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第40章 不孕不育症的诊断与治疗(1)

不孕与受孕的条件

所谓不孕是指夫妻婚后两年有正常性生活,未采取任何避孕措施而没能怀孕。根据是否妊娠生育史,可分为原发性不孕和继发性不孕,前者是从未怀孕,后者是曾有过妊娠,可以是生育或流产后未再怀孕。人类生殖期的高峰是在21~30岁之间,有资料表明,婚后1年的初孕率为87.7%,2年的初孕率为94.6%,3年的初孕率仅上升1.9%;故将不孕症定为婚后2年不怀孕,但婚后1年不怀孕即应引起注意,及时检查不孕的原因。女性在接近30岁时,六个月内受孕的机会是47%,30岁以上是38%,接近40岁是25%,40岁以上只有22%,男性则没有如此明显的下降曲线,总之,年龄愈大,受孕机会就愈小。决定受孕的条件主要有下列四方面:

1.需有正常的卵子。

2.需有正常的精子。

3.卵子与精子能够结合形成受精卵。

4.受精卵能安全着床,也就是说,受精卵能在子宫腔内继续生长发育。

女性不孕的原因

引起女性不孕的原因有:

1.卵巢功能障碍导致排卵不正常及激素水平的失调。

2.输卵管畸形、炎症、结核、子宫内膜异位症、宫外孕术(一侧输卵管切除术)后、输卵管结扎术后、输卵管肿瘤等。

3.子宫畸形、肌瘤、内膜炎症、内膜异位症、子宫粘连或先天性无子宫。

4.子宫颈黏液有问题。子宫颈的作用是分泌黏液使精子能在排卵期顺利进入子宫腔,从而到达输卵管。黏液的分泌受卵巢分泌的性激素影响,如果没有足够的性激素,黏液质量就受影响,夫妻在排卵期行房后,如黏液正常,而没有足量的精液或精子游动差,则提示为男性的因素;如果黏液少又黏稠,精子不易穿透就需治疗。

可避免的不孕症西素

造成不孕的因素很多,除了一些先天性因素、激素水平因素等不可预防外,有一部分因素是可避免的:

1.减少骨盆腔感染的机会,即避免婚前性行为导致性病的发生,切勿找庸医行人流术、堕胎术等,以免造成合并症。

2.婚后在未计划生育前,要采取避孕措施,但最好不使用子宫内避孕器,不轻易做宫腔内手术。

3.解除工作及情绪的压力,控制好体重,勿过度肥胖及过度消瘦,以减少排卵不良的机会。

4.减少子宫内膜异位症的发生。晚婚女性,尤其是35岁以上的女性不要避孕太久。

5.男方要提高精子的质量和数量,减少精神与心理负担,勿使阴囊长期暴露在高温或工业化学药品的环境中,减少服用抗高血压药物,戒烟戒酒等。

烟酒与不孕的关系

香烟内含有大量尼古丁,它可导致男性精子数量减少。妊娠期吸烟的女性流产率较高,早产和生出低体重儿的可能亦较大。因此,应在妊娠前尽早戒烟,以防止因吸烟引起的流产、早产及精子数量减少所致的不孕不育。酒内含有酒精,酒精也可以减少男性精子的数量,从而导致不育。孕妇饮酒又可能造成婴儿缺陷。所以,如果准备怀孕,夫妻都应该戒烟戒酒。

性生活方式与不孕的关系

如果夫妇双方均无性功能障碍或导致不孕的疾病,就应该在性生活技术方面寻找原因:

1.性知识缺乏:因为不了解生殖系统的解剖结构及功能,致使性交不是在阴道而是在肛门、尿道进行,这是不可能受孕的。

2.性生活频率:性生活过少或过密,如半月一次或每天一次,均可影响精子活力,从而导致不孕。

3.性生活时间:一般在女性排卵日前后3天性生活受孕率可达95%以上,而非排卵期的受孕机会大大减少。

4.性生活质量:女性在性生活中未达到性高潮,虽说不是绝对因素,但也是影响因素之一,因为女性性高潮有利于精子输送。

此外,性生活习惯,如某些性交体位、性交后马上小便等,也是造成不孕的因素。

引起不孕症的身体原因

引起女性不孕症的原因有多种,除了女性生殖器官疾病外,还有中枢神经因素,如下丘脑——垂体——卵巢内分泌平衡失调、垂体肿瘤等都可引起卵巢功能失调,从而导致不孕;还有精神因素,如精神紧张、过度焦虑,对下丘脑——垂体——卵巢也会有一定影响,致使内分泌功能紊乱而不排卵;还有一些全身性疾病,如重度营养不良、甲状腺功能亢进或低下、糖尿病、肾上腺疾病,以及某些免疫系统疾病、遗传性染色体病等,均可引起女性不孕。

生殖器官疾病引起不孕

引起不孕的生殖器官疾病有以下几种:

1.先天性生殖系统发育不全:如无阴道、无子宫或无卵巢、处女膜闭锁、阴道横隔、子宫颈发育不良、子宫幼稚型、染色体异常、睾丸女性化等,均可导致不孕。

2.生殖器官炎症:阴道炎症可降低精子的活力,缩短精子的生命时间;宫颈炎症会使分泌物具有杀精作用,导致受孕率降低;子宫内膜炎症会影响孕卵着床;输卵管炎症会导致输卵管梗阻,或影响纤毛运动,不利于精子通过。

3.生殖器官肿瘤:阴道肿物会阻碍精子游动,子宫肌瘤会影响孕卵着床、生长,从而导致不孕。

无排卵性月经

正常情况下,女性每次月经来潮都意味着卵巢排出了一个成熟的卵子,叫做“正常排卵性月经”。但有的女性虽有月经来潮,并且周期规律,却有可能发生无排卵性月经。为什么不排卵也有月经来潮?这是因为这些女性卵巢虽有成熟的卵子,但未排出来,发生了卵泡膜细胞黄素化,通常称为“未破卵泡黄素化(LuPS)”,刺激卵巢分泌出一定数量的孕激素,子宫内膜在孕激素的作用下,仍然如同排卵一样发生周期性变化,月经规律来潮,但称为“无排卵性月经”。因此,女性有月经来潮并不意味着一定有排卵,在某些情况下也会发生无排卵性月经。

导致原发性排卵障碍的疾病

引起原发性排卵障碍的疾病按病变部位分主要有以下几种:

1.子宫及生殖道疾病:如处女膜闭锁、宫颈闭锁、无子宫或始基子宫和实质性子宫等。由于生殖道的异常,无运送精子、卵子的通道,即使有排卵,也无法受孕。

2.卵巢疾病:先天性卵巢缺损或发育不良,致使体内无性腺激素产生,子宫内膜不能生长,也不能发生周期性变化和剥脱,不仅月经不来潮,也无卵子形成,如脱纳氏综合征、真性卵巢发育不全、卵巢无性细胞瘤等。

3.肾上腺疾病

(1)先天性肾上腺皮质增生及肾上腺皮质腺癌:如发生在青春期的柯兴氏综合征,除闭经外,还有多毛及其他男性化表现,如痤疮、声调低沉、喉结凸现及阴蒂肥大等,严重者青春期不能按正常女性发育,有发育不全的阴茎和阴囊。

(7)肾上腺皮质功能减退:如发生在青春期前的阿狄森氏病,由于肾上腺皮质功能减退,分泌皮质激素不足,重者将影响垂体及卵巢功能,出现闭经。

(3)先天性17一羟化酶缺乏:此症在女性或男性身上都可发生,若发生在女性身上,可因雌激素合成不足,表现为无女性性征及原发闭经。

4.甲状腺疾病

(1)甲状腺机能减退:临床上表现为无排卵功能性子宫出血或月经周期短、经量多。若甲状腺功能低落时间长,则促性腺素分泌减少,雌激素分泌不足,会出现月经少、稀发,甚至闭经。

(2)甲亢:甲状腺机能亢进如发生在青春期前后,中度以上将会出现无排卵功能性子宫出血,或月经稀发、经量减少,甚至闭经。

5.丘脑下部及垂体疾患:丘脑下部先天性发育异常、功能不足或器质性疾患均可影响垂体与卵巢功能,如原发性脑垂体促性腺功能低下、青春期前的垂体肿瘤等。

另外,青春期前后严重营养不良或重症结核病也可导致原发闭经,结核病造成闭经无排卵者,除体质衰弱外,还会出现生殖道及卵巢的局部病灶。从而引起体内内分泌紊乱,出现临床一系列表现。

导致继发性排卵障碍的疾病

排卵是女性生殖功能的基础,需要在下丘脑——垂体——卵巢之间正常的调节下进行,若哪一个环节功能失调或器质病变,都可造成暂时或长期的排卵障碍。导致继发排卵功能障碍的疾病可分为以下几种:

1.精神、神经性因素:如过度紧张、忧虑、恐惧,强烈的妊娠愿望以致出现假孕,恐惧妊娠心理,均可引起中枢神经系统及丘脑下部神经功能失调,出现不排卵月经及闭经。对于这类由于精神因素导致排卵障碍的患者,若给予内分泌治疗,往往无效,而应以精神治疗为主,消除精神负担,并补充营养。

2.丘脑疾患:如闭经泌乳综合征,是由于丘脑——垂体功能失调及病变引起的催乳素分泌增多,出现闭经溢乳,进一步导致生殖器官萎缩,最终导致不孕。

3.垂体疾病

(1)垂体肿瘤:按垂体细胞染色分为嫌色细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、嗜碱性细胞瘤等三类。

(2)垂体功能不全:各种原因引起的大出血及感染,特别是伴长期休克者,由于垂体组织缺血、坏死,造成垂体功能不全,如席罕氏综合征,临床表现为脱发、性器官萎缩、促性腺激素减少、甲状腺机能低下及肾上腺皮质功能减退等症状。

(3)空泡蝶鞍:由于鞍隔孔大,使蛛网膜下腔间隙通过鞍隔孔挤入鞍内,可由于先天性缺陷,或多次妊娠期垂体增大,使得鞍孔增大,或因颅内压增高,使蛛网膜挤入鞍内。

4.卵巢疾患

(1)卵巢早衰及功能减退:临床上表现为40岁以前绝经,伴不同程度绝经期症候群,促性腺激素测定显示持续增高,对外源性促性腺激素常不起反应,也可能为自身免疫性疾病。

(7)男性化卵巢囊肿:如含睾丸细胞瘤、类肾上腺肿瘤、门细胞瘤等病,因肿瘤分泌大量雄激素,干扰了内分泌环境,导致女性性征退化、闭经。其他卵巢肿瘤,如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、黄素化瘤也可引起激素比例失调,引起不同程度的排卵障碍及闭经。

(3)多囊卵巢综合征:由于类固醇激素代谢障碍,造成雄激素过多,常伴有女性性征减退、月经失调及不同程度的男性化,同时伴有卵巢增大,促性腺激素增高。

(4)卵巢子宫内膜异位症、卵巢炎症或卵巢切除及放疗后,均可造成排卵功能障碍。

5.其他内分泌器官疾患:如肾上腺皮质功能减退引起的阿狄森氏病、肾上腺皮质功能亢进,引起的柯兴氏征以及甲状腺机能减退与亢进等,均可影响卵巢发育及月经,最后导致排卵功能障碍,引起不孕。

另外,全身严重消耗性疾病,如慢性中毒及炎症、严重结核病、贫血、肝脏疾病、糖尿病或过度肥胖、消瘦等,也可引起下丘脑——垂体——卵巢轴功能失调,使生育受到影响。

结核菌感染与不孕症

患结核病的女性不一定会不孕。结核杆菌可引起全身各部位的病变,但只有引起女性生殖器炎症,或转移为生殖器结核,才会造成不孕。盆腔结核常侵犯输卵管,然后沿输卵管下行,导致子宫内膜结核或子宫颈结核。受结核杆菌侵袭后会发生炎症病变,如输卵管结核结节、干酪样坏死、溃疡病灶钙化,可使输卵管梗阻并与周围组织粘连,子宫内膜会形成炎症组织,使子宫腔粘连,子宫内膜损害,月经稀少或闭经,这些改变均可致不孕。

衣原体感染与不孕症

沙眼衣原体不仅是致沙眼的病原体,也是引起女性生殖道感染常见的病原体。多是男性先被感染,表现为非淋菌性尿道炎,继之引起膀胱炎、直肠炎等,通过性交传给女性,表现为尿道炎、膀胱炎、子宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎等。衣原体感染有活动性感染和潜伏感染两种形式。前者是通过性交被男性传染,后者是因妊娠而活化,宫颈糜烂,有脓性分泌物排出。治疗不及时可转为慢性。宫腔感染会导致流产、早产、胎膜早破、胎儿宫内感染、胎死宫内,输卵管炎症可影响纤毛活动。由于衣原体感染造成的子宫颈、子宫内膜、输卵管等炎症均可以导致不孕。

不孕症夫妇的常规检查