（4）手术中可见甲状腺癌没有包膜，与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。
二、甲状腺癌
（一）病因
甲状腺癌发生的原因至今不明，有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。
（二）病理分类
不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，治疗方法也各不相同。按病理分类为：
1．乳头状癌
约占甲状腺癌的60％，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。
2．滤泡状癌
约占甲状腺癌的20％，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移，但主要经血转移至骨和肺。
3．髓样癌
发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占5％～10％。细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量5－羟色胺和降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。
4．未分化癌
约占甲状腺癌的10％～15％，按其细胞形态又可分为小细胞型和巨细胞型两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。
5．鳞状细胞癌
少见，约占0．8％～2．2％，多见于老年人，与性别无明显关系，可能是由鳞状甲状腺滤泡上皮化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮组织而来。一般为单灶性起源，瘤细胞具有较强的浸润性，生长较快，倍增时间较短，可见淋巴结转移，发生血行转移者较少。
（三）临床表现
发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生霍纳综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，患者可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。
有些患者的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。
髓样癌常是家族性疾病，患者可同时有其他内分泌腺疾病嗜铬细胞瘤和（或）甲状旁腺增生或肿瘤，由于癌肿产生5－羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状。
（四）诊断
儿童及男性发现甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50％为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的可能性较女性高两倍。如甲状腺结节增长较快，检查肿物发现其表面不光滑、质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节短期内明显增大。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、霍纳综合征等，有时出现颈部淋巴结肿大。
如果行甲状腺同位素扫描为冷结节，则约10％～20％为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用B超检查来区别甲状腺结节是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。
颈部X线片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。
穿刺细胞学检查不但有助于鉴别肿瘤是良性还是恶性，而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项检查有一定假阴性及假阳性率。
最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，对每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断，选择恰当的手术方法。
（五）治疗
1．手术治疗
各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。
乳头状癌恶性程度较低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。不需加行颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。
滤泡状癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，也不需颈淋巴结清除。
髓样癌的手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除术。
未分化癌生长迅速，恶性程度高，通常是浸润性生长，手术切除的可能性小，为防止癌发展引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。
鳞状细胞癌同样是发展快，恶性程度高，较早侵犯其他重要器官。目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给予根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行术前根治放疗，再行手术治疗。
2．内分泌治疗
甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。因此，对分化良好的乳头状癌和滤泡状癌可进行内分泌治疗，术后常规给口服甲状腺素片，每日120～160mg。
3．放射治疗
对未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立性远处转移灶才选用放射治疗。碘放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移性病灶，也可用于治疗不能手术和（或）手术切除不完全的原发癌。碘放疗对分化好的甲状腺癌有效，尤其适用于滤泡状癌，而对于未分化癌及髓样癌等，因其不吸收碘而无效。
（赵伟刘欣菊牛桂霞）
甲状腺炎症
一、急性化脓性甲状腺炎
（一）病因
急性化脓性甲状腺炎少见，大都由于口腔或颈部化脓性感染而引起。病原菌为葡萄球菌、链球菌和肺炎双球菌。感染局限于甲状腺肿的结节或囊肿内时，因不良的血液循环易形成脓肿。
（二）临床表现
甲状腺肿胀，有压痛和波及耳、枕部的疼痛。严重的可引起压迫症状（如气促、声音嘶哑，甚至吞咽困难等）。腺体组织的坏死和脓肿形成可引起甲状腺的功能减退。患者全身可有体温增高等。
（三）治疗
早期局部宜用冷敷，晚期宜用热敷，全身给予抗生素。有脓肿时应早期行切开引流，以免脓肿破入气管、食管、纵隔内。
二、亚急性甲状腺炎
（一）病因
本病常继发于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般认为其病因可能是病毒感染。感染可破坏甲状腺滤泡，释放出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应。在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞噬有胶体颗粒的巨细胞。
（二）临床表现
本病发病前常有前驱症状，主要为身体发热、全身不适、咽喉疼痛、颈部胀痛，有时有流涕等其他症状。继之甲状腺有明显肿大，并有压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧，部分患者可有颈后、耳后，甚至同侧手臂的放射痛。
在病程早期，症状将近高峰时，可能有怕热、心悸、多汗等甲亢表现，这是由于甲状腺发炎后有较多甲状腺素释放之故。
实验室检查：红细胞计数可能正常或略低，血沉明显增快，血清蛋白电泳可见白蛋白减少，而α球蛋白和β球蛋白则常有增加。病变早期基础代谢率可升高到+30％～50％，至病程后期可降低至-20％以下。如病变范围不大，患者的碘代谢情况可能无异常，但同位素扫描可见病变的吸碘能力明显降低，但血清蛋白结合碘及T4、T3值常有增加。这种分离现象是由于甲状腺释放了胶体，也释放了甲状腺素，但病变的甲状腺滤泡细胞还不能摄取碘以合成甲状腺素。
（三）治疗
强的松有明显疗效，每次5mg，每日4次，连用2周，以后逐渐减量。为避免复发，可延长至6周。对甲状腺肿痛特别明显的病例，有时可用甲状腺素的替代疗法，一般每日口服甲状腺片30mg常可奏效。
三、慢性甲状腺炎
（一）慢性淋巴性甲状腺炎
1．病因
至今尚未完全肯定，多数学者认为本病为一种自家免疫性疾病，典型的淋巴性甲状腺炎有时可与其他病变同时存在，如毒性甲状腺肿、黏液性水肿、结节性甲状腺肿或甲状腺癌等。
2．临床表现
本病主要见于中年妇女，起病后少数患者可无任何症状，多数患者感到颈部不适，偶尔有呼吸困难或吞咽困难，严重者局部有疼痛和压痛，少数病例在病程早期可有轻度甲亢表现，而到病程后期多数反而有甲低表现。
病程早期常有弥漫性甲状腺肿大，以峡部最为显著，质地软硬不定，表面较平整，但后期整个甲状腺可呈多结节状。甚至发生萎缩现象，并出现黏液性水肿。
实验室检查：基础代谢率大多正常或偏低，血沉快，血浆中白蛋白常呈减少，而丙种球蛋白则增加，表示体内可能有高价的甲状腺球蛋白存在。如用血凝法（滴度＞1～160）及酶联免疫法（在1～50以上）检出阳性，具有一定诊断价值。
3．治疗
可用甲状腺制剂做替代疗法，甲腺素片，每日120～180mg。如发病较急，患者局部有明显压痛，可改服免疫抑制剂，如强的松，每日15～30mg。至病变晚期，如甲状腺肿大较明显，甲状腺替代疗法不能使其恢复正常，且已出现气管压迫症状者，可以做甲状腺峡部切除，以解除压迫现象。
（二）纤维性甲状腺炎
1．病因
尚未确知，一般认为本病可能是原发的，也可是其他急、慢性甲状腺炎的后续病变。
2．临床表现
本症起病多不自觉，病程进行极慢，甲状腺逐渐变硬，与周围组织常有致密粘连，很少有疼痛和压迫症状，但可造成气管和食管压迫，发生呼吸紧迫、吞咽困难，累及喉返神经者可引起声音嘶哑或言语失音，颈淋巴结一般不肿大，晚期病例可出现甲状腺功能低下。
3．治疗
症状不严重者可选用甲状腺制剂进行替代治疗，如病变已引起明显的气管压迫症状，一般仅需切除或切断甲状腺峡部，两叶甲状腺次全切除不仅无此必要，且手术因甲状腺与周围组织粘连过多而非常危险和困难。手术后发生黏液水肿的机会也很大，一般属禁忌。
（赵伟刘欣菊牛桂霞）
甲状腺疾病的护理
一、术前护理
（一）一般护理
1．休息
将患者安置在通风、安静的病室，避免和危重患者同住一室。应减少活动，避免各种干扰。
2．饮食
鼓励患者进食高热量、高蛋白、维生素丰富、清淡、易消化的食物，避免刺激性饮食。每周测体重以了解营养状况的变化。
3．卧位
睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈，减轻肿大的甲状腺对器官的压迫。
4．保护突眼
白天用墨镜，睡眠时涂眼药膏。
（二）提供情感支持
理解患者情绪激动是体内激素失衡的结果，并告知患者家属避免应激，避免与患者发生冲突，鼓励患者做分散注意力的活动，如看电视、玩拼图游戏等。注意发现和满足患者的需要，打消患者的各种顾虑。
（三）提供特殊患者指导
指导患者进行头颈过伸体位训练，以适应术中操作。告知术后咳嗽为甲状腺手术伤口出血的诱因，强调戒烟的特殊意义，鼓励患者戒烟。
（四）特殊检查和器械准备
包括颈部透视或摄片及喉镜检查（了解声带功能），注意是否遗漏了心电图检查，以及血钙、磷、T3、T4值的测定。床旁备气管切开器械及紧急拆线缝合包，以备术后急需。
二、术后护理
（一）体位
病情平稳后取半卧位，可减少切口部位张力，且有利于呼吸和切口渗出物的引流。指导患者如何在变换体位时保护颈部。
（二）饮食
术后6小时如无恶心、呕吐，可给患者温凉流食，以免引起颈部血管扩张，术后2～3日可给半流质饮食，若患者出现呛咳，应暂停饮食。
（三）药物
继续用碘剂，10滴／次，每日3次，用1周左右；或16滴，每日每次减1滴。术前用心得安者继续服4～7日。
（四）增加舒适感
术后早期按需要给杜冷丁等止痛药物，减轻疼痛，促进休息。必要时颈部放冰袋，增加舒适感和减轻水肿。进食冰液体可减轻咽部疼痛。
（五）病情观察
严密观察生命体征，直至平稳，注意切口渗血及引流管情况。及时发现并发症先兆。
（六）将引流管接入引流袋，注意固定防止脱出，并记录每日引流量。
（七）床旁备气管切开包、换药器材、抢救药品、氧气筒、吸引器和照明装置。
三、出院指导
1．练习颈部运动，防止瘢痕挛缩。
2．遵医嘱口服甲状腺素片，注意定期复查血象。
3．如声音嘶哑、音调变低，出院后应继续行理疗、针灸，促进恢复。
4．指导患者了解甲状腺功能减退的临床表现，门诊随访。
（刘欣菊牛桂霞）