丰富的微量元素及多种维生素，可以选用。
当病人出现病情控制不佳，合并感染或酮症酸中毒时，必须补充无机盐钠、钾、镁及维生素B和维生素C等。但平时应限制食盐的摄入量，因为容易引起高血压，诱发动脉粥样硬化。许多糖尿病人伴有高血压和肥胖，若进食食盐过多，不仅不利于高血压的防治，还可能诱发冠心病。因此，要求糖尿病患者每日食盐的摄入量应限制在4g～6g。
三、食物的选择与禁忌
（一）食物选择
主食如大米、白面、玉米面、小米、荞麦等淀粉类食物都可食用，但每日最好控制在250g～350g。这些食物经过胃肠道消化后，逐渐变成葡萄糖，再被吸收入血，使血糖缓慢上升。副食可选择蛋白质含量多的大豆和豆制品，豆芽中富含维生素C，也可以适当食用。但这些植物蛋白不能太多，因为干黄豆中碳水化合物的含量约为20%～30%。此外，还应选配食用瘦肉、鱼、鸡、牛奶等动物蛋白，以补充体内所必需的氨基酸。对于脂肪类，应适当多食用植物油，如豆油、菜子油、花生油、玉米油等。由于这些植物油中脂肪酸含量较少，且含有较多的不饱和脂肪酸，可降低胆固醇，预防动脉粥样硬化的发生。同时，应尽量少食动物油，如猪油、牛油、羊油等，因为动物油中所含饱和脂肪酸较多，容易引起动脉粥样硬化。以植物油代替动物油是重要的，但食用太多同样也会引起肥胖。糖的代用品有木糖醇等，每日用量应少于50g，以避免引起腹泻。
当病人控制主食量后，如仍有饥饿感时，可食用白菜、菠菜、油菜、韭菜、青椒、黄瓜、冬瓜、南瓜、角瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、菜花、扁豆芽，酸菜、空心菜、生菜等蔬菜来充饥。
（二）食物禁忌
应强调禁止食用各种糖类，如红糖、白糖、糖块以及糕点、冰激凌、白薯等，否则，血糖会迅速升高，促使病情加重，当然，低血糖时例外。粉条、绿豆和小红豆中，碳水化合物含量高，要适当限制。此外，应限制摄入动物肝脏、肠、蛋黄等胆固醇含量高的食物。对土豆、蒜苗、胡萝卜、豌豆等含碳水化合物较多的蔬菜，也要适当限制食用量，或按计算比例摄入。由于水果中含葡萄糖和果糖等，食入后消化吸收很快，能使血糖迅速升高，因此，糖尿病病人一般应尽量少食水果，如果血糖控制较为理想，病情稳定，可在两餐之间少量食用，并酌情相应的减少主食进量。应嘱病人忌饮各种酒类，尤其是白酒。
四、饮食计算法与具体安排
（一）细算法
第一步：确定病人的肥胖程度 按患者的性别、年龄、身高、体重，査《理想体重表》或应用身高-体重测量法公式计算，得出标准体重，确定病人的肥胖程度。
第二步：计算出全天总热量（Q）根据标准体重和患者体力活动强度，决定每日每千克标准体重的热能供给量，结合平时食量计算出全天总热量（Q）。年龄超过50岁者，每增加10岁应减少热能供给量的10%。
每日总热量Q（Kcal/d）=标准体重（Kg）x热能供给量（Kcal/Kg/d）
第三步：确定三大营养素的供给量（g）根据病情，按碳水化合物、蛋白质、脂肪各占总热量的比值分别为55%～65%、10%～20%和20%～25%，来确定三大营养素的供给量（g）。每g碳水化合物或蛋白质产生4Kcal热量，每g脂肪产生9Kcal热量。
（1）全日碳水化合物供给量（g）=Qx（0.55-0.65）÷4。
（2）全日蛋白质供给量（g）=Qx（0.10-0.20）÷4。
（3）全日脂肪供给量（g）=Qx（0.20-0.25）÷9。
第四步：饮食分配，食谱处方 根据饮食习惯、个人饮食嗜好等情况，全日三餐按总热量的1/5、2/5、2/5进行分配，并转化为食谱，合理配餐。
（二）粗算法
1.糖尿病普通饮食 适用于一般身体状况较好，体重正常者。粗算法仅适用于病情稳定，无严重并发症的门诊病人，如病情较重者则必须用细算法精确计算。
（1）每日主食量：休息病人200g～250g，轻体力劳动者250g～300g，中等体力劳动者300g～400g，重体力劳动者400g～500g。
（2）每日副食量：蛋白质约30g～40g，脂肪50g～60g。如牛奶250ml，鸡蛋1个，瘦肉100g，豆制品50g～100g，烹调油15g～25g。
（3）每日蔬菜和食盐量：新鲜蔬菜500g以上，食盐＜6g。
正常体重、病情稳定、正常体力活动的门诊病人，推荐“1、2、3、4、5”原则的实用食谱，即：少量烹调油（20g）、半斤至1斤牛奶（250g～500g）、1个鸡蛋（50g）、2两豆腐（100g）、2～3两瘦肉（100g～150g）、4种蔬菜（600g）、5两主食（250g）。消瘦和肥胖患者进行适当加减，为了避免饮食单调，可应用食物等值交换法，如1个大鸡蛋交换瘦肉50g或豆腐100g。
2.肥胖糖尿病患者饮食 减肥是治疗肥胖型糖尿病病人的主要措施，应严格采取低碳水化合物、低脂肪及较高蛋白质的饮食。但减肥不宜过快过猛，否则易导致酮症，对肥胖妊娠者更应慎重，不然，会妨碍胎儿的生长发育。节食要注意营养素的齐全和平衡，以满足机体的需要。每日可供给主食200g～250g；副食中蛋白质约30g～60g，脂肪＜25g。
3.糖尿病高蛋白饮食。适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良和并发消耗性疾病者。每日主食300g～400g，副食中蛋白质为100g左右，脂肪60g左右。
4.伴有各种严重并发症或合并症患者的饮食。如伴有急性心肌梗死、心衰、重度高血压、肾功能不全、尿毒症、肝硬化腹水等患者，往往需要限制钠盐、糖类、脂肪及总热量，视病人具体情况而定，常常需要胰岛素控制血糖。有高血压者也需限制钠盐，并与降血压药物配合治疗。有高热和各种感染、胃肠疾病患者，大部分给予流质或半流质饮食，也需按具体病情个体化处理。有各种外科情况者则可能暂时禁食，如急性胰腺炎、肠梗阻伴重度恶心、呕吐者等，经急性应激阶段后，逐渐过渡到常规饮食。
（三）主食固定法
糖尿病病人最好采用少量多餐制膳食，这样，可以避免饮食量超过胰岛的负担，使血糖不至于猛然升得过高，或于血糖下降时，避免低血糖反应。一般至少一日三餐，定时定量。根据活动强度，将每日三餐中的主食相对固定，可按早餐1/5、午晚餐各2/5，或三餐各1/3的比例分配。注射胰岛素者，可根据注射胰岛素的情况，安排加餐次数和数量，例如，注射长效胰岛素者应注意晚上睡前的加餐。加餐食品可由前一餐中，匀出一小部分主食约50g左右。主食既要相对固定，又要灵活掌握，如在活动量增大时可适当增加一些，病情加重时可适当限制。
有的病人取消早餐，只吃午餐和晚餐，或者认为只要主食不变，至于餐次就随便了，很无规律。这些做法都是错误的，其结果极易造成餐后高血糖，对治疗十分不利。对于注射胰岛素或口服降血糖药物易出现低血糖者，要在三次正餐之间加2～3次副餐，加餐食物来自于正餐中匀出的小部分主食。配餐应主、副食搭配，既要符合营养配餐要求，又要有益于自身胰岛素的分泌。
（四）食部交换份法
食部是指从市场上购来的食物样品中除掉不可食的部分后，所剩余的可食部分。食部交换份始源于美国，现已推广到其他各国。北京协和医院参考美、日等国资料，根据我国人民的饮食习惯，制订出“食部交换份法”。即将食品根据成分不同划分为6大类，制订出每类食部一个交换单位的重量、热量和三大营养素数量，以及各类食物的《等值交换表》。医生可指导糖尿病病人首先制订出全日所需总热量（Kcal）和三大营养素的重量（g），然后参照食部交换份表，酌情选择其食品的种类和单位份数，订出个体全日食谱。
五、食谱制订和饮食管理
（一）食物数量的建立
糖尿病是一种终身性疾病，有人说：糖尿病管理需要一个半医生，即一个医生在医院，半个医生就是病人自己或其家属。饮食管理是一项长期而艰巨的任务，这就要求病人要主动参与到自己的医疗中来。糖尿病的饮食管理要求病人定量进食，必须要对食物的数量做到心中有数，特别是对主食和副食中的肉、蛋、乳、豆制品和烹调用油的用量，不能忽多忽少。如果不加注意，则难以控制热量的摄入量，对病情控制不利，对延缓并发症的发生、发展也不利。因此，及早而准确地掌握食物的数量是必要的。作者建议：
（1）开始饮食治疗时使用称重法将所用的主、副食进行称量。如100g大米或面粉做成的米饭或面条究竟有多少？100g瘦肉可以切成几块或几片？10g油有多少汤匙？称量几次后就有了数量的概念，以后就可以用衡量的方法来估计了。
（2）为了便于衡量，最好备一套专用的餐具，如饭碗、菜碟、汤勺等。每次与家人共餐时取出自己吃的食物，久而久之，就可以衡量出自己进食的多少了。
（3）让病人观察饮食模型，增强对食品容积和数量关系的感性认识。
采用以上方法让病人建立数量的概念，平时及逢年过节就可以掌握哪些食物吃多少，并且根据进食量，灵活调节口服降糖药或胰岛素的用量。
（二）基本食谱的制订
在食谱转换中，应根据病人的饮食习惯，按照食物成分表中谷类、牛奶、蔬菜、瘦肉、鸡蛋、植物油等，各自所含的营养成分具体制订。
（三）食谱的应用
根据住院患者的性别、年龄、身高、体重、饮食习惯及体力活动情况，并结合病情制定每日所需总热量，然后选择I-V号饮食基本食谱的合适方案，按饮食处方制订食谱，举例说明如下。
【例一】Ⅱ号饮食食谱的制订 王洪涛，男，42岁，身高179cm，体重90Kg，从事办公室轻体力工作，饮食量中等，采用单纯饮食治疗，为该患者设计一份治疗饮食处方。
（1）计算标准体重，确定体型胖瘦。标准体重=179-105=74（Kg），该患者实际体重为90Kg，超标准体重21.6%（16/74），属超重。
（2）计算全天所需总热量。该患者属超重，年龄42岁，平均食量中等，从事办公室轻体力活动，故每日每千克体重以20Kcal热量的供给为宜，全日所需总热量为：20Kcal/Kg/dx74Kg（标准体重）=1480Kg/d。
（3）把总热量分别按碳水化合物占56%、蛋白质占17%、脂肪占27%的比例进行分配，计算各自所占的热量和重量。碳水化合物重量=（1480x56）÷4=207g；蛋白质重量=（1480x17）/4=63g；脂肪重量=（1480x27）÷9=44.5g。
因此，该患者的饮食医嘱为：全天所需总热量为1480Kcal，碳水化合物207g，蛋白质63g，脂肪44.5g。
（4）根据该患者的饮食习惯，主食量按1/5、2/5、2/5分配于三餐中。
【例二】Ⅳ号饮食食谱的制订 张雯，女，55岁，身高165cm，体重61Kg，中等体力劳动。根据该患者情况设计一份治疗饮食处方。
（1）标准体重=165-105=60（Kg），实际体重61Kg，属正常体重。
（2）由于从事中等体力劳动，故以35 Kcal/Kg/d来计算，则每日所需总热量为2100（60x35）Kcal。
（3）分别按碳水化合物占54%、蛋白质占17%、脂肪占29%的比例分配总热量。计算三大物质的重量分别为：碳水化合物283（2100x54-4）g，蛋白质89（2100xl7+4）g、脂肪67.5（2100x29+9）g。
（4）将283g碳水化合物（主食6两）按1/5、2/5、2/5的比例，分别分配到早、中、晚三餐中。
【例三】Ⅴ号饮食食谱的制订 赵文，男，45岁，身高173cm，体重52Kg，轻体力劳动。给该患者设计一份治疗饮食处方。
（1）标准体重=173-105=68（Kg），低于标准体重23.5%，属消瘦体型。
（2）由于从事轻体力劳动，故以35Kcal/Kg/d来计算，则每日所需总热量为2380（68x35）Kcal。
（3）分别按碳水化合物占56%、蛋白质占15.5%、脂肪占28.5%的比例分配总热量。计算三大物质的重量分别为：碳水化合物333（2380x56÷4）g、蛋白质92（2380x15.5÷4）g、脂肪75（2380x28.5÷9）g。
（4）将333g碳水化合物（主食7两）按1/5、2/5、2/5的比例，分别分配到早、中、晚三餐中。
（四）饮食治疗管理
有人说：糖尿病治疗中70%～80%的问题与饮食控制好坏有关。可见饮食治疗在糖尿病治疗中的重要性，但是要把病人的饮食真正管理好却不是一件容易的事。所以，要求医护、营养师及患者三方面密切配合。为此，建议以下几点：
（1）使病人了解饮食治疗的意义、要求、内容。让患者参加宣教活动是个好办法，在宣教中既要讲解糖尿病的基本知识、如何注射胰岛素和服药等，还要有饮食和运动治疗的内容。
（2）饮食治疗方案要切实可行，不能只凭一张“食谱单”了事。因此，一定要与病人共同制订食谱，食谱制订要结合治疗原则、病人平日食量、饮食嗜好及经济条件等。
（3）还要加强随访工作，在随访中观察体重的变化（体重是衡量热能摄入量是否合适最可靠的指标），从而了解规定的饮食量是否恰当，了解病人的困难和顾虑，及时解决存在的问题和调整饮食方案。
总之，饮食控制是治疗糖尿病的关键，应取得病人的积极配合，从而，掌握治疗的主动性。