20世纪90年代以来循证医学（Evidence-based medicine，简称EBM，英文又称scientific medicine，又称实证医学）浪潮席卷全球，英国著名的医学杂志《柳叶刀》把EBM比作临床科学的人类基因组计划，媒体称它为一项震荡世界的构想，一场发生在病房里的革命。正如抗生素的发现对医学的冲击一样，EBM正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式。循证医学（EBM）是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。循证医学就是遵循现有最好的证据，进行临床实践和制定宏观医疗卫生决策。根据循证医学中心的说法，“为着对患者个体的医护目的，将目前所能获得的最佳证据加以尽责的、明白的和明智的应用，即为循证医学。”实施循证医学将会不断淘汰现行无效的医学干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断提高医疗卫生服务的质量和效率，充分利用有限的医学资源。
加拿大、美国和英国发起的轰轰烈烈的“循证医学运动”，进一步拉开了循证医学的大幕，标志着医学从经验时代步入全新的证据时代。循证思想已成为医学本科生、研究生和继续医学教育的核心概念之一，而相关的课程、培训班和网络信息资源也已迅速增多；循证思想的影响也日益扩大，广泛为政府及卫生管理者、医护人员、医学生及患者所接受。作为从事护理专业的学生和临床工作者，十分有必要学习循证的思想，掌握循证实践所需要的基本知识和技能，并在临床工作和科研中重视循证，生产高质量的研究证据，从而更好地迎接这种新的医学模式带来的挑战。
第一节 概述
一、循证护理产生的背景
循证护理（Evigence-based Nursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的护理学科新领域。1991年加拿大学者Guyatt最先使用“循证医学”这一术语，1992年加拿大sackett DL等对循证医学的概念进行了整理和完善，确定其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人的医疗做出决策。在英国流行病学家Archie Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价，目前已发展了包括中国在内的21个国家；加拿大国家健康论坛（National Forum on Health）积极倡导创建一种用实证来决策的文化。目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学研究与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。
在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化：如开展以患者为中心的整体护理、用批判性思维寻求最佳护理行为、实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时，有关临床实践和健康服务的护理研究论文以及相关数据库显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大地促进了循证护理的发展。近几年来循证护理在护理领域逐渐兴起。
二、循证护理的基本概念
1．循证护理
循证护理（evidence-based nursing EBN）指护士慎重、准确和明确地应用所能获得的最好研究证据，同时结合护士的专业技能和多年临床经验，并考虑病人的价值和意愿，将三者完美结合，制定出适合患者实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。
循证护理包含了三个要素：①可利用的最适宜的护理研究依据；②护理人员的个人技能和临床经验；③患者的实际情况、价值观和愿望。这三个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步；同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富；整体护理的中心理念就是要以患者为中心，从患者的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视个体化的护理。
2．证据
证据及其质量是循证实践的中心。循证实践的核心是追踪当前最好的证据，以回答临床待解决的问题。在将检索到的证据应用于个体患者前，常需确定证据的真实性、可靠性及与该患者的相关性。根据证据所属的研究类型不同，评价方法也有所区别。循证医学强调以国际公认的大样本RCT和对RCT的系统评价结果作为评价某种治疗措施的有效性和安全性的最可靠依据。根据证据的质量及可靠程度可将其分为五级（可靠性依次降低）：
一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价。
二级：单个的样本量足够的RCT。
三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
四级：无对照的系列病例观察。
五级：专家意见。
国际公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗效的有效性和安全性最可靠的依据（金标准），在没有这些金标准的情况下，可依次使用其它证据。应及时寻找出更好的证据来使用。总之，循证医学的核心思想是：任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据基础上，以保证决策的科学化。
对证据质量进行分级有十分重要的意义：①研究质量的高低是其结果可信性的前提，证据质量越高，决策的把握就越大。②进行循证实践时，文献检索必须从相关的系统评价开始。当系统评价存在时，不必再检索低质量的研究证据。③当各种质量的证据同时存在时，实践和决策应基于最好的证据。④临床科研中，应针对提出的临床问题选择最恰当的研究方法。
3．系统评价
系统评价（Systematic Review，SR）是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合结论。同时，随着新的研究结果的出现及时更新，随时提供最新的知识和信息以作为临床决策的重要依据。
4．Meta-分析
Meta-分析（又称荟萃分析），是对具有相同研究题目的的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题、制定排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的差异，增大检验效能。
系统评价的方法大致分为两类：定性合成及定量合成。定量合成所采用的方法为Meta-分析，经典的例子是关于阿司匹林预防心肌梗塞的研究资料报告：系统评价者检索全世界相关研究，通过对研究文献进行评价，最后纳入7个随机对照研究，其中6个研究结果都认为无效，只有一个认为有效。经过系统评价（此例研究中使用的是Meta-分析的方法），最后证实，阿斯匹林对预防心肌梗塞有确切的疗效。
三、循证护理的发展现状
循证护理学自21世纪90年代发展至今，已经初具规模。1992年在英国牛津，由Iain Chalmer博士领导成立了世界上第一个Cochrane中心：英国Cochrane中心。1993年正式成立国际Cochrane协作网（The Cochrane Collaboration，CC，网址为：http：//www.cohrane.org），旨在产出、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。Cochrane协作网借助电子出版物Cochrane图书馆（Cochrane Library）和国际互联网（Internet）将系统评价传播到世界各地，使全球医务工作者都能从中受益，为循证医学的发展起了重要推动作用。中国循证中心于1999年3月正式注册成为国际循证医学协作网的第14个中心，总部设在四川大学华西医院。目前，一些国家建立了专门的循证护理学中心，或附设于循证医学中心，成为其下属的一部分；循证护理学中心的工作者具有相当高的专业水平和统计分析能力，他们的工作分为：①从大量的医学文献中挑选出护理方面的有关文章；②以摘要的形式描述出相关问题、研究方法和结果；③附加有关专家就文章的方法、适用性、研究结果的可靠性所作的简短评价；④以期刊的方式刊登、出版（包括网上发表）。护士在临床工作中遇到问题时可以迅速、有效地进行查找，并选择使用上述这些资料。当然，许多国家的护士才刚开始接触到“循证”这一概念，她们必须自己从相关杂志中查询相关资料，并在各国循证中心的帮助下学习相关的计算机和统计分析技能。
《Nursing Standard》杂志从1996年开始组织倡导“循证护理”的第一个中心NHSCRD，总部设在英国约克大学，该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统回顾，并发表其结果。
澳大利亚Joanna Briggs循证护理中心成立于1996年，是继英国约克大学设立的全球第一个“NHSCRD循证护理中心”以后的第二个循证护理中心，也是目前全球最大的推广“循证护理”的机构。1997年以来，该中心开展了系列专题活动，包括组织进行专题的文献系统回顾、举行短期讲座、培训和研讨会、开展根据文献系统回顾引出的相关研究、资助培训“实证为基础的护理”实践活动、编辑发行《Best Practice： Evidence Based practice Information Sheets》（最佳护理实践）刊物，为临床护理实践提供实证等等，以倡导实证在护理实践中的作用。其中“压疮的危险因素评估和预防”、“压疮所致组织损伤处理”、“外周血管插管装置的管理和感染控制”、“医院跌倒和坠床的预防和处理”、“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”、“冠心病患者的心理、社会干预”、“手术病人的术前教育”、“急性疼痛的非药物干预法”等专题，通过组织世界各地的专题小组进行为期至少半年的文献系统回顾，按Cochrance Collaboration的模式总结归纳实证依据，并开展相应研究，发布专题刊物，具有相当的临床指导意义。该机构下设21个分中心，其中包括美国、英国、加拿大、西班牙、瑞典、南非、泰国、香港、新西兰等海外分中心。
复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心于2004年11月在复旦大学护理学院挂牌成立。该中心是Joanna Briggs合作组织在全球的第20个合作中心，也是在我国成立的第一个护理中心，它标志着我国护理学科发展已步入一个新阶段。
四、循证护理对护理学发展的影响
“循证护理”强调护理人员的知识和经验在寻求实证过程中的价值，并与临床实际问题相结合。因此，她能够将理论和实践有机结合，弥补理论实践的“断层”。同时，“循证护理”挑战常规和某些习惯性的护理活动，提倡护理人员将临床经验与研究实证相结合，以获得科学的护理方法，这对提高护理学科的地位和独立性有着积极的意义，对护理学的发展产生深远的影响。
1．促进临床决策科学化 循证护理将护理研究和护理实践有机结合起来，使护理学真正成为一门以研究为基础的学科，为临床实践制定指南，改变临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为，利用最有利、最可靠地护理证据为患者提供最佳的健康服务。
2．促进临床教学培训水平的提高 在临床教学培训中引入循证护理的概念、原则和方法，帮助护生和临床护理人员学会和掌握自我更新护理知识和技能的方法和技巧，促进临床护士知识、素质的提高。
3．发掘临床难题，促进临床研究的发展 在循证护理中，有一系列客观、准确地评价科研文献质量的标准，只有高质量的文章才能被列入统计分析、推广应用的范畴。因此，循证护理实践对提高我国护理科研质量和论文水平无疑将起到极大的推动作用。
4．有利于患者本身的信息检索以及保障自身权益 循证护理强调患者的参与意识，患者的参与有利于护患沟通，从而降低患者的心理压力，有利于患者康复，即使在边远的地区或护理发展落后的国家，循证护理实践也可以为患者提供标准化、经济化的服务。
第二节 循证护理的实践程序
循证实践是结合临床经验、患者意愿与最好证据对患者进行处理的过程，实质上要回答这样几个问题：为什么要寻找证据（临床问题的产生与引导）、如何寻找、提炼证据（如何检索相关文献资料，鉴别、重组相关的知识信息）、怎样运用找到的证据（从临床问题出发，以可靠性、正确性和可应用性来测评证据，并将其运用到临床问题的解决工作中）。其具体实施包括5个步骤：提出问题——循证问题（Evidence triggered），检索证据——循证支持（Evidence supported），评价证据——循证观察（Evidence observed），结合临床经验与最好证据对患者作出处理——应用实证（Evidence based）和效果评价——检测实证结果5个步骤，最终目的是为实践者提供思想和方法，即应有当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的实践活动。
一、循证问题
提出一个需要解决的临床护理实践中的问题，将其特定化、结构化。提出问题这一过程可在帮助实践者获得一个贴切答案的过程中，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素：患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。例如，对有高心血管疾病风险的吸烟者，服用维他命E和？-胡萝卜素与不采用这些措施相比，能否预防发病或死亡；静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好；对特殊人群的疼痛管理方法等。
二、循证支持
收集研究证据是循证实践一个不可缺少的重要组成部分，其目的是通过系统检索最全面地得到证据，为循证实践获取最佳证据奠定坚实的基础。临床研究证据主要有两种类型：①一次研究证据（Primary studies）：即原始论著，分为试验性研究（Experimental studies）和观察性研究（observational studies）；②二次研究证据（Secondary studies）：即根据论著进行综合分析、加工提炼而成，包括Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。
（一）证据的来源
目前有大量可供医学研究证据查询的来源，包括数据库（互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等）、杂志、指南等。以下根据证据的分级来分析证据的来源：
1．系统评价/Meta分析
（1）循证医学核心网络版电子出版物（Cochrane Library）：Cochrane Library是一种电子出版物，每年四期，收录Cochrane协作组系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述。它主要包括以下内容：Cochrane Database of Systematic Review，CDSR（Cochrane协作网系统评价资料库）、Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL（Cochrane临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库）、Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE（疗效评价文摘库）、Cochrane Review Methodology Database（Cochrane系统评价方法学数据库）、About Cochrane Collaboration（Cochrane协作网信息）。Cochrane Collaboration该网站提供循证医学的各种信息，医学信息丰富、主题目录详尽，但该网站内容仅限于循证医学，比较单一。其网址：www．cochrane．org。
（2）PubMed数据库：PubMed是网上免费Medline，该数据库是由美国国立医学图书馆开发的大型生物医学文献数据库，收录1966年至今的1200多万条记录，目前收录期刊已超过4000种，网址是www．pubmed．com。
（3）OVID全文数据库：OVID公司是世界著名的数据库提供商，目前已包涵医学、生物等多领域数据库、300多个如临床教科书（Book and Ovid）、循证医学（EBM）、MEDLINE以及医学期刊全文数据库（Journals＠Ovid FullText）。其期刊全文数据库集中了上千种重要的医学期刊，最早的可回溯至1993年，其中循证医学数据库可以和全文连接。
2．随机对照试验（RCT）、临床试验（clinical trial）文献
（1）Cochrane library的临床对照试验注册资料库（The Cochrane controlled trial register）包括所有Cochrane成员在有关医学杂志、会议论文集和其它来源收集到的单个随机对照试验。
（2）PubMed数据库，先进入主页后，点击辅助检索区的“limits”，在typie of Article中选Clinical Trial、RCT、Review文献类型，在检索框输入检索词进行检索。
3．循证医学研究证据相关网站
（1）数据库
还有一些网站提供同时检索多个数据库的功能，最大的优点是可同时对PubMed、NGC（临床实践指南）、国际Cochrane协作网系统评价摘要，AHRQ（美国卫生研究质量管理机构提供的循证医学信息），Merck Manual等进行检索，并分类显示。如TRIP（网址：http：//www.tripdatabase.com），该库数据库收录70个以上的高质量医学信息资源，既可直接检索出评价性文献，也可检索出高质量原始研究文献。
①http：//www.tripdatabase.com
②http：//www.besthealth.org
③http：//www.cochrane.org
④http：//www.mediqual.com
⑤http：//www.ebmny.org
⑥http：//hiru.mcmaster.ca
⑦http：//www.iom.org
⑧http：//www.ices.on.ca
⑨http：//www.journalclub.org
（2）专业网站
有关循证医学的学术组织或循证医学的专业网站也纷纷涌现，如国际Cochrane协作网（http：//www.cochrane.org）及各中心的网站；一些专门提供链接与循证医学有关的搜索引擎、学术组织机构、图书馆、杂志、数据库、软件、学习资源等的网站也越来越多。以下一些网站只是其中的一部分。
Netting the Evidenee（http：//www.nettingtheevidence.org.uk）；
Doctors Desk（http：//drsdesk.sghms.ac.uk）
ACP Journal Club（http：//www.acPjc.org/shared/Past_issues.htm）
EBM on line，Evidence-basd Medicine（http：//ebm.bmjjournals.com）
此外，临床各专业与循证医学有关的网站也应运而生。甚至还可访问一些基干电子邮件交流专业信息的网站，如Mailbases（http：//www.jiscmail.ac.uk），访问该网站可选择相关专业组提出感兴趣的临床问题进行学术交流，其中专门有循证医学领域的专业组。
以上说明数据库的管理者和开发者已敏锐预测到市场需求，及时配合杂志为用户提供高质量服务。
（二）收集证据的方法
根据特定的临床问题，确定恰当的研究类型，再根据相应证据的分级选择恰当的数据库，制定检索策略进行检索。首选二次文献数据库（如ACP Journal Club，UpToDate，Clinical Evidence，Cochrane Library，Evidence based Medicine等），看该问题是否已有答案，若否，再选择原始文献数据库（如Pubmed，embase等），按证据分级逐级降低的顺序检索，直到满足要求。例如如上面所举的临床问题，仅使用“beta-carotene”作关键词检索ACP Journal Club（www．acpjc．org），不到一分钟即可得到一篇纳入大量试验的相关系统评价及其评论，其结果显示，服用？-胡萝卜素组的患者，各种原因引起的死亡率均较安慰剂组高；维生素E也无益处。至此，证据搜索即可结束。如有兴趣，检索UpToDate和Clinical Evidence可得到相似结果，而检索Pubmed，若仅用“beta-carotene”做检索词，将得到大量不相关结论，必须制定详细的检索策略，花费大量时间才可得出综合性结论。
循证医学是临床医学与日益完善并走向实用化的信息学、计算机技术和信息传输技术、网络技术等学科交叉融合的产物，由于其理念的科学性及合理性，且适应了当前医疗体制改革的潮流，一经出现立即受到各国政府和临床医学界的普遍欢迎，成为临床医学的热点。其证据成为很多发达国家借以制定卫生决策的参考，被认为是21世纪临床医学发展的必然趋势。
三、循证观察
得到证据后应采用临床流行病学的研究质量评价标准对其真实性、可靠性和实用性进行评价。不能依靠人的主观感觉来判定证据的可靠性，应根据临床实践的要求，主要应考虑3个方面的因素：
（1）研究证据的内在真实性：是指就该文章本身而言，其研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可靠，研究结果是否支持作者的结论等。内在真实性是评价研究证据的核心。
对一篇文章可以从以下以下5点评价其内在真实性：
①研究设计 研究设计方案的科学性越好，其证据的真实性越强。例如，进行两组比较时，除研究因素外，其他因素在两组间的分布应相同，即必须均衡性检验，这样才有可比性，其结论也最有说服力。真实性最好的是随机对照临床试验，但必须做到真正随机。
②研究对象 研究对象的选择要有代表性，应设置严谨的纳入标准和排除标准，注意样本量大小是否合适，是否存在影响试验结果的混杂因素等，以保证证据的真实可靠。
③结果观察 研究干预效应的检查方法（试验室、影像学）和指标结果正确与否，直接影响到证据的真实性。因此，两组间采用方法应一致，必要时可盲法判定试验结果。
④资料的收集整理 此项工作必须按设计方案进行，必须如实收集，不可按主观愿望取舍。研究对象对研究方法的依从性要达到80％。
⑤统计分析 对收集到的资料应根据需要选择不同的统计分析方法，并对各种检验结果进行95％可信区间分析，以判断资料真实性的可信范围。
（2）研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值。评价研究结果的临床价值主要采用一些客观的指标，而不同的研究类型其指标是不同的。例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率、绝对危险度降低率等来判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感性、特异性、阳性和阴性预测值、似然比等指标判断某种诊断试验的价值。
（3）研究证据的外在真实性或实用性：是指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值，这是临床医务工作者十分关心的问题。评价研究证据的外部真实性主要考虑你主管的病例与文献中的研究对象的特点是否类似以及具体的患者对疾病不同结局的价值观。
总之，评价结果为最好证据则可结合临床经验与患者个体情况进行应用，作出临床决策，并对应用效果进行评价。如评价结果不理想，则应进行再检索。判断查阅文献获得的证据是否适用于患者，对具体的临床实例是否有指导意义是最关重要的。例如，文献提供的结论与对策是否适用于患者，是否符合其疾病状况，是否满足患者的价值观，均可在与患者充分沟通的基础上作出判断。这种决策基本上是基于已有的知识和经验的判断。即使最佳证据可以为医生提供新知识并可作为决策的参考依据，但它不能代替个人的临床经验，更不能取代基于个人经验基础上的临床判断。“正是临床经验可以判断外部依据是否适用于每个病人，如何适用，又可以帮助决定如何将外部临床依据与临床决定相结合”。从这个意义上讲，循证实践强调证据，但不排斥经验，它是在经验基础上的改进和发展，而不是对经验的全面否定。
四、应用实证
获得最佳证据以后，一方面要对其真实性及临床重要性做严格评价，另一方面就要考虑如何结合病人的具体情况来实施。由于每一位病人的病情、所处医疗环境、社会经济状况的不同，同样的方法和措施不一定能取得同样理想的效果。所以，循证医学强调决策的前提是将最佳的证据与医务人员的经验和病人的情况三者完美的结合，以避免对最佳证据不问时间（如病人的病程、病情轻重缓急等）、条件（医疗、医生、病人的经济负担能力等）和地点（什么水平的医院）的盲目实施。必须注意“临床决策不能单纯依靠证据”，必须考虑患者所处的临床环境和他本人的意愿。例如对一个同时有糖尿病、肥胖症、高血压、血脂异常又吸烟的患者，很难做到同时处理所有问题。医师应与患者仔细讨论治疗的优先顺序，在证据与患者意愿间找到平衡，最后结合最佳证据帮助患者决定其愿意接受的治疗方案。
在护理实践中，应用实证在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。
五、检测实证结果
评价循证实践和结果，目的在于总结经验，不断改进。循证实践各步骤的自我评估量表可从http：//www.cebm.utoronto.ca/practise/evaluate/index.htmtop获得。评价上述实践后，患者是否获得了预期的结果，如果与预期结果有差异，找出差距和原因，调整诊断或治疗方案，以便今后进一步提高。
循证医学最佳证据的提供者是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及医学科学信息工作者，共同协作而完成的。最佳证据的应用者是从事于临床医学的医务人员。无论证据的提供者还是应用者都应具备相关的临床流行病学、统计学等知识，只是要求的程度有所不同。因此，循证护理的实践者除了要具有临床专业知识，也要具备循证相关学科的知识和学术基础。当然，证据的提供者本身也可以是使应用者，而应用者本身的深化发展，又可以成为提供者。为了有助于对上述5个步骤的理解，特举一例说明：
循证护理在老年压疮护理中的实践：
赵强，男，65岁，咳嗽、咳痰1月余。诊断：右肺上叶中心型肺癌。于2001年8月21日全麻下行右肺上叶切除术。术后常规护理，在监护期间，护士加强皮肤护理，全身皮肤无异常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛，常习惯平卧位。术后第6天发现病人左侧骶尾部皮肤颜色发红，周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5cm×6cm大小，且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。体格检查：T36．8℃，P90/min，BP15．8/9．6KP，R18/min，消瘦。
（1）循证问题——寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化。例如，对此Ⅰ期压疮患者是否应该采用局部按摩的方法；哪些措施比较有效。
（2）循证支持——根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如Cochrane library、Medline、CINAHL系统、中国循证医学、中国生物医学文献数据库等寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究。
检索结果：针对压疮护理及预防有8个系统评价；一共检索到RCT（随机对照试验）35篇，其它的还有大量经验性总结。
（3）循证观察——对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：一般经验性文章的级别最低，系统评价的证据级别较高。对所有相关的压疮预防研究系列文章进行严格评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。本次文献检索中，高质量的证据少。
（4）应用实证——将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，制定护理计划并实施护理。
本次检索到得8个RCT文献结果显示：营养支持对压疮的预防及愈合是必要的，因此，加强营养支持有利于Ⅰ期压疮的愈合，防止其进一步发展。该病例由于体质消瘦，术后全身营养状况差，处于负氮平衡的状态，抵抗力低，因此应给予足够的补液，必要时输入全血及人血白蛋白及氨基酸等。同时还应补给矿物质和维生素C及锌制剂，能促进蛋白质及胶原合成，加快伤口愈合。
Cullun N，Deeks J．等的系统评价中，纳入符合要求的29个RCT，结果表明不同类型泡沫床垫与医院普通床垫相比，可减少压疮高危患者压疮的发生，并可以通过减轻局部压力，缓解受压部位的红肿程度，促进Ⅰ期压疮愈合。由于不同类型泡沫床垫对于Ⅰ期压疮的愈合是有效的，因此对于该患者可以应用特殊类型床垫减轻局部受压情况。国内使用的有海绵压疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫等。
（5）检测实证结果——实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果。患者压疮经以上处理后治愈，住院期间未再发生压疮。
循证护理的实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实例）
对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3-4周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞6.8）和非堵塞类（pH＜6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。
该项护理实证通过审慎评价后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。
循证护理的实例2：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实例）
在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当多的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。
由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等，并通过过程评价反馈和改进该项目。
【本章小结】
习题
一、填空题
1．循证护理的三要素是指___________、____________、_______________。
2．循证护理实践程序的5个步骤是循证问题、___________、循证观察、____________、_______________。
二、名词解释
1．循证护理
2．系统评价
3．Meta-分析
三、简答题
1．如何对循证护理中的证据进行分级。
2．临床研究证据的主要来源有哪些？
（于洪宇、黄营英）
参考文献：
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