解剖生理概要
成年女性的乳房为一对称性的半球形性征器官，位于胸廓前第二至第六肋间水平的浅筋膜浅层与深层之间。乳腺是汗腺组织的一种类型，内达胸骨旁，外至腋前线，外上方呈角状伸向腋窝的腺体组织称为Spence腋尾区；在外科作乳癌根治切除时有重要意义，手术时的解剖境界必须包括上述范围。乳房中央的前方突起为乳头，其周围色素沉着区为乳晕。
每个乳腺含有15～20个呈轮辐状排列的腺叶、腺小叶，后者又由诸多腺泡组成；腺叶之间，腺叶与腺泡之间均有结缔组织间隔。腺叶间上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层的纤维束称为Cooper氏韧带，亦称为乳腺悬韧带，使乳腺保持一定的活动度，各腺小叶内与腺泡相通的乳管，向乳头方向汇集形成腺叶乳管，逐渐增大形成壶腹，再分成6～8个开口于乳头表面；大乳管形成壶腹的膨大处，是导管内乳头状癌的好发部位。乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管癌等。
乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液的主要引流途径为：①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再引流入锁骨下淋巴结。②乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结。③一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第2、3肋间，沿胸廓动、静脉分布），继而引流至锁骨上淋巴结。④经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧。⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。
乳房的静脉与淋巴管伴行，在乳腺癌的血行转移中有重要意义。乳房的静脉分深、浅两组。浅组静脉分横行和纵行两类。横行静脉向胸骨旁穿过胸肌，汇入内乳静脉；纵行静脉向锁骨上窝走行，注入颈下部浅静脉，而后汇入颈前静脉。深组静脉分为三条径路：①经内乳静脉的穿支注入同侧无名静脉，是乳癌经血行肺转移的一条重要途径。②直接注入肋间静脉，再经肋间静脉与椎静脉的交通支，引入奇静脉、上腔静脉，此为乳癌经血行转移至脊柱、骨盆、颅骨等的途径。③直接汇入腋静脉，而后进入锁骨下静脉及无名静脉，此为乳癌血行肺转移的又一途径。
乳腺的生理活动是受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素的影响和制约的。垂体前叶产生的乳腺促激素，直接影响乳房；同时又通过卵巢和肾上腺皮质间接地影响乳房。在卵巢卵泡刺激素和促肾上腺皮质激素的作用下，卵巢和肾上腺皮质均分泌雌激素，促使乳房的发育和生长。在妊娠和哺乳期，由于胎盘分泌大量雌激素和脑垂体分泌生乳素的影响，乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺复退化而处于相对静止状态。平时，在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态也在各种激素的影响下呈周期性变化。
（亓永红刘素莲苏晖）
急性乳房炎
急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染，绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，发病常在产后1个月内。
一、病因
急性乳房炎的发生原因，除产后全身抵抗力下降外，还有以下两大诱因。
1．乳汁淤积。此为发病的重要原因，淤积的乳汁为细菌的生长和繁殖提供了有利条件。乳汁淤积的原因有：乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；乳汁过多或婴儿吸乳少，致乳汁不能完全排空；乳管不通，影响排乳。
2．细菌侵入。乳头破裂，乳晕周围皮肤糜烂，致使细菌沿淋巴管侵入，这是感染的主要途径。婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠，致使细菌直接进入乳管也是感染的途径之一，致病菌以金黄色葡萄球菌为主。
二、临床表现
初期患者乳房肿胀疼痛；患处出现压痛性硬块，表面皮肤红热；同时可出现发热等全身症状。炎症继续发展，则上述症状加重，此时，疼痛呈搏动性，患者可有寒战、高热、脉搏加快等症状。患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。白细胞计数明显增高且核左移。炎症肿块常在数日内软化形成脓肿，表浅的脓肿可触及波动，深部的脓肿需穿刺才能确定。乳房脓肿可以是单房性的，也可因未及时引流而扩展为多房性的；或自外穿破皮肤，或脓肿破溃入乳管形成乳头溢脓；同一乳房也可同时存在数个病灶而形成多个脓肿。深部脓肿除缓慢向外破溃外，也可向深部穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿。严重急性乳房炎可导致乳房组织大块坏死，甚至并发败血症。
三、治疗
（一）在脓肿形成前的治疗措施
1．患侧乳房暂停哺乳，以免影响婴儿健康；同时采取措施促使乳汁通畅排出（如用吸乳器吸出乳汁等），去除乳汁淤积因素。
2．局部理疗、热敷，有利于炎症早期消散；水肿明显者可用25％的硫酸镁湿热敷。
3．全身抗感染：应用磺胺类药物或抗生素。
（二）在脓肿形成后，应及时切开引流，排出积脓
切开引流应注意如下要点：①为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，切口应按轮辐方向做放射状切开，至乳晕处为止；深部脓肿或乳房后脓肿，可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流之；既可避免乳管损伤，也有利于引流排脓。乳晕下脓肿，应做沿乳晕边缘的弧形切口。②若炎症明显而未见波动处，不应消极等待，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。③脓肿切开后，应以手指深入脓腔，轻轻分离其间的纤维间隔以利引流彻底。④为使引流通畅，可在探查脓腔时，找到脓腔的最低部位，别加切口做对口引流。
急性乳房炎妇女，若情况允许，应停止哺乳，以免感染扩散。但这样可能会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养，故不宜作为常规治疗措施；只是在感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时才予考虑。用于终止乳汁分泌的方法有：①炒麦芽60g，用水煎后分两次服，每日1剂，连服2～3日。②口服乙烯雌酚，1～2mg，每日3次，共2～3日。③肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，至收乳时止。
四、护理与预防
关键在于防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤，并保持局部清洁。妊娠后期（尤其是初产妇）应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，一般可藉经常挤捏、提拉给予矫正（个别需手术矫正）。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好的哺乳习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器或按摩帮助排空乳汁。哺乳后应清洗乳头。发现乳头有破损或破裂，要及时治疗。注意婴儿的口腔卫生并及时治疗其口腔炎症。炎症发生后应用乳罩托起肿大的乳房以减轻疼痛；消除乳汁淤积可用吸乳器，或用手、梳子背沿乳管方向加压按摩，使乳管通畅，或采取局部热敷等方法。
（亓永红刘素莲苏晖）
乳腺囊性增生病
乳腺囊性增生病是属于乳腺增生病的后期阶段，乃乳腺组织病理性增生，病理改变除了小叶增生外，主要是以多数中小乳管扩张形成囊状为特点。我国乳腺囊性增生病比西方国家少，仅占全部乳腺增生病的18％，而且肉眼可见的大囊肿更少见。本病中，少数患者可见到乳管上皮由增生而后间变为癌，所以本病也称为癌前期病变。其癌变在10％～20％左右，所以患者应给予足够重视，尽早发现和防治乳癌。
一、病因及病理
本病的病因和发病机理尚不十分明了。目前多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要原因。病理主要为乳腺间质的良性增生，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。此外，尚有一种小叶实质增生的类型。
二、临床表现
本病患者的发病年龄多在40岁左右的中年妇女，但年轻或年迈妇女也可发生。乳房肿块是本病的主要诊断依据，乳房肿块常发生于一侧乳房，多为单个肿块，也可以多发，一般无触痛，肿块活动，形状不一，常见有以下几种表现：单一片块状，肿块呈厚薄不等的片块，数目不定，长圆形或不规则形，硬度中等有韧性，表面光滑或呈颗粒状。尚有沿乳管走向的条索状，也有为颗粒状，边界清楚，活动度大，大小多在0．5～3cm之间。本病的肿块分布的范围可以超过三个象限以上，分散在整个乳腺内称为弥漫型，肿块尚可是混合型，几种不同形态的肿块即片状、节节、条索、颗粒，散在于全乳房。本病乳痛多不显著，与月经周期关系不甚密切，偶尔有同乳腺增生病一样的疼痛。疼痛可以有多种表现，如一侧或双侧隐痛、钝痛、刺痛，同时伴患侧胸、背及上肢的疼痛。本病尚可见乳头溢液，多为草黄色浆液、棕色浆液，血性，甚至纯血性。溢液占本病5％～15％。本病肿块变化和精神情绪有关，多数人因于月经前愁闷、忧伤、心情不畅劳累，以及天气不好而加重，使肿块变大、变硬、疼痛加重。当月经来潮后或情绪好时，肿块变软、变小。精神情绪对肿块的影响不小叶增生病者少，但有此变化者多为良性。
三、诊断
根据上述的临床表现及体征，诊断本病并不困难。但要注意的是，少数患者（约2％～3％）可发生恶变，因此，对可疑患者要注意随访观察，一般每3个月复查1次。对单侧性且病变范围局限者，尤应提高警惕。
四、治疗与护理
由于对本病发生的机理和病因尚无确切了解，目前治疗上基本为对症治疗。部分患者发病后数月至1～2年后常可自行缓解，多不需治疗。症状较明显、病变范围较广泛的患者，可以用胸罩托起乳房；口服中药小金丹6～9克，每日2次，或逍遥散3～9克，每日3次，或5％碘化钾5mL，每日3次，均可缓解症状。近年来类似的药物产品较多，如乳块消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖灵、三苯氧胺等等，治疗效果不一。教育患者定期复查，指导患者观察病情变化，发现异常及时就诊。对患者的随访观察中，一旦发现有短期内迅速生长或质地变硬的肿块，应高度怀疑其癌变可能，必要时行活检或患乳单纯切除，术中冰冻切片查到癌细胞者，应按乳癌处理。此外，尚有激素疗法，有人采用雄激素治疗本病，借以抑制雌激素效应，软化结节，减轻症状；但这种治疗有可能加剧人体激素间失衡，不宜常规应用，仅在症状严重、影响正常工作和生活时，才考虑采用。用法：月经前一周内口服甲基睾酮，每次5mg，每日3次；或肌注丙酸睾酮，每日25mg，共3～4日。
（亓永红刘素莲苏晖）
乳房肿瘤
一、乳房纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的混合性瘤，是乳房良性肿瘤中最常见的一种。乳腺纤维腺瘤可发生于青春期后的任何年龄的女性，但以18～25岁的青年女性多见。至于乳腺纤维腺瘤是否会发生恶变，一般认为，有少数病例可发生纤维成分的肉瘤变，而极少有发生上皮成分的癌变者。
（一）病因
本病的发生与雌激素的过度刺激有关，故多见于20～25岁性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长；动物实验亦证实，大量的雌激素可诱发肿瘤生成。
（二）临床表现
乳房纤维腺瘤的好发部位，以外上象限为多，且多数（约75％）为单发，少数为多发性的。特征是无痛性孤立肿块，病史叙述中多在无意中偶然发现；肿块呈圆形或椭圆形，直径多在1～5cm之间，偶有巨型纤维腺瘤，直径可超过10cm；月经周期对肿瘤大小无影响，亦无异常乳头溢液。生长速度比较缓慢。扪诊：肿块表面光滑，边界清楚，质地坚韧，与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动，腋窝淋巴结不肿大。
（三）治疗
乳房纤维腺瘤虽属良性，但亦有恶变可能，一经发现，应予手术切除。手术可先在局麻下进行，于肿块表面皮肤做放射状切口；显露肿瘤后，将瘤体连同其包膜完整切除；并送快速冰冻病理检查，根据病理决定手术方式。
二、乳管内乳头状瘤
本病多见于40～50岁女性，3／4的病例发生在大乳管近乳头的膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有许多绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。
临床特点是乳头血性溢液，通常为鲜红色，不易扪及肿块。病史述及多在偶然中发现内衣血迹而就医；如在乳晕区内扪到数毫米大小、质软、可被推动的肿块，轻按可从乳头排出血性溢液，则诊断多可确定。患乳一般无疼痛，偶可因肿瘤阻塞乳管而出现疼痛，一旦积血排出，疼痛可消失，这种情况可反复出现。
乳管内乳头状瘤多属良性，但6％～8％的病例可发生恶变，故应早期手术治疗。手术时，可先循乳头溢血口插入细探针，而后沿探针切开乳管，寻找肿瘤，予以切除；或可经探针注入少许美兰注射液，然后依染色所示的乳管分布范围和方向，作腺体的楔形切除，切除病变乳管及其周围组织；年龄较大的患者，可考虑行患乳单纯切除。切除标本应送病理检查，如见有恶变应按乳癌处理。
三、乳腺癌
乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的各种非上皮组织（各种肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤。在我国，据统计报道，发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／1000000，占全身各种恶性肿瘤的7％～10％。
（一）病因
乳癌的病因尚不能完全明了。多数学者认为，绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素；对雌激素的进一步研究表明，雌酮和雌二醇具有致癌作用，且以前者作用最强，雌三醇无致癌性。大量的文献资料说明有乳癌家族史的妇女其乳癌发病率高于无家族史者15倍之多，提示遗传因素在发病中的重要作用。据美国国家癌症研究院报道，进食高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高；妇女胸部多次接受X线透视或摄影照射易导致乳腺癌的发生。此外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳癌的发生有一定关系。
（二）病理分型
按肿瘤细胞的分化程度分为分化低的和分化高的两类。
1．分化低的乳腺癌