体温的评估及测量法
一、正常体温及生理性变化
（一）正常体温
通常说的体温是指机体内部的温度，即胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称体核温度，较高且稳定。皮肤温度称体壳温度。临床上通常用口温、肛温、腋温来代表体温，以摄氏温度（℃）来表示。直肠温度最接近机体内部的温度，但在临床上测量腋温更方便、更常用。
正常人的体温不是一个固定的值，而是一个范围。
（二）生理性变化
体温受许多生理因素的影响可在一定范围内波动，波动幅度一般不超过0.5℃～1.0℃。影响体温的生理因素有：
1．年龄新生儿因体温调节功能不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动；儿童由于代谢率增高，体温略高于成人；老年人由于代谢率低，体温则偏低。
2．昼夜因素一般清晨2～6时体温较低，下午2～7时体温较高。这可能与人体生理活动的昼夜周期性变化有关。
3．性别一般女性比同龄男性稍高。在经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，是因排卵后形成黄体，黄体分泌的黄体酮有升高体温的作用。
4．其他运动、环境、沐浴、进食、情绪激动等均可出现体温一时性增高；睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降。
二、异常体温的观察及护理
（一）体温过高
体温过高又称发热，是由于各种原因使丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高，超过正常范围。
1．原因
（1）感染性如病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次体、支原体、寄生虫等感染引起的发热，最多见。
（2）非感染性无菌性坏死物质的吸收引起的吸收热、变态反应性发热等。
2．临床分度根据发热的程度将其分为（以口温为例）四类。
低热37.5℃～37.9℃
中等热38.0℃～38.9℃
高热39.0℃～40.9℃
超高热4l℃及以上
发热过程：发热的过程常依疾病在体内的发展情况而定，一般分为三个阶段。
（1）体温上升期特点是产热大于散热。主要表现为皮肤苍白、干燥无汗，患者畏寒、疲乏，体温升高，有时伴寒战。
（2）高热持续期特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现为体温居高不下，皮肤潮红，呼吸加深加快，脉搏增快，并有头痛、食欲不振、恶心、呕吐、口干、尿量减少等症状，甚至惊厥、谵妄。
（3）体温下降期特点是散热增加，产热趋于正常，体温逐渐恢复至正常调节水平。主要表现为大量出汗、皮肤潮湿、温度降低。老年人易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。
4．热型将测得的体温绘制在体温单上，互相连接就构成体温曲线。各种体温曲线形状称为热型。有些发热性疾病有特殊的热型，通过观察体温曲线可协助诊断。但需注意，药物的应用可使热型变得不典型。
（1）稽留热体温持续在39.0℃～40.0℃左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎、伤寒等。
（2）弛张热体温持续高于正常，24小时波动在1℃以上。多见于败血症等。
（3）间歇热体温突然上升，然后下降至正常或正常以下；经过一个间歇，又反复出现体温的上升与下降。多见于疟疾。
（4）不规则热发热不规律，持续时间不定。多见于流行性感冒、癌性发热等。
5．高热患者的护理
（1）密切观察病情高热时每4小时测量1次体温，体温正常3天后每天测2次，绘于体温单上；并注意呼吸、血压、热型及伴随症状。
（2）降温体温超过39℃时，可选用物理降温或药物降温。采用降温措施后30分钟复测体温并记录。
（3）补充营养和水分鼓励患者进食营养丰富、易消化的清淡流质、半流质食物，要求低脂肪、高蛋白质、高维生素，且要少量多餐；鼓励患者多饮水，每天2500～3000mL（心功能不全者例外），以补充高热消耗的大量水分。对不能进食者，按医嘱给静脉输液或鼻饲，以补充水、电解质和其他营养物质。
（4）口腔护理护士应在早、晚或餐后协助患者漱口、刷牙，必要时给予口腔护理，预防感染。
（5）皮肤护理患者体温上升期出现寒战时，应注意调整盖被、衣着和室温。患者在退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉。条件允许时应洗头、洗澡，以保持皮肤清洁、舒适。长期高热者，应协助改变体位，防止压疮等并发症。
（6）卧床休息休息可减少能量消耗，有利于机体康复。注意调节室温，保持环境安静、空气流通。
（7）安全护理对高热患者出现躁动不安、谵妄时应防止坠床，必要时用床挡、约束带等保护具。
（8）心理护理针对患者紧张、焦虑、恐惧等心理，护士应多与患者交谈，了解其心理活动，尽量满足患者需要，给予其精神安慰。工作中，认真细致，使患者有安全感。
（二）体温过低
体温过低是指由于各种原因引起的产热减少或散热增加，导致体温低于正常范围。当体温低于35℃时，称为体温不升。
1．原因
（1）体温调节中枢发育未成熟如早产儿、新生儿。
（2）疾病或创伤见于失血性休克、极度衰竭等患者。
（3）药物中毒。
2．体温过低的护理
（1）保暖给予棉被、热水袋等。
（2）密切观察病情变化做好抢救工作。
（3）提高室温室温保持在24℃～26℃。
三、体温计的种类及构造
1．玻璃体温计分为口表、肛表、腋表。它是一种外标刻度的真空玻璃毛细管。其刻度范围为35℃～42℃，每小格0.1℃，在37℃刻度处以红线标记，以示醒目。体温计一端贮存水银，当水银遇热膨胀后沿毛细管上升；因毛细管下端和水银槽之间有一凹陷，所以水银柱遇冷不致下降，以便检视温度。
2．其他如电子体温计、感温胶片、可弃式化学体温计等。
四、体温的测量方法
【目的】
通过测量体温，了解患者的一般情况及疾病的发生、发展规律，为预防、治疗、护理提供依据。
【评估】
1．患者的病情、意识状态、合作程度、自理能力等。
2．有无影响体温波动的因素存在，如30分钟内有无剧烈活动、冷热敷、坐浴等。
【准备】
1．测温盘内备体温计（水银柱甩至35℃以下）、秒表、纱布、笔、记录本。
2．若测肛温，另备润滑油、棉签、手套、卫生纸、屏风。
【操作步骤】
1．洗手、戴口罩，备齐用物，携至床旁。
2．核对患者并解释目的。
3．协助患者取舒适卧位。
4．测体温
（1）测腋温擦干腋下汗液，将体温计放在患者腋窝，紧贴皮肤，屈肘臂过胸，夹紧体温计。测量10分钟后，取出体温计用纱布擦拭。
（2）测口温法嘱患者张口，将口表汞柱端斜放于舌下热窝。嘱患者闭嘴用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。测量时间3分钟。嘱患者张口，取出口表，用纱布擦拭。
（3）测肛温法协助患者取合适卧位，露出臀部。润滑肛表前端，戴手套用手垫卫生纸分开臀部，轻轻插入肛表3～4cm。测量时间3分钟。用卫生纸擦拭肛表。
5．检视读数，放体温计盒内，记录。
6．整理床单位。
7．洗手，绘制体温于体温单上。
8．消毒用过的体温计。
【注意事项】
1．体温值如与病情不符，应重复测量。
2．腋下有创伤、手术或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温；腹泻、肛门手术、心肌梗死的患者禁测肛温；精神异常、昏迷、婴幼儿等不能合作者及口鼻疾患或张口呼吸者禁测口温；进热食或面颊部热敷者，应间隔30分钟后再测口温。
3．对小儿、重症患者测温时，护士应守护在旁。
4．如体温异常应报告医生。
五、体温计的消毒与检查
（一）体温计的消毒
为防止测体温引起的交叉感染，保证体温计清洁，用过的体温计应消毒。
1．先将体温计分类浸泡于含氯消毒液内30分钟后取出，再用冷开水冲洗擦干，放入清洁容器中备用。
2．盛消毒液的容器及清洁体温计的容器每周进行2次高压蒸汽灭菌消毒，消毒液每天更换一次，若有污染随时消毒。
3．传染病患者应设专人体温计，单独消毒。
（二）体温计的检查
在使用新的体温计前，或定期消毒体温计后，应对体温计进行校对，以检查其准确性。将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，同一时间放入已测好的40℃水内，3分钟后取出检视。若体温计之间相差0.2℃以上或体温计上有裂痕者，取出不用。
脉搏的评估及测量法
一、正常脉搏及生理性变化
（一）正常脉搏
脉搏是随着心脏的节律性收缩与舒张，在表浅动脉上可触到的搏动。正常人的脉搏节律均匀、规则，间隔时间相等，每搏强弱相同且有一定的弹性，每分钟搏动的次数为60～100次（即脉率）。脉搏通常与心率一致，是心率的指标。
（二）生理性变化
脉率受许多生理因素的影响而发生一定范围的波动。
1．年龄一般新生儿、幼儿的脉率较成人快。
2．性别同龄女性比男性快。
3．情绪兴奋、恐惧、发怒时脉率增快，忧郁时则慢。
4．活动运动时加快，休息则减慢。
5．药物兴奋剂可使脉搏增快，镇静剂则使脉搏减慢。
二、异常脉搏的观察及护理
（一）异常脉搏的观察
1．脉率异常
（1）速脉指成人脉率在安静状态下大于100次/分。见于高热、亢进（甲亢，由于代谢率增加而使脉率增快）、贫血或失血等患者。
（2）缓脉指成人脉率在安静状态下低于60次/分。见于房室传导阻滞、甲状腺功能减退等患者。
2．节律异常
（1）间歇脉在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动。见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者；正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时也偶尔出现间歇脉。
（2）脉搏短绌指单位时间内脉率少于心率。特点为脉律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。多见于心房纤颤者。
3．强弱异常
（1）洪脉当心输出量增加，血管充盈好和脉压差大时，脉搏强大有力、易触及，称洪脉。见于甲状腺功能亢进、高热、主动脉瓣关闭不全等患者；运动后、情绪激动时也常触到洪脉。
（2）细脉当心肌收缩力弱、心输出量少、动脉充盈度降低和脉压差小时，脉搏细弱无力，触之如细丝或难以触诊，称为细脉或丝脉。多见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄等患者。
4．动脉壁异常由于动脉壁弹性减弱，动脉变得迂曲不光滑，有条索感，如按在琴弦上，多见于动脉硬化的患者。
（二）异常脉搏的护理
1．卧床休息减少心肌耗氧量。
2．密切观察病情遵医嘱治疗，观察药物疗效及不良反应。
3．心理护理稳定情绪，缓解患者的紧张、恐惧心理。
4．自护指导指导患者戒烟戒酒，饮食宜清淡、易消化，勿用力排便。
三、脉搏的测量法
临床上常在浅表且靠近骨骼的动脉测量脉搏，最多用的是桡动脉，其次为颈动脉、肱动脉、颞动脉、足背动脉等。
【目的】
通过测量脉搏，可间接了解心脏的情况，观察相关疾病发生、发展规律，为诊断、治疗、护理提供依据。
【评估】
1．有无影响脉搏的因素存在。
2．患者的病情，如有无高热、甲亢、心肺疾患、肢体偏瘫等。
【准备】
治疗盘内备带秒针的表、笔、记录本（必要时备听诊器）。
【操作步骤】
1．洗手、戴口罩，备齐用物，携至床旁。
2．核对患者，解释目的。
3．协助患者取坐位或半坐卧位，手臂放在舒适位置，腕部伸展。
4．以示指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，压力大小以能清楚地触及脉搏为宜。注意脉律、强弱、动脉壁的弹性。
5．一般情况计数30s，所测数值乘以2，即为脉率。心脏病患者、脉率异常者、危重患者则应计时1分钟。记录。
6．整理床单位，协助患者取舒适位。
7．洗手，将脉搏绘制在体温单上。
【注意事项】
1．诊脉前患者应保持安静，剧烈运动后应休息20 分钟后再测。
2．偏瘫患者应选择健侧肢体测量。
3．脉搏细、弱难以测量时，用听诊器测心率。
4．脉搏短细的患者，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，一人发出“开始”、“停止”的口令，记数1分钟。以分数式记录心率/脉率。若心率120次，脉率90次，即应写成120次/90次/分。
呼吸的评估及测量法
一、正常呼吸及生理性变化
（一）正常呼吸