第四节 低血糖症
低血糖症是内科常见的急症之一。它不是一种疾病，而是由许多原因造成的临床综合征，分为自发性低血糖症和外源性低血糖症两大类。本节主要叙述与糖尿病相关的低血糖症。
—、概述
1.概念。低血糖症与低血糖反应是两个概念，低血糖症为一生化指标，系指血糖小于2.8mm0l/L（50mg/dl）；低血糖反应是指当血糖低于一定水平时，病人出现的一系列临床表现。低血糖症未必一定会出现低血糖反应（如无意识性低血糖症）；有低血糖反应者未必存在低血糖症（如功能性低血糖反应等）。
2.诊断血糖值。对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为血糖值＜2.8mm0l/L；而糖尿病患者只要血糖值＜3.9mmol/L就属低血糖范畴。
3.临床主要表现。低血糖症的临床表现与血糖水平及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、昏迷等）；严重而长期的低血糖症可造成不可逆的中枢神经和周围神经损害。对具体患者来说，个体的低血糖表现可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步，一般患者发生低血糖时出现低血糖“三联征”，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。
二、糖尿病患者低血糖原因和对策
低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的不良反应，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖达标过程中应特别注意的问题。糖尿病患者出现低血糖可能有下列原因：①胰岛素和口服降糖药使用不当或过量，应遵循从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量的原则；②食物摄入不足，未按时进餐，或进餐过少，患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备；③过量运动（时间过长、运动量过大），运动前应增加额外的碳水化合物摄入；④肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低，应避免使用长效降糖药物；⑤糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，胰岛素应及时减量或停用；⑥饮酒过量，尤其是空腹饮酒，酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒；⑦肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭，应及时诊断和治疗原发病。
（一）胰岛素治疗与低血糖
胰岛素治疗引起低血糖临床很常见，约10%～25%的病人每年至少有一次与此相关的严重低血糖事件。常见的原因：胰岛素过量或使用时间不当；胰岛素清除下降；胰岛素敏感性增加；相对过量运动；相对碳水化合物摄入不足；肝、肾功能受损者；老年糖尿病者；升糖激素不足（如原发性肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退等）。其低血糖的特点为：低血糖常常发生于早餐前、午餐前，使用长效胰岛素者多见于夜间低血糖，当饮食、运动或胰岛素失衡时就会发生低血糖。
（二）磺脲类药物与低血糖
如果磺脲类药物制剂的选择或剂量使用不当时，低血糖是最常见、最重要的副作用，特别是使用了作用强、持续时间长的药物，如格列苯脲（优降糖）。约1%～2%的病人每年至少有一次因其而引起的严重低血糖事件。磺脲类药物引起的低血糖有如下特点。
（1）低血糖程度与磺脲类药物的作用强度、半衰期有关。优降糖降糖作用持续时间长，研究表明，其代谢产物亦有极强的降低血糖药理活性，可发生顽固性、致死性低血糖。
（2）低血糖持续时间长，与磺脲类药物的代谢速度有关。肝、肾功能不全、高龄患者，磺脲类药物代谢减慢，在体内有蓄积，可能会发生严重而持久的低血糖，甚至是致死性的。因此，有肝、肾功能不全、老年人时，不宜使用磺脲类药物。
（3）饮酒能引起低血糖，并且误认为醉酒而延误治疗，故用药期间应嘱病人禁酒。
（4）与下列药物合用时，可加强磺脲类药物的作用：阿司匹林、保泰松、单胺氧化酶抑制剂、胍乙啶、利血平、心得安等，不宜合用，以免发生低血糖。
（三）其他口服降糖药物与低血糖
非磺脲类胰岛素促分泌剂（格列萘类）可发生低血糖，但比磺脲类药物引起的频度小，反应轻微。双胍类降糖药、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDS）单独使用一般不引起低血糖，但与胰岛素或磺脲类药物联合使用，可发生低血糖。α-糖苷酶抑制剂与磺脲类药物、胰岛素等合用时发生的低血糖，进食食物无效，可口服或静注葡萄糖纠正。
（四）低血糖相关的特殊情况
1.夜间发生的低血糖。夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0mmol/L～7.0mmol/L，则表明患者有可能在睡前需要加餐。
2.“Somogyi”效应。患者在夜间发生低血糖后，可于第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌增加，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。
3.“黎明现象”患者血糖型。水平于早晨5：00-8：00。之间显著上升。由于凌晨期间分泌的大量生长激素、皮质醇等升糖激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。
4.早期糖尿病型反应性低血糖。多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖，高血糖又刺激细胞，引起高胰岛素血症，在进食4～5小时出现低血糖反应。患者多超重或肥胖，治疗上一般为限制热量，肥胖者减轻体重。
5.无意识性低血糖又叫做不自主低血糖、无症状性低血糖等，即在低血糖发作时无交感兴奋症状。
（1）无症状性低血糖的特点：常见于久病的糖尿病和进行胰岛素强化治疗的患者。1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往反复发生低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的无症状性低血糖。
（2）无症状性低血糖发生可能的机制为：①1型糖尿病多年后，可失去对低血糖反应性分泌胰高血糖素的能力；②久病的2型糖尿病，少数患者失去对抗低血糖反应分泌肾上腺素的能力，这也是一种自主神经病变或中枢神经对葡萄糖调定点改变引起的后果；③使用β-受体阻断剂者，交感神经兴奋症状受抑制，掩盖了低血糖反应的症状。
三、低血糖症状和体征
低血糖症的临床表现较为复杂，分为急性表现（交感神经兴奋症状）和慢性表现（脑功能障碍）。
（一）急性低血糖反应
低血糖症的急性表现（交感神经兴奋症状）与血糖下降的程度和下降的速度有关，以交感神经过度兴奋症状为特点。病人常有饥饿、恶心、呕吐、软弱无力、紧张焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压偏高、手足震颤等表现。
急性低血糖反应临床表现主要取决于血糖下降的速度（血糖快速下降→刺激交感神经兴奋→释放出大量肾上腺素），而并非仅由血糖绝对值所决定。急性低血糖反应有赖于健全的植物神经调节系统，当病人伴有严重的植物神经病变或使用β-受体阻滞剂时，急性反应常不明显（无意识性低血糖）。
（二）慢性低血糖反应
以中枢神经系统和周围神经广泛损害等低血糖后遗症为特点。长期而严重的低血糖症引起脑部缺氧症状，首先是大脑皮层受抑制，继而受累间脑、中脑（包括边缘系统、网状结构、基底节、下丘脑及植物神经），最终抑制脑桥、延髓。表现为精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。一般认为，若低血糖昏迷持续时间在6小时以上，脑细胞病变不可逆，可呈去大脑皮层的某些特征，或出现局灶性异常，特别是偏瘫，甚至死亡。即使经过治疗血糖恢复正常，也会遗留痴呆症或植物人。
四、低血糖的防治
（一）预防
应注意合理安排进餐的时间及饮食成分，运动后增加热卡的摄入，自我血糖监测以及时调节胰岛素剂量，避免引起低血糖的原因，特别强调饮食、运动、降糖药物使用三者相匹配的关系。
（二）抢救措施
低血糖症为内科急症，严重者可以危及生命，必须立即进行对症处理，去除诱因，必要时应针对病因进行治疗。
1.症状较轻者的治疗。病人神志清醒，可进食糖果、糕点、糖水等，症状即可缓解。口服15g～20g糖类食品（葡萄糖为佳），低血糖时可服用1/2杯果汁；1/2杯苏打汽水；1杯牛奶；6或7块糖果；2汤匙葡萄干；1汤匙蜂蜜；1汤匙加糖浓缩牛奶。
2.症状较重或神志不清者的治疗。立即静脉注射50%葡萄糖液40ml～60ml，如数分钟后仍未清醒，可再重复注射一次。病人清醒后立即给予进食，用5%～10%葡萄糖静注维持24小时或更长时间，尤其老年人服用优降糖引起的低血糖，在苏醒后可以再次昏迷，应在医院内留观数日，在此期间应严密观察病人神志状况并多次检测血糖，维持血糖在略高水平，以8.0mmol/L左右为宜。
3.病情危重者的治疗。经上述处理低血糖仍反复发作，可用氢化可的松100mg/d～300mg/d静注。也可静注胰高血糖素1mg，必要时20分钟后重复注射一次。经上述处理后，血糖在8.0mmol/L以上数小时，但病人仍神志不清醒，很可能伴有严重的脑水肿，可使用20%甘露醇、氢化可的松脱水治疗。
4.反应性功能性低血糖的治疗。一则需要对患者进食容易吸收的碳水化合物；每日的碳水化合物摄入量，应分为多次进食。在糖尿病早期的低血糖症时，应减少饮食中的总热量。
5.积极寻找病因及诱因，针对病因给予治疗。由于磺脲类药物所致低血糖症，尤其优降糖，在中老年患者的经过迁延、易反复、呈致命性，故需要住院监护治疗。
（1）低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。可动态监测血糖；注意低血糖诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征；建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生；对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训。
（2）低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素；注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注；意识恢复后至少监测血糖24～48小时。
6.应急情况对于急诊糖尿病昏迷病人，在无条件立即测定血糖或尿糖的紧急情况下，宁可先试用50%葡萄糖40ml静注观察反应，而绝不可贸然先用小剂量胰岛素静注。因为高血糖昏迷对机体的损伤需要一段时间，而低血糖对大脑的损伤须争分夺秒。若静注葡萄糖后病人意识逐渐转清或昏迷变浅，则证实为低血糖，应继续按低血糖昏迷处理；若意识无好转或昏迷加深，则提示有糖尿病酮症酸中毒或糖尿病非酮症高渗性综合征的可能，应改用小剂量胰岛素治疗，并积极寻求送检血糖和尿糖，以获得诊断依据。