胸腹透视列为常规，合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部X线片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。急性阑尾炎在腹部X线片上有时也可出现阳性结果：约5％-6％的患者右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1．4％患者阑尾腔内有积气。
3．腹部B超检查
病程较长者应急取行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据
1．转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1／3的患者开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。
2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。
3．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部X线片观察膈下有无游离气体等其他外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。
4．青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。
（二）鉴别诊断
急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为4％-5％，国外报导高达30％。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。
1．需要与内科急腹症鉴别的疾病
（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有时可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽、咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿啰音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。
（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠末端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹部压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
（3）局限性回肠炎：
病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，患者可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
2．需要与妇产科急腹症鉴别的疾病
（1）右侧输卵管妊娠：
右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。患者继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。
（2）卵巢囊肿扭转：
右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。
（3）卵巢滤泡破裂：
多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。
（4）急性附件炎：
右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
3．需要与外科急腹症鉴别的疾病
（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误诊为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
（3）急性梅克尔憩室炎：梅克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1m，以免遗漏发炎的憩室。
（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部X线片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。
六、治疗
（一）治疗原则
1．急性单纯性阑尾炎
条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时转为手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。
2．化脓性、穿孔性阑尾炎
原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。
3．发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎
暂行保守治疗，促进炎症的尽快吸收，待3～6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。
4．高龄患者、小儿及妊娠期急性阑尾炎
原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。
（二）非手术治疗
主要适应于急性单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期急性阑尾炎、高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。
1．基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。
2．抗菌治疗：选用广谱抗生素（如氨苄西林）和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑）。
3．针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30分钟，每日2次，连续3天。
4．中药治疗：可分外敷和内服两种。
（1）外敷：适用于阑尾脓肿。如四黄散：大黄、黄连、黄芩和黄柏各等份，冰片适量，共研呈细末后用温水调成糊状，供外敷用。
（2）内服：主要作用是清热解毒、行气活血及通里攻下。根据中医辩论证治的原则，将急性阑尾炎分成三期，并各选其主要方剂。
①瘀滞期：阑尾化瘀汤--主要成分有川栋子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金银花和大黄等。
②蕴热期：阑尾清化汤--主要成分有金银花、蒲公英、丹皮、大黄、川栋子、赤芍、桃红和生甘草等。
③毒热期：阑尾解毒汤--主要成分有金银花、蒲公英、大黄、冬瓜仁、丹皮、木香、川栋子和生甘草等。
（三）手术治疗
主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3-6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
1．术前准备
术前4-6小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给予广谱抗生素。有弥漫性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室协同进行适当处理。
2．手术方法
以局麻下经右下腹斜切口完成手术最为适宜，少数患者也可选择硬膜外麻醉和全麻经右下腹探查切口完成。主要方式为阑尾切除术（有常规法和逆行法）。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物。
3．术后处理
继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，注意防治各种并发症。
4．术后并发症的防治
术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5％，而穿孔后手术者增加到30％以上，发病后24小时和48小时后手术者，阑尾穿孔率分别为20％和70％，所以发病24小时内，应即时切除阑尾，以降低并发症的发生率。
（1）内出血：
术后24小时的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。
（2）盆腔脓肿：
穿孔性阑尾炎术后，腹腔脓液吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后7-10天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松弛，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。
（3）粘连性肠梗阻：
阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。临床统计，阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为2％，为手术后粘连性肠梗阻总数的首位（占32％）。一般先行综合的保守治疗，无效时应手术。
（4）粪瘘：
可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。可先行保守治疗，多数患者粪瘘可自行愈合，如病程超过了3个月仍未愈合，应按排手术。
（5）切口的并发症：
包括切口感染、慢性窦道和切口疝，三者有一定的内在联系。切口感染多发生在术后4-7天，也有在两周后才出现。主要表现为切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即拆除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。如伤口内异物（如线头）清除不干净，引流不畅，可长期不愈，遗留有一处或几处深而弯曲的肉芽创道，即为慢性窦道。病程可持续数月，有的甚至一年以上，伤口时好时坏。如经保守治疗3个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道，重新缝合。感染的伤口虽已愈合，但腹膜和肌层已裂开，小肠袢和网膜可由切口处突出于皮下瘢痕组织处，称为切口疝。如有明显症状，影响劳动，应行手术修补。
（刘艳萍王福春朱爱萍）