胆（肝）总管结石并急性胆管炎时，除有黄疸外，上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝大并有触痛，肝区叩击痛。1／3的患者可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变，则摸不到胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者，可有／无黄疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张，如长期梗阻，则可出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征：无／有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张，患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。
（三）实验室检查
胆囊为胆石症急性发作期，白细胞总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而转氨酶升高不显，一般在400U以下，与胆红素升高不成比例，提示为梗阻性黄疸。一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。尿三胆仅胆红素阳性、尿胆原及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等，显示肾功损害。如出现ACST者血培养可为阳性。血尿淀粉酶测定可显示升高；血化学及血气分析，可显示不同程度的酸中毒指标。
六、诊断
（一）根据胆囊炎胆石症的典型临床表现，认真仔细地综合分析，一般多可做出初步诊断。患者常有反复发作的胆道疾病史、有慢性上腹痛和消化不良，在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作，具有右肩背部放射性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸，再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、淤胆性肝大表现、再联系实验室或其他辅助检查结果，细致分析，即可做出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。
（二）X线检查
1．腹部X线片
胆囊结石中约10％～20％为阳性结石可显示；急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影，胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠郁积征；右膈抬高，右胸积液、盘状肺不张；或胆囊及其各层积气、周围组织积气等均有利于诊断。
2．口服法胆囊造影
急性胆囊炎不做此项检查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。一般需10～12小时。正常者显影呈梨形。脂餐后30分钟内缩小为1／3或1／2。异常表现：①显影浅淡或不显影；②充盈缺损，如结石或肿瘤。如检查中胆囊内有呈透明影的阴性结石、或胆囊影浅淡或不显影，在排除影响胆囊显影的因素（如胃肠道吸收功能不良、肝功差低蛋白血症、黄疸-尤血清胆红素＞2mg／dL、服错药、异位胆囊或已被切除等）后，尤多次检查结果相同者，均可做出胆囊炎、胆结石的诊断。在良好准备的技术条件下，诊断准确率达95％。
3．静脉法胆道造影
对拟诊胆管结石、胆囊炎胆囊结石者，如不宜口服胆囊造影剂，但肝功能好、血清胆红素＜4mg／dL、无碘过敏者可予进行。将50％葡萄糖液与50％泛影葡胺各20mL，静脉缓缓注入，不应＞15分钟。一般注入后20～60分钟X线片能清晰显示肝内主要肝管和肝外胆管。如肝功差，胆管显影的最高密度多向后推移到60～120分钟。如显示胆管有扩张或狭窄、密度不均匀的结石阴影，即有利于本病诊断。如胆管造影剂密度60分钟后仍无逐渐变浅，而在120～180分钟照片影像更清晰，即谓"滞留密度增加征"，提示胆总管下端梗阻。如果胆管显影良好，而胆囊不显示，则提示胆囊存在有急、慢性炎症或有结石或胆囊管梗阻，为本病提供了诊断依据。
4．经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）
适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。方法简便易行，无须特殊设备，造影成功后图像清晰，可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。但操作仍有一定盲目性，非梗阻性黄疸成功率为24．6％（梗阻黄疸可达92％～98％），是一种损伤性检查，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症（其发生率细针穿刺者达1．4％～3．4％），故宜在术前一日进行。
5．纤维内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）
有凝血机制障碍者采用本法。用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰管。可清楚显示胆道病变（包括与本病有关的结石、胆管扩张与狭窄等），对诊断有较大意义。但有时对梗阻近段胆管显示不满意，且可激发胆道感染以及肝炎传播等，因设备昂贵，尚未广泛普及。
6．术中胆道造影
对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充。方法简单易行且安全。术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度15％～20％的造影剂30mL左右。即可获得较清楚的胆系影像，结合探查所见，便能全面了解肝胆情况，有利于诊断治疗，可降低胆道残余结石率。有条件的基层单位应开展此项检查。
7．CT检查
对本病的诊断有一定帮助，准确率为51．7％，可显示胆管扩张程度，证实胆道梗阻的存在及其部位。也能显示胆囊的大小并阳性结石。
（三）十二指肠引流术
现已较少采用。通过引流胆汁的有无，可了解胆管、胆囊管（颈）是否梗阻或胆囊收缩功能丧失；如引流胆汁内有脓球、胆固醇结晶、胆红素沉渣、上皮细胞、虫卵或细菌等，则有助于胆囊炎胆石症的诊断。
（四）超声波检查
A型超声波：对本病诊断有一定的帮助，但由于存在某些缺点，已被淘汰。B型超声波：光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志，能测胆囊的大小及其收缩功能，且可通过胆管的"靶环征"测定胆管横断面直径，可判断胆管扩张及其梗阻部位。资料表明B超对胆囊结石的准确率为92％～98％，对胆总管结石者为64％，对肝内胆管结石则为64％～68％，无结石者准确率达98％～100％。可见B超对本病诊断具有重要价值，而且具有无损伤、快速、经济、适应证广、可多次重复等优点，已列为本病常规检查，但亦有1％假阳性、2％～4％假阴性，故应注意结合临床，才能正确诊断。
（五）核素检查
99mTcHIDA扫描：1小时内胆管显像，而胆囊不显像，则有力支持胆囊炎。此外，核素扫描还可估计胆管各部的阻塞程度。此检查在有黄疸者仍可适用。
（六）腹腔镜检查
有报告认为此项检查对急性胆囊炎的诊断有很大意义，同时还可做有关进一步检查或治疗。此外还可鉴别肝内、外梗阻。肝内淤胆者，肝大不显著、红棕色、胆囊皱缩。肝外梗阻者肝显著增大、暗绿色、胆囊肿大。
七、鉴别诊断
胆囊炎胆石症急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（尤高位者）、急性腹膜炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不足等相混淆，应仔细鉴别，多能区别。
八、治疗
急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。
（一）非手术疗法
1．适应证
①初次发作的青年患者；②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型者；④发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。
2．针刺、中医中药治疗
已有报道对急性胆道疾病治愈率达88．2％。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。重者加用中药，通过辨证施治，采用疏肝理气、利胆止痛或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、栀子、菌陈、大黄等）。通过治疗，多数病例症状得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等，故不宜推广使用，对胆管结石者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤。一般每日一剂，分两次服。如施"总攻"疗法可隔日一次，每周2～3次，4～6次为一疗程，酌情进行4～6疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩（所谓关门），造成胆汁潴留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放（开门），胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。此法适应于：①胆总管内直径小于1cm结石；②肝胆管"泥沙"样结石；③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者；④症状轻，无严重并发症的较大结石；⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，以利手术和防止复发结石；⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。
3．常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑等），最宜按照细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33％硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力。如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待度过急性期后4～6周，再行胆道确定性手术。如此可使患者免受再次手术痛苦。
4．对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、羟甲烟胺、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报道：采用去氧鹅胆酸（CDCA）、熊去氧胆酸（UDCA）行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需0．5～1．5年），大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。
5．经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）
对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。
6．内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）
适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石-或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆-鼻引流。
7．体外震波碎石对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。
（二）手术治疗
1．适应证
急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。
2．手术时机
①急性胆囊炎：无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48小时以内，施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗，但有不同见解。②慢性胆囊炎胆石症：若无明显禁忌证，胆道影像学证实有结石存在、或胆囊不显示者，均应择期施行手术。③胆道结石与胆管炎：在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24小时内没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎休克不能纠正者，应立即手术，实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救患者生命，日后再行胆道确定性手术。
3．手术方法
（1）胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果令人满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对患者无害。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术。我院多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。新近对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。
（2）胆囊造瘘术：近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆（肝）总管等重要组织者；胆囊周围脓肿；胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石，度过危险期，以后再酌情行胆囊切除术，因此，患者可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。
（3）胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征：①有梗阻性黄疸病史；②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm以上或胆管壁增厚者；③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等；④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等；⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者；⑥肝胆管结石；⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者；⑧慢性复发性胰腺炎或全胰腺肿大、变硬者；⑨静脉胆道造影有"滞留密度增加征"者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
（4）胆肠内引流术
①胆总管十二指肠吻合术：分侧侧吻合与侧端吻合，可使胆汁经短路流入肠道，约86％的病例获得较好的效果。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。
②Oddi括约肌切开成形术：实质上是一低位胆总管十二指肠吻合，其手术指征、注意事项同（1）。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。