③胆管空肠Roux-y吻合术：是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。本术操作复杂，一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式中端侧、侧侧和端侧侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁瘘、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。
肝叶切除术适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石，或肝组织有萎缩，应切除病变肝叶（段），以根除病灶。
4．术后有关处理
（1）一般处理
半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣恢复或虚恭后停止，予以流质饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000mL／d（葡萄糖液、生理盐水等），给予维生素，必要时予以氨基酸，输血、血浆等。以杜冷丁、布桂嗪、阿法罗定、异丙嗪等镇静止痛。
（2）腹腔引流
可在48小时拔除1根，另1根第3天拔除。如引流胆汁较多，第3天拔除1根、并顺其隧道放入1根软橡皮管，引流于消毒瓶内、或负压吸引，另1根引流于第5天拔除，待胆汁渗漏停止后，拔除橡皮管。胆汁量不减少应查明原因。
（3）T管处理
要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500mL／d，过多过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征：①时间在2周左右；②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便色正常；③血清胆红素趋向正常；④抬高或夹闭T管，患者无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等；⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。
（4）经T管逆行胆道造影
术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后10～14天进行。一般经T管注入20～30mL有机碘造影剂（浓度为15％～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10mL，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。否则应做相应处理。
（毕于合孙晓芹吕爱华）
胆道手术前后的护理
一、胆道手术前或非手术疗法的护理
1．观察腹痛与神态
注意患者腹部压痛及腹肌紧张程度。是否缓解，特别是胆道蛔虫症，患者发作时会出现种种不安的神态或叫痛不止。若发现患者表情淡漠，反应迟钝，皮肤湿冷，考虑为休克表现，应做好抢救准备。
2．注意生命体征及血液生化检验结果
体温、脉搏、血压、呼吸常随症状之发展而改变，应按时测量与记录。同时，要了解各种检验报告，借以分析和估计病情。
3．认真记录
在保守治疗阶段的病情变化，所用药物，护理观察及治疗内容等均应认真记录，日期、时间要正确，均需记录在案，以便查阅。一般急性胆囊炎，保守治疗24-48小时未见好转，应准备手术治疗。
二、胆道手术后的护理
（一）生命体征和主要脏器的功能观察
对施行大手术后的患者显得十分重要，体温、脉搏、血压、呼吸应保持在正常范围，若体温超过39℃，脉搏超过120次／分，均应引起注意。重危患者留置导尿或有中心静脉插管者，每小时须观察和记录（正常中心静脉压为8-12cmH2O，每小时尿量50mL左右），差异较大时，应及时处理。
（二）引流管护理
1．胆囊造瘘管
用于胆囊炎发病超过72小时，并有胆囊积脓或急性穿孔，病情严重者。
（1）引流管接消毒连接管和引流瓶。
（2）每日调换连接管与引流瓶，保持通畅，每日记量。
（3）引流管妥善固定，防止脱出，一般插管2周左右，病情好转，即可拔管，3个月后，再施行胆囊切除手术。
2．烟卷引流
术后第1天更换敷料时，将引流卷旋转和稍向外拉，仍用安全别针扣住，然后用开口纱布盖于别针下面，防止引流卷陷入腹内，第2天，分泌物减少即可拔除。
3．T形管
（1）以消毒连接管和引流瓶接妥，悬挂于右侧床边。
（2）注意固定，翻身或搬动患者时，注意保护，不使脱出，不论平卧或站立时引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免反流。
（3）引流管阻塞时，宜用手挤压或用针筒抽吸，若必要冲洗时，应缓慢冲注，防止高压块速而引起逆行感染。
（4）每日调换消毒连接管与引流瓶，并记录胆汁量。
（5）观察胆汁颜色，每周一次留取胆汁做细菌培养。
（6）T形管一般放置2周左右，若胆汁逐渐减少，可考虑拔管。
（7）拔管前，先在饭前、后夹管1小时，1-2日后全日夹管，无饱胀感觉，再通过造影，证明胆道通畅，次日即可拔管，造影后需开放T形管1日，以引流造影剂。局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2日会自行封闭。
三、健康指导
1．忌进高脂、油腻食物，如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等。
2．勿暴饮暴食、忌烟酒等刺激性食物。
（孙晓芹吕爱华）
急性胰腺炎
急性胰腺炎是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男（约2∶1）。其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症。急性出血坏死型约占2．4％～12％，其病死率很高，达30％～50％。本病误诊率高达60％～90％。
一、病因
尚未完全明白了，缺乏统一解释，可能有如下几种：
1．共同通道梗阻
约70％的人胆胰管共同开口于Vater壶腹，由于多种原因，包括壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞，或胆道近段结石下移，造成Oddi括约肌炎性狭窄，或胆系结石及其炎症引起括约肌痉挛水肿，或十二指肠乳头炎、开口纤维化，或乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而反流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁、胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行"自我消化"，发生胰腺炎。据统计约30％～80％为胆囊炎胆石症所引起。
2．暴饮暴食
酒精对胰腺有直接毒作用及其局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。有人统计急性胰腺炎约20％～60％发生于暴食酒后。
3．血管因素
实验证实，向胰腺动脉注入8～12μm颗粒物质堵塞胰腺终末动脉，可导致急性出血坏死型胰腺炎。可见胰腺血运障碍时，可发生本病。当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。
4．感染因素
腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症、腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力等，也易引起胰腺急性发病。
5．手术与外伤
直接伤及胰腺，胰液外溢引起本病。
6．其他
如高血钙、甲状旁腺功能亢进、某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，及遗传因素、精神因素、ERCP检查等均可诱发本病。
总之，经100多年研究一致认为，胰腺梗阻、有／无十二指肠液、胆汁反流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。
二、病理
一般将急性胰腺炎分为急性水肿型（轻型）胰腺炎（占88％～97％）和急性出血坏死型（重型）胰腺炎两种。轻型主要变化：胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮。重型者变化为高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑（系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油，脂肪酸与血中钙结合成此斑，所以血钙下降）。腹腔内有混浊恶臭液体，液中含有大量胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义。两型间无根本差异，仅代表不同的病理阶段。轻型较平稳、死亡率低，重型者经过凶险、并发症多（休克、腹膜炎、败血症等）、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾更为明显。
1．血容量改变
胰酶进入血流，激活纤维蛋白溶酶原系统，使激肽释放，血管扩张；同时胰酶使肥大细胞释放组胺，血管通透性加大。致使大量血浆外渗、血容量减少，甚至可丧失40％的血循环量、出现休克。
2．心血管改变
胰蛋白酶进入血流，除使小动脉收缩，并直接损害心肌，抑制心肌利用氧，造成心肌梗死。胰酶还激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高血凝状态，还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成。
3．肺部改变
常并发ARDS是本病致死的主要原因之一。急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。上述血管活性物质的释放及氧自由基对肺毛细血管内皮的毒性作用。使肺微循环障碍，致肺间质水肿、出血、肺泡塌陷融合，加之腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致ARDS。
4．肾脏改变
除因血容量不足造成肾缺血外，胰酶产生的蛋白分解产物，成为肾脏的毒性物质，加重了肾脏的机能障碍。由于急性胰腺炎时严重感染，及血液高凝状态，可使肾小管受损，导致能衰竭，以病后3～4日多见。
三、临床表现
1．症状
（1）腹痛：最主要的症状（约95％的患者），多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。腹痛范围多在胸6～腰1，有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有胆绞痛。
（2）恶心呕吐：2／3的患者有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。
（3）腹胀：在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。
（4）黄疸：约20％的患者于病后1～2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，预后不良。
（5）发热：多为中度热：38～39℃之间，一般3～5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。
（6）手足抽搐：为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙＜1．98mmol／L，则提示病情严重，预后差。
（7）休克：多见于急性出血坏死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴、四肢厥冷、脉细、呼吸浅快、血压下降、尿少。严重者出现发绀、呼吸困难、谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN＞100mg／dL、肾衰竭等。
（8）可有相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。
2．体征
（1）腹部压痛及腹肌紧张：其范围在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈"板状腹"。
（2）腹胀：重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，呈现"安静腹"，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。
（3）腹部包块：部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。
（4）皮肤瘀斑：部分患者脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑（GreyTurner征），此类瘀斑在日光下方能见到，故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表现。
3．实验室检查
（1）白细胞计数一般为10～20×109／L之间，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。部分患者尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。
（2）血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义。
正常值：血清：8～64温氏（Winslow）单位，或40～180苏氏（Somogyi）单位；尿：4～32温氏单位。
急性胰腺炎患者胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi氏单位，并持续24～72小时，2～5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢。
淀粉酶值在严重坏死型者，因腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，故其值并无增高表现。如淀粉酶值降后复升，提示病情有反复，如持续增高可能有并发症发生。有时腹膜炎、胆道疾病、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500苏氏单位。因此，当测定值>256温氏单位或>500苏氏单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义。
（3）血清脂肪酶测定：正常值0．2～1．5mg／dL，其值增高的原因同（2），发病后24小时开始升高，可持续5～10天。超过1Cherry-Crandall单位或Comfort法1．5单位有诊断价值。因其下降迟，对较晚就诊者测定其值有助诊断。
（4）血清钙测定：
正常值不低于2．12mmol／L（8．5mg／dL）。在发病后两天血钙开始下降,以第4～5天后为显著,重型者可降至1．75mmol／L（7mg／dL）以下,提示病情严重，预后不良。
（5）血清正铁蛋白（Methemalbumin、MHA）测定：
MHA来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素，在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下，转化为正铁血红素，被吸收入血液中与白蛋白结合，形成正铁血红蛋白。重症患者常于起病后12小时出现MHA，在重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿型为阴性。
4．X线检查