护理学理论
理论是人们对自然界及社会现象规律的系统性认识，是解释和观察事物的重要工具，可以用来推测未来发生的结果，并可指导专业人员进行相应的专业活动。
护理学理论是对护理现象及本质的规律性认识。在20世纪50年代初，随着护理教育的不断完善，博土教育的开展，以及护理向专业化方向发展的进程不断加快，护理学家对护理的现象及本质进行了不断的探讨，促进了护理学理论及模式的发展。20世纪70年代以后，一批护理理论家相继发表了自己的护理学理论及模式，如罗伊（Roy，1970）的适应模式、奥瑞姆（Orem，1971）的自护模式，金（King，1971）的达标理论以及纽曼（Neuman，1972）的健康系统模式。
护理专业的服务对象是人，人是一个复杂的社会生物体，具有生理、心理、社会文化及精神等方面的需要，为了达到帮助服务对象最大限度地促进和保持健康、预防疾病及促进康复的护理目标，就必须应用护理学理论来指导护理实践。因此，护理学理论及模式的重要意义就在于为护理实践、科研、管理及教学等方面提供科学依据，最终目的在于将护理学理论应用于护理实践，在实践中去检验护理学理论的价值，使得实践更为有效。护理学理论及模式还为护理向科学化的专业发展提供有力的保证。
本章将就这些理论及模式中的代表进行介绍。
奥瑞姆（Dorothea E．Orem）是美国著名的护理理论家之一。她1914年出生于美国马里兰州，1934年在华盛顿普鲁维修斯医院护士学校学习，1939年获得了美国天主教大学的护理学学士学位，在普鲁维修斯医院底特律护校任教。1945年获得天主教大学护理教育硕士学位，1959年到天主教大学任教，并担任护理系主任。1976年获得乔治城大学的荣誉博士学位，1980年获得天主教大学校友会护理理论成就奖，1984年退休。
奥瑞姆一生从事过临床护士、护理部主任、护理教育者、护理研究者等职位，丰富的护理实践，激发了其对于“什么是护理？”的思考。20世纪50年代末期，奥瑞姆在美国健康教育福利部的教育工作办公室工作，主要从事护理咨询。在此其间她参加了一个如何完善及提高护理教育的研讨会，受到了启发及鼓舞，开始对护理现象及本质进行探讨。奥瑞姆围绕着“什么是合适的护理工作？什么时候提供护理是更为恰当的？人们为什么需要护理？护士与接受护理者之间是怎样的关系？”等一系列问题进行了深刻的思考。经过长期的研究，奥瑞姆认识到“当人们无法照顾自己时就需要护理”，并逐步创立了一个综合性护理理论，即自护模式。
奥瑞姆于1959年发表了有关护理是对人提供自护照顾的职业一文。1971年奥瑞姆出版了《护理：实践的概念》一书，并多次再版，在1980年的版本中，自我护理的概念从应用于个人扩大到应用于家庭、集体或社会中。奥瑞姆的综合性理论还被翻译成日语、法语、意大利语、德语等多种语言，其理论思想也被十余个国家在护理实践中广泛应用。
一、奥瑞姆自护模式的基本内容
奥瑞姆自护模式是围绕护理的目标，即最大限度地维持及促进患者的自理而组织的。自护模式由3个相关理论组成：自护理论、自护缺陷理论及护理系统理论。
（一）自护理论（the throry of self-care）奥瑞姆在这一理论中重点说明了什么是自护。她认为人是一个有自护能力的自护体，而且每个人都有自护的需要，自护的需要是根据个人的健康状况及生长发育的阶段不同而不同。当自护需要小于或等于自护体的自护能力时，人就会自护。自护理论描述和解释了什么是自护以及人有哪些自护需要。主要包括以下概念：
1．自护（self-care）：这一概念是整个自护模式的基础。自护即自我照顾，是个体在现实生活中为维持生命、健康及完整状态而自己采取的一些有目的的活动。就是个体为了满足自身的需要而采取的有目的行动，包括进食、穿衣、清洁、活动等日常生活，也包括角色扮演、与人沟通交流、社会交往等社会活动。自护行为有些是出于本能，还有一些是通过学习获得的。对于婴幼儿和老年人等不能自护的个体，需要依赖他人照顾以完成自护活动，称之为依赖性照顾（dependent-care）。
2．自护能力（self-care agency）：简单的讲，是指人进行自我护理活动或自我照顾的能力。在正常情况下，人都有自护能力。但是，自护能力存在个体差异，即使是同一个人，在其不同的生命阶段、不同的健康状态下，他的自护能力也会发生明显变化。许多因素都可以影响一个人的自护能力，包括年龄、发展状态、健康状况、社会文化背景、家庭以及生活方式等。例如，穿衣这项最基本的自护活动，是正常成人均具有的自护能力，可能由于左手臂骨折等原因而降低这种自护能力。
3．自护体（self-care agent）：是指能完成自护活动的人。正常情况下，健康成人的自护体为自己。但儿童、高龄老人、患者、残疾人等由于自护能力缺失或降低，所以自护体部分为自己、部分为健康服务者或其他人。例如上述左手臂骨折的患者，进食时自护体是自己；穿衣时则需要他人的帮助才能完成，这时，自护体部分为自己，部分为照顾者。
4．自护需要（self-care requisites）：是指在特定时期内，人们为了满足自护需求而需要采取的所有活动。包括一般性的、成长发展的和健康不佳时的自护需要。
（1）一般性的自护需要：是在人的生命周期中各个发展阶段必不可少，并且与维持人体结构和功能的完整性息息相关的需求，是人类为了生存及繁衍的共同需要。这些需要是所有人在整个生命过程中都共有的，可简单地理解为日常生活活动。奥瑞姆认为一般性的自护需要包括以下6各方面：①摄入充足的空气、水及食物；②维持良好的排泄功能；③保持活动与休息的平衡；④保持独处与社会交往的平衡；⑤避免有害因素对个体的生命、功能及健康的不良刺激；⑥促进及提高个体整体的功能和发展潜能。
（2）成长发展的自护需要：不同生命阶段有不同的需要，这些需要与人在发展过程中遇到的特殊事件或不利于成长的事件有关。这时的自护活动就是要满足这种需要。
人的成长发展的自护需要包括与成长有关的一般性自护需要和一些特定状况下的需要，具体包括两部分：①与成长发展有关的一般性自护需要：如新生儿期、青春期、妊娠期、更年期等，为了使身体结构更加完善、更加成熟的需要。②影响人成长的特定状况下的需要：如离异、丧失亲人、失业、患绝症等情况下为了适应特殊事件，避免发生不良后果的需要。
（3）健康不佳时的自护需要：是指个体在发生疾病、伤残等情况下或在诊断治疗过程中出现的自护需要。
这些需要包括：①寻求因病理状态所需的健康服务；②了解自己病情变化及预后，以及对成长的影响；③有效地配合诊疗及护理方案；④学习相应的技能及接受自己伤残的事实；⑤修正自我概念，承认自己的健康状态和对特定的治疗措施的需要；⑥学会在病理状态下生活。
5．治疗性自护需要（therapeutic self-care demand）：是个人通过正确而有效的途径以满足自己的发展及功能的需要。
（二）自护缺陷理论（the theory of self-care deficit）是奥瑞姆护理理论的核心，在这一理论中重点描述和解释了个体在什么时候和为什么需要护理帮助，即当个体出现自护缺陷时就需要护理帮助。
自护缺陷：当自护体的自护能力小于治疗性自护需要时，就会出现自护缺陷。如果自护能力不足以满足治疗性自护需要，表明存在着自护缺陷，必须寻找专业护理作为必要的补充，以满足治疗性自护需要。
（三）护理系统理论（the theory of nursing system）护理系统理论是在个体出现自护缺陷时护理活动的体现，主要作用是满足自护体的自护需要或调整自护体的自护能力。在这一理论中，奥瑞姆主要描述和解释了对患者的自护需要应如何满足，护士应根据患者的自护需要和自护能力的不同而选择不同的护理系统：全补偿护理系统、部分补偿护理系统及支持-教育系统。
1．全补偿护理系统：当患者完全没有自护能力，所有的自护需要均需要依靠护士来满足时，护理工作应采用全补偿护理系统，提供全面的帮助，护士“替”患者完成自护活动。此种护理系统适用于3类患者：①患者在意识及体力上完全不能满足自己的自护需要，如昏迷患者。②患者意识清醒，知道自己的自护需要，但在体力上不能满足自护需要，如高位截瘫患者、中风患者、重症肌无力患者。③患者虽然具备充足的体力，但心理及精神活动不能满足生命的需要，如精神分裂症患者。
2．部分补偿护理系统：当患者的能力仅能满足自己一部分的自护需要，另一部分则需要护士提供帮助来满足时，护理工作应采用部分补偿护理系统，护土“帮助”患者完成自护活动。例如下肢骨折后石膏固定的患者，上肢进行的自护活动如梳头、穿衣等可以自己进行，但外出则需要照顾者提供帮助。
3．支持-教育系统：当患者能够自己满足治疗性自护需要，但同时必须由护士提供咨询、指导与教育才能完成时，护理工作应采用支持-教育系统，提供心理上的支持、技术上的指导。在这个护理系统中，护理工作重点为“教育、支持他做”。例如乳腺癌根治术后患者需要通过学习，掌握患侧肢体锻炼的技术，预防并发症的出现；出院患者通过护理人员的支持-教育，掌握运动、饮食治疗的知识和日常生活中的注意事项，提高自身的自护能力。
以上三个系统并不是静止不变、彼此孤立的，在运用时应持发展、开放的观点，正确评估患者的自护能力，准确判断患者的治疗性自护需要，再根据不同的情况选择与之相适应的护理系统。例如对一个择期手术入院的患者，入院时可选择支持一教育系统；术前准备期选择部分补偿护理系统；术后麻醉未清醒前选择完全补偿护理系统；清醒后选择部分补偿护理系统；出院前又选择支持一教育系统。总之，选择正确护理系统的目的就是选择最佳的护理方法帮助患者。
二、对护理学四个基本概念的阐述
（一）人 奥瑞姆认为人是由生理、心理、社会等方面组成的整体，具有学习发展的潜力，并能总结经验，为自己及他人谋福利。人有自护的能力，这种能力是通过学习经验得到的。
（二）环境 奥瑞姆认为人以外的所有因素均为环境。人与环境是统一的系统，人能够利用环境来满足自己的需要，同时环境也能够影响人的自护能力。人类环境可分为物质环境和社会文化环境两大类。
（三）健康 奥瑞姆支持世界卫生组织对健康的定义，即健康是一种身体、心理、精神与社会文化的完好状态。人的健康处于健康与疾病的动态过程中任何部分。健康就是一种最大限度的自护。奥瑞姆还指出健康应以预防保健为基础。
（四）护理 奥瑞姆认为护理是一种科学、艺术与技能结合的学科，主要进行预防个体自护缺陷发展的活动，或为自护缺陷的个体提供帮助。护理是一种帮助人的方式，随着个体健康的恢复，或个体学会自我照顾时，个体对护理照顾的需要也就逐渐减少直至消失。
三、奥瑞姆自护模式在护理实践中的应用
护理程序是临床护理工作者为病人提供护理时必定要遵守的工作程序，奥瑞姆于2001年结合其自护模式将护理程序分成3个步骤：
第一步 诊断：此期相当于护理程序的评估和诊断阶段，通过评估确定患者为何需要护理？在对收集的资料进行分析和解释后，对有关照顾做出判断，回答以下问题：①患者现在和以后一段时间内的治疗性护理需要是什么？②患者在自护时，存在哪些自护缺陷？发生缺陷的原因是什么？③患者存在哪些自护潜力？
第二步 设计与计划：相当于护理计划部分，是设计恰当的护理系统，制定护理计划。根据患者的健康状况及其自护能力，在全补偿护理系统、部分补偿护理系统和支持-教育系统中选择适合患者的护理系统，制定详细可行的护理计划，包括护理措施、采用的方法、时间安排等，以达到恢复和促进患者健康，增进其自护能力的目的。在设计护理方案时，选择有效的方法非常重要。
奥瑞姆认为有五种方法可以帮助弥补个体的自护缺陷：①代替个体做。②提供指导和监督：对于个体自护过程中存在的问题，护士可给予指导和监督，以便更好完成。③提供生理和心理的支持。④提供可以支持个体发展的环境。⑤进行教育；当患者由于知识缺乏而不具备完成某些自护活动能力时，护士可以教给患者方法、知识，使患者通过学习，最终能够完成这些自护活动。
第三步 实施与控制：相当于护理程序中的实施和评价阶段，按照第二步中设计的计划和方案实施护理。在实施过程中，观察患者反应，及时评价护理效果，根据患者自护能力、自护需求的变化及时调整护理系统和护理计划。
小结：奥瑞姆的自护模式以自护为中心，用六个概念说明了三个分/相关理论。奥瑞姆认为护理是为了使患者从疾病和损伤中得到康复，能够应对疾病带来的影响并持续提供自护活动，而这些自护活动是每个人所特殊需要的。奥瑞姆又指出自护是一种有意识、有目的的行为，并且这种能力是可以通过学习获得并提高的。一个人的自护能力越好，则显示其健康状况越佳。当服务对象的自护能力缺陷，不能满足治疗性需要时，即是确定需要护理的指标。此时护理工作应以如何更好地去恢复服务对象的自护能力、选择恰当的护理系统帮助服务对象满足其自护需要为目的。