单纯性甲状腺肿
一、病因
单纯性甲状腺肿的病因可分为三类。
1．合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏。这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因，在我国离海较远的山区，由于山区中土壤碘盐被冲洗流失，以至食物及饮水中含碘不足，故得此病者较多，又称为"地方性甲状腺肿"。在缺乏原料"碘"，而甲状腺功能仍需维持正常需要的情况下，垂体前叶促甲状腺激素的分泌就增加，因而促使甲状腺发生代偿性肿大。
2．甲状腺激素的需要量增加。在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，身体的代谢旺盛，甲状腺激素的需要量增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦能促使甲状腺肿大。这种肿大是一种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期后自行缩小。
3．甲状腺激素生物合成和分泌的障碍。部分单纯性甲状腺肿的发生是由于甲状腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，磺胺类药、硫脲类药以及含有硫脲类的蔬菜（萝卜、白菜）能阻止甲状腺激素的合成。由此而引起血中甲状腺激素的减少。因此增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，促使甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，而引起甲状腺肿。
二、临床表现
单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代谢率正常。早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动。逐渐在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节；囊肿样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。
较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状。
1．压迫气管。这种情况比较常见，自一侧压迫，气管向他侧移位或变弯曲；自两侧压迫，气管变为扁平。由于气管内腔变窄，呼吸发生困难，尤其胸骨后甲状腺肿更为严重。气管壁长期受压，可以软化，引起窒息。
2．压迫食管的情况少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。
3．压迫颈深部大静脉，可引起头颈部血液回流障碍，此种情况多见于位于胸廓上口大的甲状腺肿，特别是胸骨后甲状腺肿。临床出现面部青紫、肿胀，颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。
4．压迫喉返神经，可引起声带麻痹，发生声音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起霍纳综合征。
结节性甲状腺肿，可继发甲状腺功能亢进，也可发生恶变。
三、治疗
1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。
2．对20岁以前患弥漫性单纯性甲状腺肿的年轻患者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。
3．如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。
（1）已发展成结节性甲状腺肿者。
（2）压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。
（3）胸骨后甲状腺肿。
（4）巨大甲状腺肿，影响工作生活者。
（5）结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。
（6）结节性甲状腺肿疑有恶变者。
四、护理措施
1．宣传地方性甲状腺肿的预防知识。对于缺碘所致者，要补充碘剂，在地方性甲状腺流行地区可采用碘盐防治。每日食用碘化食盐，亦可采用肌肉注射碘油，此方法更有效。应鼓励患者多吃富含碘的食物。
2．40岁以上特别是结节性甲状腺肿患者，应避免食用太多含碘物质，以免发生甲状腺功能亢进症。
（赵伟刘欣菊牛桂霞）
甲状腺功能亢进症的手术治疗
一、手术适应证
抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。因此，如果应用抗甲状腺药物治疗4～5个月后疗效不能巩固，则应考虑手术治疗。
除了青少年患者、病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗。对于继发性甲亢和高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或碘治疗的效果都不甚显著，同时还有恶变的可能存在，更宜以手术治疗为主。并发有左心扩大，甚至发生心律失常者，更应手术治疗，方能治愈。企图完全治愈上述心脏症状，然后再行手术的办法，是本末倒置，反而会导致病情恶化。
至于妊娠妇女，鉴于甲状腺功能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠中毒症等，而且妊娠又可能加重甲状腺功能亢进，因此，在妊娠早期和中期仍应考虑手术治疗，到妊娠晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待分娩后再行手术治疗。
二、术前准备
1．首先要做好患者的思想工作，消除患者的顾虑和恐惧心理。对精神紧张、不安和失眠者可给予镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给予洋地黄制剂；伴有心房颤动者，可给予心得安或奎尼丁治疗。
2．术前检查。除全面的体格检查外，还应包括：①测定基础代谢率，T3、T4检查及131碘吸收试验。②喉镜检查，确定声带功能。③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等。④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，以确定气管和食管的受压程度。
3．药物准备。①如果患者基础代谢率高，可用硫氧嘧啶类药物（甲基或丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等）。此类药物能阻止碘的有机化过程，使氧化碘不能与酪氨酸结合。另外，其本身亦是甲状腺过氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲状腺素的合成，并且对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。②在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量3～5日。③对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例，可使用碘剂与心得安合用进行术前准备，心得安使用剂量为每6小时给药1次，每次40～60mg。因为心得安半衰期为3～6小时。因此，最后一次口服心得安要在术前1～2小时。术前不用阿托品，以免心动过速。术后继续服心得安4～7日。
近年来，有人主张完全单用心得安做甲亢的术前准备。但多数学者认为，应用心得安的适应证仍应限于上述病例，也就是对碘剂不起显著作用的病例，且仍应与碘剂联合应用，完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤患者的术前准备。
三、手术时机
经上述药物准备2～3周后，如果甲亢症状得到基本控制（患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟90次以下，全天脉率波动不超过10次／分,基础代谢率在＋20％以下或T3、T4值在正常范围，腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。
四、术后并发症
（一）呼吸困难和窒息
这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为：①切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。②喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。③术后气管塌陷。是由气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待患者情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。
（二）喉返神经损伤
主要是由手术操作直接损伤引起，少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。如完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性，经针刺、理疗等治疗后，一般可在3～6个月内逐渐恢复。
（三）喉上神经损伤
多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。若损伤了喉上神经内支，由于喉黏膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。
（四）手足搐搦
手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20mL。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3～4次。同时加用维生素D2，每日5万～10万单位，以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。
（五）甲状腺危象
甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足而引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速。久之，使肾上腺皮质功能减退,而手术创伤应激诱发危象。同时也由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所致。
1．临床表现
多于术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），患者烦躁、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和腹泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。
2．甲状腺危象的治疗和护理
（1）抑制甲状腺激素合成及外周组织中T4转化为T3，首选丙硫氧嘧啶，首次剂量600mg，或甲巯咪唑60mg，继而同等剂量每日3次，口服，至病情好转，逐渐减为常用剂量。
（2）抑制甲状腺激素释放给予复方碘溶液，口服，首次30～60滴，以后每6～8小时5～10滴，或碘化钠每日0．5～1．0g，静脉滴注，病情缓解后停用。
（3）降低周围组织对TH反应，选用肾上腺素能受体阻滞剂，无心衰者可给予心得安30～50mg，每6～8小时1次，或给予利血平肌注。
（4）肾上腺皮质激素静脉滴注或静脉推注适量糖皮质激素以拮抗应激。
（5）对症处理高热者，给予物理或药物降温，监护心、肾功能，防治感染及各种并发症。
（6）保证病室环境安静，严格按规定的时间和剂量给药。密切观察生命体征和意识状态并记录。对昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，以预防褥疮、肺炎的发生。
（六）术后复发
造成术后复发的常见原因是：未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。
（七）甲状腺功能减退
由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的黏液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素给予治疗。
（赵伟刘欣菊牛桂霞）
甲状腺肿瘤
甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。
一、甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。
（一）病理及临床特点
甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈圆形或卵圆形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大部分患者无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。
（二）诊断及鉴别诊断
甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及B超等检查来确定。
1．甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节的鉴别
（1）甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多变为多个结节。
（2）术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜，周围组织正常，界限分明；结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。
2．甲状腺腺瘤与甲状腺癌的鉴别
（1）儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。
（2）甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。
（3）若做碘扫描或核素γ照相，甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节，且冷结节行B超检查多为囊性表现。