1．创伤分类和术前处理应同时进行，创伤分类的目的是判断有无内脏伤，使有适应证的伤员尽早手术。内出血和内脏内容物刺激都可出现休克，这类伤员应紧急剖腹手术，但手术必然会加重休克，因此必须先输血或血浆代用品，将血压提升到90mmHg以上，方行手术，如经过抢救，血压仍升高不到90mmHg，表示有持续内出血，而且出血速度很快，应在加强抗休克的同时进行剖腹止血处理内脏伤，只有止住了血，才能控制休克。
2．手术前准备
（1）保持呼吸道通畅、吸氧。
（2）立即用粗针头做静脉穿刺或静脉切开，建立一条通畅的输液通路，并抽血行血型鉴定，交叉配血。
（3）立即静脉快速滴注平衡盐溶液或右旋糖酐500～1000mL，随即输血，在多数患者血压能够回升。
（4）安放留置导尿，记录每小时尿量。
（5）放置胃管，接吸引器进行胃肠减压。
（6）术前使用有效的抗生素，开放性腹部外伤者，应注射破伤风抗毒素。
3．手术治疗
一般腹壁损伤的治疗，可按其他部位软组织损伤处理原则进行治疗。腹腔内脏损伤常需要进行手术治疗-剖腹探查术。剖腹探查的适应证如下：①有明显的腹腔内脏损伤的征象者；②休克经治疗，血压仍不升，或上升后又下降，未能查出腹部外出血征象者；③观察中的伤员出现上述情况者；④战时，前一级医疗单位虽已行剖腹探查，但伤员又出现上述征象者。
麻醉选择：腹腔内出血的伤员，以气管内插管行全身麻醉较为安全，一般损伤可行连续硬膜外阻滞麻醉。
手术切口：一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口，操作简单，出血少便于探查，开关腹快，又可根据情况延长切口。
探查步骤：剖腹探查手术要求动作迅速、准确、轻柔。既有重点，又要按一定次序进行以免遗漏。特别要注意探查胃后壁，贲门附近、胰腺、十二指肠和升、降结肠后壁及外侧壁、结肠肝、脾曲部位，肠系膜连接处的肠壁等损伤。开腹后，可根据腹腔内容物判断哪一类内脏损伤，切开腹膜时，有大量血液自腹腔溢出，表示有实质性脏器或大血管破裂；有气体或消化道内容物溢出，表示胃肠道破裂；有胆汁样液体时，表示有胆道系统或十二指肠破裂；有粪样液体或粪臭时，表示有回肠下端或结肠损伤；有尿液或闻到尿味时，表示有输尿管或膀胱损伤。内脏损伤的处理是按"先止血，后修补"的原则，腹腔内的大量血液，应迅速吸出，并用手捧出血块，然后逐一检查实质脏器。探查的顺序：脾、肝、肠系膜，盆腔脏器，再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺；如发现出血来自腹膜后，应切开后腹膜清除血肿，并探查肾脏及腹膜后大血管。找出出血点彻底止血。止血时，先用手指压迫出血点，迅速吸净腹腔积血，看清出血部；然后结扎止血。切忌用止血钳盲目在血泊中钳夹止血，以免造成误伤重要器官。然后再顺序检查空腔脏器。从上腹部开始检查胃之前后壁，十二指肠、空肠，回肠逐段向下。最后检查结肠或直肠，发现胃肠壁破裂时，应暂时用肠钳夹住裂口，防止更多的胃肠内容物流入腹腔，待检查完毕后再行处理。一般先处理结肠和末端回肠的裂口，因其内容物多为粪便，感染力强，然后再处理胃和空肠。在火器伤中，必须找到伤道全程，以免遗漏伤情。对腹腔内的异物和失去活力的组织，血块均应清除，如污染严重，应用大量盐水冲洗腹腔，腹腔内置双套管引流负压吸引，并在腹膜外放置橡皮片引流。切口缝合，切口污染不严重者可分层缝合。切口污染严重，肠线缝合腹膜后，其余各层组织用金属线或粗丝线做全层减张缝合以利切口引流，又可防止切口裂开。对腹壁有较大缺损无法缝合时，可用大网膜覆盖内脏，外用凡士林纱布缝于缺损腱膜，肌肉边缘以保护内脏，等纱布下有新生肉芽覆盖，即可拆除纱布。
4．术后处理
腹部手术后，必须行持续胃肠减压，直到肠蠕动功能恢复为止。如果有胃肠造瘘，也应同时用吸引器负压吸引，吸引时间与前者相同，当造瘘目的完成后，造瘘管一般最早可在2周后拔除。
术后伤员禁食，但要静脉输入适量的液体和电解质溶液，维持营养和水电解质平衡。有贫血和低蛋白血症者要适当地输入血浆、全血或水解蛋白，待胃肠功能恢复后，才能逐步口服流质、半流质食物。
广谱抗生素的全身应用或联合使用，一般延续到炎症消退为止。
腹腔引流物应在术后4～5天取出。为止血用的填塞物，可在术后4～5天每天抽出一小段，10～12天完全取出。
腹部手术后伤员，在病情稳定后，宜早期下床活动，以防术后肠粘连。
五、护理
（一）手术前的护理
1．护士应全面掌握病情，协助医生做好紧急处理，如手术前的抗休克治疗，对继续大量出血的患者，手术应分秒必争。
2．心理护理：患者思想压力较大，特别是需要手术的患者一般顾虑重重，极端恐惧，应做好患者的心理安慰及手术前教育，说明手术的必要性及安全性，解除顾虑，取得合作。
3．除常规的术前准备外，做好各项必要的检查，化验配血，休克者迅速建立两条静脉通路，护送患者去手术室，并认真交待病情。
（二）手术后的护理
1．护士应了解术中情况，麻醉情况，何种手术，腹带包扎情况，引流管腔是否畅通。
2．严密观察病情变化，立即测体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录。全麻患者未清醒前应平卧去枕，头偏向一侧，应运用心电监护仪每15分钟测体温脉搏呼吸1次，注意呼吸道畅通，清除呼吸道分泌物，防止误吸而发生窒息或吸入性肺炎。
3．除特殊情况外，硬膜外麻醉后6小时血压平稳取半卧位，不愿翻身患者易发生静脉回流受阻，并发深静脉血栓形成。应注意让患者多翻身，多做下肢活动。
4．饮食指导：由于麻醉和手术的干扰，均有一个肠麻痹阶段，在胃肠功能恢复前，须禁饮食1-2天，待胃肠功能恢复后，腹部听诊有较规则的肠鸣音同时肛门排气，便可以进食，开始进少量饮水，以后进流质，两三天后酌情改为半流质，饮食要少食多餐，以易消化高热高蛋白饮食为宜，严禁暴饮暴食，以免吻合口裂开或肠梗阻。禁食患者应做好口腔护理。
5．注意伤口出血情况，持续胃肠减压者或置有各种引流管者，引流管长短要合适，妥善固定，保持引流畅通，注意引流物的性质和量，若引流液量多且鲜红，则应及时报告医生。
6．在大剂量应用抗生素的过程中应注意药物的毒性反应，过敏反应，局部反应，二重感染等。
7．鼓励患者早下床活动，减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连及肺炎并发症发生。我们一般在术后7-8小时就鼓励患者床上活动，1-3天后下床活动。下床活动的平均时间为术后36小时左右。
（刘素莲刘艳萍朱爱萍）
腹腔内个别脏器伤的
临床特点及处理原则
一、肝脏外伤
肝外伤占各种腹部损伤的15％～20％。有肝硬化等慢性肝病时发生率较高。肝外伤破裂后临床以内出血征象为主，因胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂明显，有时血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便及呕血。
肝破裂的处理原则是彻底清创、确切止血、通畅引流。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接缝合，裂口较大、较深，裂口内有不易控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，结扎前先试行阻断该动脉血流，观察其止血效果，确有效时方可进行结扎。肝脏裂口在清创后进行缝合并充分引流。肝脏组织大块破损或呈粉碎性破裂，或肝组织损伤严重者，可将肝组织整块切除或行肝叶切除，肝脏损伤严重，伴有肝静脉主干或下腔静脉撕裂时，需采用下腔静脉转流，暂时阻断下腔静脉及肝门诸血管，使肝脏暂时处于"无血状态"下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口。肝组织大块缺损，止血不满意，又无条件行较大手术的情况下，可在肝脏创伤内用大网膜，吸收性明胶海绵，氧化纤维堵塞后，再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血，纱条尾端自腹壁切口或另做戳创引出腹壁外，术后第五天起，每日抽出纱条一段，7～10日取完，此期间必须加强抗生素治疗以防感染。外伤性肝破裂不论哪种手术方式，在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。
二、脾脏外伤
脾脏是腹腔内脏中最易受损伤的器官，发生率占各种腹部伤的40％～50％。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。根据损伤的范围，脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）；被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）等有3种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显出血征象而不易被发现。如未被发现，可形成血肿而最终被吸收。但有些血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。这种情况常发生于外伤后1～2周，应予警惕。
临床所见脾破裂，约85％是真性破裂，破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，在这种情况下，出血量大，患者可迅速发生休克，甚至未及抢救以致死亡。