1．监测生命体征。密切观察患者意识、面色、体温、皮肤温湿度等情况，监测血压、心率、血氧饱和度变化。本组有14例接诊护士发现有休克早期征象，精神萎靡不振、皮肤湿冷，测血压偏低，立即报告医生，同时建立静脉通道，快速补充血容量，每30分钟监测血压至正常。
2．观察腹痛性质、范围、持续时间，腹胀情况，腹部体征变化，如发现腹痛加剧，明显腹胀、高热，有反跳痛阳性等情况，提示病情恶化，应立即报告医生。
3．监测血糖、血钙、血尿淀粉酶、血气分析、肝肾功能等变化，准确记录出入量为治疗提供依据。
4．中心静脉通路或外周静脉套管建立至少两路静脉通路，一路用来抗休克、扩容、抗炎和静脉高营养等，一路为生长抑素（SS），持续泵入SS能有效抑制腺液内、外分泌，松弛奥狄括约肌，降低胰管压力，使胰液排出通畅。急性胰腺炎患者禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，所以要补充足够的热量及合理的营养供给，在护理过程中要加强巡视，观察静脉液体及输液泵泵入情况，确保各项治疗及时有效。
（三）饮食护理
采取禁食及胃肠减压，禁食能使胰液分泌减少，胃肠减压可使胃中酸性胃液及原有食物不再刺激胰腺分泌，减轻胰腺负担。在血尿淀粉酶降至正常，腹痛、恶心呕吐等症状消失后，进低糖、低脂流食，逐渐恢复正常饮食，但应忌油腻。
二、急性胰腺炎术后的护理
（一）按外科手术后一般常规护理及麻醉后护理常规。
（二）禁食。
（三）半卧位。
（四）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，监测血糖与尿糖，注意休克征兆。
（五）深静脉高营养护理（完全胃肠外营养护理）按有关章节护理常规。
（六）各种引流管的护理。胃管、尿管、腹腔双套管（冲洗引流管）、T型管的护理参照有关章节。肠造瘘管、胰引流管的护理：
1．保持引流管的通畅。
2．观察引流液的量、颜色、性质，并分别记录引流量。
3．更换引流瓶、引流袋及倾倒引流液时需注意无菌操作，防止逆行感染。
4．小肠造疾管早期作胃肠减压使用，待恢复肠蠕动后可给予要素饮食，2-3周后恢复饮食可拔除小肠造瘘管。
5．胰引流管待2周后引流液转为无色透明，量逐日渐少，胰液培养无细菌生长，腹部无阳性体征，切口愈合好可予以拔除胰引流管。
6．急性出血坏死性胰腺炎术后行腹腔冲洗时，要正确记录冲洗量及引流量，病情较重者记录好出入量。
三、健康指导
1．饮食宜清淡，忌油腻食物，勿暴饮暴食。
2．禁烟酒等刺激性的食物。
3．积极治疗肠道蛔虫、胆总管结石等病症，防止再次诱发胰腺炎。
4．遵医嘱服药。
（毕于合孙晓芹吕爱华）
胆胰外科的最新进展
一、胆道外科的最新进展
近年来，随着手术技术的提高，不少外科医师积极开展了胆囊癌的外科治疗，取得令人振奋的效果。胆囊癌积极的外科治疗主要包括以下几点：
（1）积极进行肝十二指肠韧带淋巴结的骨骼化清扫。
（2）受累胆管的切除具有延长生存期、改善生活质量的效果。
（3）积极开展肝部分及胰头十二指肠切除（HPD）术：胆囊癌不仅容易直接浸润肝脏，而且常有胃十二指肠侵犯及胰头后淋巴结转移。为对这些局部进展期者行治愈性切除，需要做HPD。Nakamura等报道，7例NevinV期者行HPD后，1、2年生存率分别为57％和28．6％，中位生存期12个月；而对照组1、2年生存率不到6％，中位生存期仅2个月。
另外，随着影像诊断技术的进步，当前对肝内胆管结石患者已能做出准确的术前诊断和结石在肝脏中的定位，对肝脏的伴发改变也能达到清楚的认识。
我国肝内胆管结石病模式的趋向是症状趋于轻型化，范围趋于局限化，病程趋于早期化。因此在肝内胆管结石外科治疗上，亦从以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗，治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为治疗的重点。早期的肝内胆管结石多是局限于肝内某一亚段或肝段的局限性病变，感染较轻，在病灶以外的肝内胆管系统和肝实质多较正常，亦较少合并肝外胆管结石。所以说早期的肝内胆管结石只是局部的肝内胆管病变，因而外科治疗应是彻底治疗病灶，以求达到治愈的目的，并恢复胆道系统的生理功能。最近研究发现，肝内胆管解剖和走行并不一定与肝内血管相符，在肝内胆管病变定位时，目前普遍认为采用Healey-Schroy分类和命名方法较Couinaud分类更确切。
二、胰腺外科的最新进展
中华医学会外科分会胰腺外科学组在2004年9月召开的第十届全国胰腺外科学术会上提出了胰腺癌诊治规范和重症急性胰腺炎诊治指南（征求意见稿），会上就胰腺癌高危人群、诊断方法的选择、分期、可切除性、术前评估、根治性手术合理的切除范围、综合治疗手段、重症急性胰腺炎分期、胆源性胰腺炎治疗原则、暴发性急性胰腺炎治疗原则等问题进行了深入而且激烈的讨论，初步达成共识。
目前大家公认的胰腺癌高危人群如下：
（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。
（2）有胰腺癌家族史者。
（3）突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。
（4）慢性胰腺炎在小部分患者中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。
（5）导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变。
（6）患有家族性腺瘤息肉病者。
（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群。
（8）吸烟、大量饮酒以及长期接触有害化学物质等。
对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如Ｂ超、CT、MRI、ERCP和血清学肿瘤标志物等。肿瘤标志物的联合检测与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌早期诊断。利用ERCP检查收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测，是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展，能显著提高早期胰腺癌的检出率。另外，许多新的影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌早期诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT加三维重建、PET等，可使越来越多的小胰癌得以发现。
在胰腺癌诊断生物标记的研究中，近期国外主要通过收集血清和胰液从以下3个方面进行研究：
（1）DNA方面，检测肿瘤特异的DNA改变，如基因组DNA的突变，CpＧ岛的甲基化和线粒体DNA突变。
（2）RNA方面，鉴定通过表达基因的mRNA水平，如CA系列蛋白的mRNA、端粒酶反转录酶亚单位等。
（3）蛋白质方面，鉴定出肿瘤基因表达的真正称为肿瘤标志物的蛋白质。
急性坏死性胰腺炎的患者中，细菌感染的发生率随坏死增大和病程延长而增加，5％-10％的急性胰腺炎患者发生感染，但在胰腺坏死面积>50％时，感染率上升至25％-50％。实验室研究证明实验性急性胰腺炎时，早期便有肠内的内毒素和细菌向外移位。因而曾经试用选择性除污染（selectivedecontamination）的方法，经过临床试用，认为此措施对预防继发感染有一定作用，但在降低死亡率方面尚未见显著效果。除了减少肠内细菌外，近年来亦注意减少急性胰腺炎时肠壁的通透性和保持肠黏膜防卫机能的研究。谷氨酰胺是肠黏膜代谢的必需氨基酸，重症胰腺炎常用长时间的TNP支持治疗，也是促使肠内细菌移位的原因，所以近来主张在可能条件下早些恢复经肠道营养。
急性胰腺炎抗生素使用上需考虑两个特点：一是胰液内抗生素的浓度，当抗生素注射后需要穿过血－胰屏障才能从胰液排出，在急性胰腺炎时胰腺的充血水肿是否会改变血－胰屏障从而影响抗生素的穿透；其次是抗生素要能有渗入至坏死组织中的能力，才能起到预防和治疗感染的作用，何况急性胰腺炎的坏死组织常是胰周腹膜后的纤维脂肪组织。当前对急性胰腺炎抗生素使用问题研究得尚不充分。Bucher在81例胰腺外科患者中测定10种抗生素在血清和胰腺组织中的浓度，根据抗生素穿透胰腺组织的特点以甲硝唑和亚胺培南／西司他丁联合应用可能较好。
（毕于合孙晓芹吕爱华）