第二节 糖尿病非酮症高渗性综合征
糖尿病非酮症高渗性综合征（DNHS），是糖尿病严重的急性并发症之一，临床以严重的高血糖、高钠血症、高血浆渗透压、明显脱水、无明显酮症倾向为特点。
一、概述
（一）定义
糖尿病非酮症高渗性综合征又称糖尿病非酮症高渗性昏迷，是以严重的高血糖、高血浆渗透压、明显脱水、无明显酮症、伴有不同程度神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征。多见于中老年2型糖尿病患者，约半数至2/3的患者在发病前不知道自己有糖尿病，或者只是很轻的糖尿病。本征病死率极高，因此，早期诊断、及时救治极为重要。
（二）诱因
糖尿病非酮症高渗性综合征的诱因包括：①应激情况，如急性感染、手术、烧伤、外伤、急性心肌梗塞、脑血管意外、急性胰腺炎等；②使用引起血糖升高的药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻曝类利尿剂、苯妥英钠、氯丙嗪、甘露醇等；
③糖摄入过多，如大量输注葡萄糖液，包括静脉高营养和高糖饮食；④原已接受降糖药物（包括胰岛素）治疗者，突然中断或药物不适当减量；⑤合并其他内分泌疾病，如甲亢、肢端肥大症等。
二、诊断
（一）临床表现
本症起病一般比糖尿病酮症酸中毒缓慢，病情缓慢加重，并且早期症状常被各种诱发疾病所掩盖，很容易被忽视，易导致漏诊或误诊，贻误治疗时机。
早期表现为糖尿病的症状加重，可有烦渴、多饮、多尿、倦怠无力、头昏、头晕、食欲不振、恶心、呕吐以及表情淡漠、反应迟钝等。早期表现可持续数日至十余曰，若在早期能考虑到本症并及时处理，将大大降低其病死率。如果任其发展，则失水更明显，体重减轻，皮肤、粘膜干燥，眼球下陷，血压下降，心率加快。
此外，神经系统表现突出，病人逐渐进人嗜睡、木僵、昏迷状态。有的病人在进入昏迷前，可有定向力障碍、幻觉、烦躁。少数病人在昏迷前，可出现偏瘫、癫痫样发作、失语等，出现病理性神经反射。
体查可见眼窝下陷、舌质发红、皮肤干燥缺乏弹性、心率增快、巴彬氏征可阳性。当病人出现明显脱水后，则尿量减少甚至无尿，血压继续下降，出现四肢厥冷、休克等。因严重脱水，血液浓缩，血黏稠度增加，易发生血栓尤以脑血栓形成最为严重，也是影响预后的重要因素。
（二）实验室检查
糖尿病非酮症高渗性综合征的实验室检査有以下显著的特点。
1.显著高血糖、高糖尿。大多数患者血糖＞33.3mmol/L，尿糖3+～4+。
2.显著高納血症。常＞155mmol/L。
3.血浆有效渗透压升高。常＞350mosm/L。与脱水、高血糖、高钠血症有关。
血莱有效渗透压（mosm/L）=2x（血納+血钟）+血糖（mmol/L），由于尿素氣可以自由透过血管内外，故不计入。
4.缺乏显著的酮症。糖尿病非酮症高渗性综合征常发生于尚有一定分泌胰岛素功能的2型糖尿病中，所分泌的胰岛素量达30μU/ml时，足够抑制脂肪分解和酮体生成，故本症尿酮为阴性～2+，但不能抑制诱因作用下的血糖升高。
5.其他。尿素氮和血肌酐在脱水严重而尿量减少时常升高；即使无并发感染白细胞也可高达15.0～30.0xl09/L，甚至出现核左移和中毒颗粒，呈类白血病反应。血K+化验可以降低、正常或升高，但总体内K+是减少的。血气分析可有轻度代谢性酸中毒，血PH值＜7.35，C02-CP降低。
（三）诊断线索
对于有糖尿病病史的典型病人，诊断一般不难。但对于无糖尿病病史，因意识障碍就诊的老年病人易误诊为脑出血或脑梗塞而延误治疗。由于本症病死率高，能否早期及时确诊，直接影响病人的治疗及预后，因此，必须提高对本症的警惕和认识。凡具有前面提及的各种诱因，病人出现多尿、脱水、进行性意识障碍，无论有无糖尿病史，都应考虑到本症的可能，特别是中、老年病人，应立即做上述的化验检査，以明确诊断。
以下情况时应警惕糖尿病非酮症高渗性综合征的可能：①中年以上患者，有不明原因的进行性意识障碍；②有明显脱水表现，意识障碍合并局灶性或刺激性中枢神经系统体征；③中度脱水而尿量并无明显减少，脑脊液葡萄糖升高而压力较低；④有脑动脉硬化、脑梗塞、尿毒症或感染中毒性脑病；⑤意识障碍、明显脱水患者，血钠、血氯升高；⑥作为一条常规，意识障碍或昏迷病人，必须急诊化验血糖和尿糖。
三、防治
（一）处理原则
本症是糖尿病的另一种严重急性并发症，由于常见于老年2型糖尿病患者，约有半数以上患者未诊断为糖尿病，而以本症发生为首发表现。常伴有脑、心、肾等重要器官的损害，并易发生严重的并发症，死亡率高达40%～70%，预后较差，应立即抢救。本症的治疗原则：
（1）静脉补液，纠正高渗状态，纠正脱水，恢复血容量。本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。同时，应注意纠正电解质紊乱、尤其是及时补钾。
（2）给予小剂量胰岛素，纠正高血糖。
（3）积极消除及治疗诱发因素。
（4）治疗中要注意预防各种并发症的发生，如感染、脑水肿、血栓形成等。
（二）预防
由于本症多发生于患有其他疾病而又不知道有糖尿病或仅为轻型糖尿病的病人，所以平时病人对自身血糖水平的了解，对预防本症十分重要，建议：①凡中、老年人应每年检查空腹血糖及餐后2小时血糖一次，了解有无糖代谢异常；②如有血糖升高，不论是属于糖调节受损，还是糖尿病，均应积极治疗；③当患有其他疾病去医院就诊或住院治疗病人，本人或其亲属应主动告知原检查的血糖水平，以便复查及采取相应的治疗措施；④已知自己是糖尿病的病人，当遇有前面所述的诱因并发生了早期的临床表现，应及早去医院就诊并治疗，时间就是生命；⑤对重症感染、外科手术的中老年患者，术前必须了解血糖情况，糖尿病或高血糖者的围手术期，应注意监测血糖变化并控制过高的血糖，以免诱发本症。