5．肠道准备：为抑制其肠道内细菌，清除肠道内粪便，术前肠道准备十分必要，可以减轻术后腹胀及肠道毒性物质吸收加重肝脏损害和肠道细菌移位所致的腹腔内感染。术前3天口服甲硝唑0．2g，3次／d，庆大霉素8万U，2次／d，给予半流食，术前晚清洁灌肠，可有效地减少术后并发症的发生。
6．其他护理：手术前放置胃管，必要时也需留置尿管。广泛肝叶切除术术中术后输血量较大，术前应备足血液，以新鲜血为佳，避免术中输入大量库存血而引起凝血障碍。
（二）手术后护理
1．严密观察病情变化
肝癌手术后，易发生诸多并发症，其死亡率甚高。并发症有：①腹腔内出血：因凝血机制障碍或肝叶切除后肝断面的血管出血引起；②胃肠出血：肝癌多有肝硬化，术后因诱发门静脉高压食管曲张静脉破裂，或应激性溃疡引起；③肝功能衰竭或肝性脑病；④腹水：因肝功能不良、低蛋白血症所致；⑤胆汁渗漏：为肝断面组织坏死或小胆管结扎线脱落所致，可引起胆汁性腹膜炎；⑥腹腔感染：因腹腔渗血渗液引流不畅所致；⑦胸腔积液：与低蛋白血症和膈下感染有关。因而术后必须严密观察生命体征、出血症状、意识变化、黄疸、腹水、尿量情况、腹部和胸部症状及体征、各种引流管的引流情况、血、尿常规、电解质及酸碱平衡指标测定、肝肾功能，必要时还应进行超声波、X线等特殊检查。
2．体位及活动
病情平稳后宜取半卧位。肝手术后一般不宜过早起床活动，尤其是肝叶切除术后过早活动易致肝断面出血。但可卧床活动，鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生。
3．饮食与输液
术后禁饮食，做胃肠减压，同时输液支持，保持水、电解质及酸碱平衡。胃肠功能恢复后给流食，以后酌情改半流食、普通饮食。对广泛肝叶切除术后，也可使用要素饮食或静脉高营养支持。
4．继续保肝治疗的护理
术前经过积极系统的保肝治疗，手术时患者的肝功能达到A级或B级。广泛性肝叶切除应间歇性吸氧2～4天；术后2周内静脉输入适量血浆、人体白蛋白、支链氨基酸等；也可少量多次输入鲜血，这对促进肝功能恢复有重要作用。用药期间，应随时观察患者的反应，如发现皮疹、呼吸困难，及时汇报当班医生，迅速处理。
5．继续使用抗生素
防治肝创面、腹腔及胸部等各种术后感染。
6．引流管护理
术后应保持各种引流管通畅，妥善固定，详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况。注意无菌操作，每日更换引流接管及引流瓶。肝切除部位或膈下引流常用双套管闭式负压吸引装置，应保持有效负压吸引。对于T管引流，应注意观察胆汁引流的量、质、色。肝叶切除术后肝周的引流管一般放置3～5天，渗液明显减少时应及时去除引流管。肝脓肿的引流，应待一般情况改善，体温及血常规正常，引流脓液稀薄且每日少于10mL，或经引流管造影见脓腔容积小于10mL时，拔除引流管。
7．出院康复指导
①遵医嘱适当休息；②调节饮食，加强营养；③遵医嘱继续用药；④定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，或注意观察有无肝癌的转移。
（赵伟王福春苏晖）
细菌性肝脓肿
一、病因
全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，如果患者抵抗力弱，可发生肝脓肿。细菌可以下列途径进入肝脏：①胆道：胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎，中耳炎、痈等，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉进入肝脏；③门静脉：已较少见，如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎：脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿；④肝外伤：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。
细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，单发性肝脓肿脓腔有时可以很大，多发性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。
二、临床表现
肝脓肿一般起病较急，主要表现：
（一）寒战和高热
是最常见的症状。往往寒热往来，反复发作，多呈一日数次的弛张热，体温为38-41℃，伴有大量出汗，脉率增快。
（二）肝区疼痛
肝大引起肝被膜急性膨胀，导致肝区持续性钝痛。炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散，可出现胸痛或右肩牵拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难。
（三）乏力、食欲缺乏、恶心和呕吐
主要是全身中毒性反应及消耗的结果，患者在短期内即出现严重病容。少数患者还出现腹泻、腹胀以及难以忍受的呃逆等症状。
（四）体征
肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。如脓肿移行于肝表面，其相应体表部位可有皮肤红肿，且有凹陷性水肿；若脓肿位于右肝下部，常见到右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，能触及肿大的肝或波动性肿块，有明显触痛及腹肌紧张等。左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。有胆道梗阻的患者，常见有黄疸。其他原因的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，表示病情严重，预后不良。
三、诊断
根据全身或胆道感染等病史，结合上述临床表现，应想到肝脓肿可能，并做进一步检查。
大部分患者白细胞计数明显升高，总数达15×109／L左右、中性粒细胞在90％以上，有核左移现象或中毒颗粒。血清转氨酶、碱性磷酸酶可轻度升高。腹水和黄疸少见，如有则提示肝有广泛损害。若早期出现明显黄疸，多为胆管阻塞所致。急性期约16％患者血液细菌培养阳性。
X线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高、局限性隆起和活动受限，或伴有右下肺肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸等。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见到气液面。B超可以测定脓肿部位、大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96％以上。B超定位引导下进行肝脓肿穿刺时，穿刺脓液除做细菌涂片检查和培养外，应做抗生素敏感试验，以便选择有效抗菌药物。必要时CT、MRI或肝动脉造影进一步检查。
四、治疗
细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，早期治疗。
（一）全身支持疗法
给予充分营养，纠正水和电解质及酸碱平衡失调，必要时多次小量输血和血浆以增强机体抵抗力。
（二）抗生素治疗
应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，在未确定病原菌之前，可首选对此两种细菌有效的抗生素，然后根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效的抗生素。
（三）手术治疗
对于较大的单个脓肿，应施行切开引流，病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。多发性小脓肿不宜行手术治疗，但对其中较大的脓肿，也可行切开引流，常用的手术途径有两种。
1．经腹腔切开引流
适用于多数患者，但术中应注意避免脓液污染腹腔，保证引流通畅。
2．经腹膜外切开引流
主要用于右肝叶后侧脓肿，可经右侧第11肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指钝性分离至脓肿，行切开引流，但应注意勿损伤胸膜。
手术治疗中应注意：①脓肿已破入胸腔者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时妥善处理胆道病变和行胆道引流；③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。
（四）中医中药治疗
多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方剂加减。
（赵伟王福春苏晖）
肝脾外科的最新进展
一、肝脏外科的最新进展
近期大量的临床实践证明，肝门阻断时间在15-20分钟之间是安全的，多次的20分钟阻断，间隔5-10分钟，亦证明是有效的，但在每次恢复血流时仍不免增加失血量。究竟人体肝脏能耐受多长的持续缺血时间呢？是分次阻断还是一次阻断的效果好？这个问题当前尚在寻求答案。
Heaney首先提出全肝血管隔离下施行肝切除术的概念。Huguet曾使用此方法，但手术病死率达28％（发生在肝硬化患者）。Bismuth将此方法用于51例患者，总手术病死率下降至2％，平均肝血流阻断时间不超过50分钟（46．5分钟），并认为不需要阻断腹主动脉，但不要用于肝硬化的患者，肝脏的低温灌注也是不需要的。Huguet总结了53例肝切除术的经验，其中持续阻断时间超过1小时者15例，未见长时间阻断对手术后病死率和并发症发生率、肝功能改变有何明显影响。Hannoun对34例广泛肝切除术患者手术中一次持续阻断肝血流60分钟以上，阻断时间最长的一例达127分钟，全组无一例手术后30天内死亡。因而Hannoun得出的结论是在无肝硬化的患者，一次持续阻断时间可以到90分钟。国内亦有相同的经验。
近期，Yamamoto通过分离左、右肝交界的前径路法切除尾状叶肝肿瘤。国内彭淑牖用前径路切除6例尾状叶肿瘤。Colona用左侧途径切除2例肝转移瘤和1例结节样增生。黄志强采用左－右－左联合径路切除3例原发尾状叶肿瘤。Bartlett等报道4例单独尾状叶切除是通过前径路和两侧径路实施。事实已经证明单独的尾状叶切除已不再是肝脏外科的"禁区"。
二、脾与门脉高压外科的最新进展
最近研究表明脾移植术后确能提高凝血因子VIIIC水平，使自发性出血停止，患者生活质量提高，这是我国脾外科的特色，成为我国移植外科领域中的一个奇迹，居世界领先水平。应继续发挥优势，不断进行研究，以解决存在的问题。如脾移植术后多年，受者血VIIIC数值均有不同程度回落，个别受者移植脾萎缩，出现自发性出血，但程度较前为轻。此种慢性移植脾失功的原因有两种可能：
（1）移植脾是异位移植，与供血血流不经肝而直接进入髂静脉和下腔静脉有关。
（2）认为是长期过量应用免疫抑制剂的结果，尚需进行深入研究。
门静脉高压症的治疗之所以显得特别困难，关键在于肝功能的损害是无法回避的事实。肝移植的出现使门静脉高压症的各种外科治疗面貌发生了根本改变。目前肝硬化门静脉高压症患者肝移植的适应证包括：
（1）上消化道大出血，或者反复出血伴有肝功能衰竭者。
（2）反复发生的自发性肝性脑病。
（3）顽固性大量腹水。
（4）肝肾综合征。
（5）严重肝细胞性黄疸。
（6）肝病消耗性营养不良及慢性进行性加重的感染尤其是自发性腹膜炎。
（赵伟王福春苏晖）